 · 枳实薤白桂枝汤 · 枳实薤白桂枝汤，厚朴瓜蒌组良方， 胸痹寒凝心脉证，通阳散结痰气挡。 方剂出处 本方源于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》 原文再现 “胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆呛心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。” 枳实薤白桂枝汤方： 枳实四枚（12g）厚朴四两(12g) 薤白半斤(9g) 桂枝一两(6g) 栝楼一枚(捣12g） 上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。 方剂组成  枳实 苦、辛、酸，性微寒，归脾胃经，破气消胀止痛，化痰消积除痞  厚朴苦、辛、性温，归脾胃肺大肠经，燥湿消痰，下气除满  薤白 辛、苦，性温，归肺胃大肠经 通阳散结，行气导滞，消胀止痛，止泻痢  桂枝 辛、甘，性温，归心肺膀胱经 发汗解肌，温通经脉，助阳化气  瓜蒌（栝楼）甘、微苦、寒，归肺、胃、大肠经，反乌头类，清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠 方解 辨证要点：胸闷痛、短气、喘息咳唾，气从胁下冲逆，上攻心胸，胁腹胀满、苔白厚腻，脉沉弦或紧 病机：胸阳不振，停痰蓄饮上逆，痰气结滞胸中所致 病位：胸胃同病（胸膺部——胃脘及两胁） 功效：通阳散结，祛痰下气 主治：胸阳不振，痰气互结之胸痹  类方 “胸痹心痛病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。” 栝楼实一枚(捣） 薤白半升 白酒七升 上三味，同煮，取二升，分温再服。 “胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。” 栝楼实一枚（捣） 薤白三两 半夏半斤 白酒一斗 上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。 枳实薤白桂枝汤VS人参汤 栝蒌薤白白酒汤VS栝蒌薤白半夏汤  现代药理学研究 枳实——含有的有效成分黄酮类可有效抗血栓, 保护心脑血管, 抗肿瘤, 抗菌, 降血脂, 调节胃肠道蠕动 厚朴——对大鼠心肌缺血再灌注损伤具有保护作用 薤白——可增强免疫力, 并对心肌有明显的保护作用, 在扩张血管、抗凝、降脂等方面有明显效果 瓜蒌——能明显扩张冠状动脉, 保护缺血心肌, 还有抗心律失常、保护胃黏膜、降糖、降压等药理作用 桂枝——中所含桂皮油成分可扩张血管, 增强机体血液循环并且起到改善外周循环的作用，另外其所含主要成分桂皮醛、桂皮酸钠在降血压、抗菌、抗肿瘤、免疫调节及治疗心血管疾病等方面效果明显 临床研究 枳实薤白桂枝汤可治疗： 心脏系统疾病——如冠心病不稳定性心绞痛、心肌梗死、窦性心动过缓； 消化系统疾病——如反流性食管炎、功能性消化不良 呼吸系统疾病——如慢性支气管炎、肺栓塞 代谢性疾病——如高脂血症等慢性疾病 医案举隅 陈镜合教授医案 李某某，男性，67岁，2006年12月11日初诊。 【发病过程】 自诉4年前出现阵发性心悸胸闷，有濒死感，当时到医院急诊，心电图示：快速型心房纤颤，心肌缺血；诊断为冠状动脉硬化性心脏病，心律失常。以后每遇劳累、情绪激动易诱发，发作轻时自服心律平可缓解。1周前因天冷受凉后觉胸闷，清晨4时出现胸及肩背、胃腕疼痛，含服硝酸甘油后疼痛缓解，即到外院急诊。 【首诊证候】 主诉：发作性心悸胸闷4年，加重1周。 刻诊：每天凌晨胸痛胸闷，肩背痛，脘胀、嗳气，得暖则舒；伴心悸、乏力、气短，四肢欠温，夜寐不安，纳可，二便正常。 体查：查见BP140/70mmHg，心肺听诊未见明显异常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。