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随着麻醉药物的更新换代，各种各样的用药方法也层出不穷。一台全麻手术有的人用药单一，用法单一，没有特殊需要则只简单的镇静，镇痛，肌松而已，就能满足手术需要。 然而有的人，一台全麻手术要常规使用十几种药物，用药剂量和方法也是让人眼花缭乱，而且似乎每种用药背后也都有相应的指南或共识支持。 各家有各家的麻醉秘籍，百花齐放，百家争鸣，的确是好的，促使我们学科蓬勃发展，但是各种麻醉药物混合进入人体内，真的是想当然的『1 1』的效果吗？真实的药理作用能掌控得了吗？ 如今，麻醉药物的更新和发展得益于我们对血液和组织中生物样本测量能力的提高，以及对如何建立更好理解的药代动力学和药效学模型。尤其是『靶控输注』(TCI)技术，它是基于复杂的药代动力学模型，具有多个协变量和效应位点模型，以描述非平衡条件下药效学的时间过程。 然而，如果不按规定使用药物和输注系统，超说明书之外的药物组合和方法将会在药物不兼容、药代动力学和药效学方面造成问题。 由于对药物的物理化学稳定性认识不足，常用药物混合可能会出现不配伍的可能。比如丙泊酚和瑞芬太尼不兼容有以下几个原因： ①两者分离分层时，混合物不能保持均匀状态，瑞芬太尼上升到顶部，故混合后的相对浓度是不可预测的。 ②两者混合pH降低使瑞芬太尼的稳定性受到影响，且瑞芬太尼的浓度也会影响其pH相关酯水解，当瑞芬太尼低至5ug/ml与1%丙泊酚混合，瑞芬太尼的稳定性会随浓度降低而降低。 但当瑞芬太尼浓度较高时，混合物中＞5um的油滴比例增加，发生聚集形成血栓的风险会增加，且关于丙泊酚对注射器栓子的吸收也有描述。 ③当丙泊酚和舒芬太尼结合时，绝对zeta电位下降，相互排斥作用减弱，容易导致油滴聚集。此外，丙泊酚与咪达唑仑、吡立酰胺(一种长效阿片类药物)或利多卡因联合使用时也会产生油滴，不过长链和中链甘油三酯丙泊酚乳剂的发展可能会取代临床上丙泊酚中需要加利多卡因来缓解注射痛的这一方法。 再者，右美托咪定(4 ug/ml)和丙泊酚乳剂(20 mg/ml)在50:50、10:90和90:10比例的混合物在室温下不加光保护条件下的物理化学稳定性可保存7天以上。 氯胺酮(10 mg/ml)和丙泊酚(10 mg/ml)在50:50和30:70的比例下，在室温和光照下保存在密封的聚丙烯注射器中，物理上相容，化学上稳定3小时，每种药物至少保持其原始浓度的97%。 这些发现在另一项研究中得到了验证：丙泊酚(1%和2%)和氯胺酮以5:1和6.7:1的比例混合，可以室温下在聚丙烯注射器中保持6小时的混合均匀性和稳定性。然而，即使混合物在物理化学上是相容的，如丙泊酚和右美托咪定或氯胺酮，即使采用标准化的混合技术，也不能保证所有混合物的同质性。 还有，在注射器中混合少量浓缩的药物比在输液袋中混合更容易出现配伍不兼容问题，因为浓度更高时的药物的相互交互浓度以及溶液pH值的变化可能更大。混合后的溶液没有肉眼可见的变化不代表没有变化，可能有其中一种或两种组分的降解。 一些药物配制需要在非水溶剂中，以最低限度允许少量的低水溶性物质溶解，例如丙泊酚和地西泮。如果用纯水或盐水稀释非水注射剂可使药物沉淀。一价阳离子的盐，如钠和钾，一般比二价阳离子的盐，如钙和镁更易溶，含有钙或镁离子的混合溶液有形成不溶性钙或镁盐的潜在风险。在含有碳酸盐或碳酸氢盐的溶液中加入酸性药物会产生二氧化碳气体。 这些不相容问题可以从简单的化学反应中预测出来，但更多的不相容是不可预测的，因此在做出混合药液决策时，无论是在注射器还是输液袋中，都应该基于可靠的证据。 混合药液中，许多药物的药代动力学性质的差别是很大的(表1)。因此必须以其中一种药物的输注为主导，而此时另一种药物的输注可能存在剂量过大或不足的风险。 相比于泵注单一的药液，首先目前我们不可能知道药物混合的最佳比例，而且固定的药物比例下很难控制个别的药效学作用，所以混合药物使用破坏了静脉麻醉药的许多优势并且危害患者安全。 表1 静脉麻醉药的药动学特性  下面是一些常用的药物混合经验的总结。当丙泊酚与其他镇静催眠药物(相加作用)和阿片类药物(协同作用)共注入时，会发生复杂的药效学相互作用，患者的反应很难预测。 “Propodex”(丙泊酚与右美托咪定):丙泊酚与右美托咪定合用可使循环系统更稳定，减少不良反应，右美托咪定的输注可使丙泊酚得需求量减少20-50%。在诱导或加深麻醉时，TCI系统中添加的右美托咪定，可能会出现快速输注问题。 “Ketodex” (氯胺酮和右美托咪定)被称作“镇静-镇痛药”。该组合据说在维持血流动力学稳定、无呼吸抑制、术后镇痛和术后恢复方面有优势。最常见的方案是1ug右美托咪定 2mg氯胺酮。右美托咪定与氯胺酮和丙泊酚的药效学性质大不相同。 即使是丙泊酚亚麻醉剂量降低血压心率后，右美托咪定快速输注容易引起高血压和反射性心动过缓，氯胺酮则是动脉血压和心率升高。此外，右美托咪定联合使用其他麻醉药、镇静药、催眠药或阿片类药物可能会使它们的效果增强，从而减少原本的剂量，但这同样没有固定的标准。 “Remifol” (丙泊酚和瑞芬太尼):瑞芬太尼镇痛效果好、起效快、半衰期短，是长时间输注的理想药物。但在诱导时丙泊酚的一剂给药可能会导致瑞芬太尼过量。 因为丙泊酚的半衰期会随着输注时间的推移而延长，为了保持稳定的血液浓度，丙泊酚输注率会下降。因此，在瑞芬太尼半衰期不变的情况下，其输注速度将会降低，从而导致浓度降低。 “Ketofol”(氯胺酮和丙泊酚):氯胺酮比丙泊酚起效快，作用时间长。氯胺酮的半衰期随着输注时间的延长而增加，可能导致苏醒延迟。虽然这两种药物在麻醉中的作用相同，并且可以同时使用，但考虑到两种药物之间的显著差异，将它们混合在同一个注射器里的理由似乎也是不充分的。 不得不承认，超说明书之外使用药物的现象在我们专业还是普遍的。两种或两种以上的药物在同一个注射器中连续输注可能存在一定的风险。 如果药物混合，虽然肉眼可能很难观察到，但仍应检查混合物的沉淀物、浑浊度或颜色变化。 混合未经测试、未经许可的静脉注射药物所涉及的严重风险可能超过了我们的认知，在常规实践中一定是弊大于利。麻醉医师是术中保证病人安全的领导者，我们应该对不明混合物说不！ 参考文献 |
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