患者拒绝住院治疗。 查心电图示：窦性心律，心肌劳损。 予鲁南欣康20mg口服，每日2次；复方丹参滴丸10粒口服，一天三次。服药后症状稍减。 中医诊断：心悸。 辨证论治：结合症状，考虑为气机不畅，寒邪闭阻心脉的胸痹心痛病及心胃痛病。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》有云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”，故当行气解郁，通畅气机，同时温通心脉，方以越鞠丸合枳实薤白桂枝汤加减。处方如下： 川芎12g、神曲15g、三七10g、 苍术10g、香附10g、党参30g、 栀子10g、薤白15g、桂枝12g、 枳壳10g、太子参20g。 先予7剂治疗，另予开心片口服，每次5片，每天三次。西医方面，继续加强抗缺血治疗，予加用阿司匹林、倍他乐克口服，嘱如有不适及时门诊随访。 【随诊过程】 二诊：2006年12月18日 服药后症状消失，近一周未再就诊。今日症状复发，凌晨胸闷心悸，背疼。自服速效救心丸、硝酸甘油、心律平后好转。来诊述胸已不痛，但憋闷难忍，畏寒明显，得暖则舒；舌质淡红，苔薄黄，脉沉细无力。治拟温通心阳、化痰通络，方用黄芪桂枝五物汤加瓜萎、薤白。处方如下： 桂枝10g、黄芪30g、白芍10g 党参30g、川芎12g、炙甘草5g 枳壳10g、薤白15g、瓜萎仁15g 白蔻仁10g(后下)。 本次予14剂，继予开心片及西药口服，用法同前。 三诊：2007年1月18日 诉无胸痛，胸闷好转，心悸时作，现诉胃脘不适伴泛酸嗳气，嗳气则舒；舌质暗淡，苔白中厚腻，脉细滑。电子胃镜检查未见异常。病机未变，仍宗原法，加温中和胃、理气制酸之品，予陈夏六君汤合乌贝散加减。处方如下： 党参15g、陈皮5g、桂枝12g、 白术10g、茯苓10g、薤白15g、 炙甘草6g、厚朴10g、法夏10g、 浙贝母10g、海螵蛸20g、白蔻仁 10g(后下) 本次再予14剂，另予开心片口服，5片/次， 一天三次。 四诊：2007年2月2日 诉无胸痛，但仍有双肩疼痛，程度较前明显减轻；昨吃开心果等食物后觉胃脘不适，腹胀，嗳气甚；查见舌质暗淡，苔薄白，脉滑细。考虑食滞气郁，治以健脾消食，行气宣痹止痛，上方加瓜萎薤白半夏汤7剂。处方如下： 党参15g、白术10g、神曲20g、 甘草6g、陈皮5g、法半夏10g、 薤白15g、丹参30g、瓜蒌仁10g、 川芎15g、茯苓10g、海螵蛸20g。 继予开心片口服，定期门诊随访，患者上症稳定。 总结 在治疗上，陈教授强调对心胃痛症的认识，该种患者临床表现为胸痛或疼引肩背，并有腹胀、嗳气、纳呆、胃中嘈杂或伴见烧灼感等脾胃失调兼证的特征，是常需与胸痹心痛病相鉴别的一种见症，该病实为脾胃属疾病，类似西医“返流性食管炎”。治疗上需注意调畅气机。陈教授主张心病治肝，以疏肝解郁为治疗大法，自拟开心方，方由越鞠丸合失笑散加减组成，具有除痰理气开郁、通阳导滞逐瘀的作用。用药上常注意加用调理肠胃的常用药对如白蔻仁、砂仁、木香等，每获良效。 若患者肝郁症状明显，如表现为郁郁寡欢，善太息，胸闷不舒等，则以柴胡疏肝散加减疏肝解郁行气； 若伴有明显脾胃见证者则易以逍遥散加减，若胸胁闷痛，伴四肢不温等阳郁厥逆者则以四逆散加减疏肝解郁； 阳虚者，则加用黄芪桂枝五物汤以益气温阳，甚者可用桂枝人参汤或宣阳散结方加减治疗（桂枝、瓜蒌、附子、薤白、三七、甘草等组成）。 冠心病的治疗一定要中西结合，特别是近年来西医对冠心病的循证研究很深入，从口服药物到再灌注治疗（CABG、PCI）治疗，均更新了有关的诊疗指南，大大提高临床的规范性和可操作性，这对改善冠心病的预后有了很大意义，因此中医治疗上应予充分肯定并吸收、利用这些先进技术，在此基础上结合辨证用药，常可提高整体疗效，减少药物不良反应，降低PCI术后再狭窄的发生率。 参考文献 [1]陈建维,刘圆,刘晟楠,曾情,殷文静,杨世林,饶毅,魏惠珍.一测多评法测定枳实中4种黄酮类成分[J].中草药,2015,46(09):1374-1377. [2]邓静. 枳实对功能性消化不良大鼠胃Cajal间质细胞增殖及其SCF/c-Kit信号通路的影响[D].广西医科大学,2017. [3]廖光冲,林彬,陈健.厚朴酚对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用研究[J].现代中西医结合杂志,2018,27(04):375-377. [4]吴波,陈思维,曹虹,王敏伟.薤白提取物对心肌缺氧缺血及缺血再灌注心肌损伤的保护作用[J].沈阳药科大学学报,2001(02):131-133. [5]冀召帅,吴以岭,贾振华,齐锦生.薤白对气滞型血管损伤COX-2和iNOS含量及相互作用的影响[J].北京中医药大学学报,2008,31(12):835-838+867-868. [6]贺立勍.瓜蒌、薤白降脂作用的析因研究[J].湖南中医药导报,2002(04):205-207.DOI:10.13862/j.cnki.cn43-1446/r.2002.04.040 . [7]易亚乔,李鑫辉,张炳填,葛立新,赵钊,杨丽,郭雁,邓玺玮.栝楼药理作用研究辑要[J].中医药导报,2015,21(11):80-83.DOI:10.13862/j.cnki.cn43-1446/r.2015.11.036 . [8]高渊,于志文,严啸,王雅慧,凌文华,王冬亮.原儿茶酸通过eNOS-NO-cGMP通路改善ApoE-/-小鼠血管内皮舒张功能[J].营养学报,2013,35(03):278-282.DOI:10.13325/j.cnki.acta.nutr.sin.2013.03.006 . [9]周蓓.桂枝桃仁及其配伍对抗凝血作用影响的研究[J].云南中医中药杂志,2014,35(01):62-63.DOI:10.16254/j.cnki.53-1120/r.2014.01.040 . [10]冯程程,邹玺,吴坚,周锦勇,王瑞平.桂皮醛诱导人胃癌BGC-823细胞凋亡及相关分子机制的探讨[J].世界科学技术-中医药现代化,2013,15(05):920-925. 指导老师介绍 李荣 广州中医药大学第一附属医院 心血管科主任  广州中医药大学第一附属医院心血管科主任/直属内科第一党支部书记，主任医师，医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师，德国访问学者，LACbes全国带教专家，广东省第二批中医优秀临床人才。 国家华南区域中医心血管诊疗中心负责人 国家中医药管理局心血管重点专科负责人 中国老年医学学会中医药分会副会长 中国民族医药学会循证医学分会副会长 广东省中西医结合学会心血管病康复专业委员会主任委员 中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专委会副主任委员 中华中医药学会心脏介入专业委员会常委兼副秘书长 广东省中医药学会心血管病专业委员会副主任委员，广东省中西医结合学会高血压病专业委员会副主任委员，广东省中西医结合学会心律失常专业委员会副主任委员。 广州市慢性病防控与管理学会副会长 主持并参与国家自然科学基金项目5项，省部级、厅局级科研课题20多项。作为主编、副主编和编委共出版论著11部。 2003年工作在“抗击非典”第一线荣立广东省抗非英雄“三等功”和荣获广州市“抗非先进个人”。2016被评为广州市“羊城好医生”。2019年-2021年连续年选入《岭南名医录》。 2022年被评为“我最喜爱的岭南大医生”。 撰文| 张志敏 审核| 康亮 李婉盈 如有错误请联系 感谢您的支持与转发 |
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