来源:九州香主耕杏林 阴阳八纲辨证法 阴阳两纲是中医八纲中的总纲。里、虚、寒属阴;表、实、热属阳。根据上述六纲分析,阴阳的整体病程中,有兴奋与抑制、亢进与减退、有余与不足,在阴证阳证之间,“阴中有阳”“阳中有阴”。把复杂多变的证候,概括为阴证、阳证两大类型。
一、肾阴虚 如影响脾胃功能,出现大便泄泻,日久不愈;有的常在清晨泄泻(五更泻),更属于“肾虚泄泻”。 三、精髓不足 治法:培补肾精,即要肾阴、肾阳同补。处方常用右归丸加减。 右归丸功能:温补肾阳,填精补血等。常用熟地、山萸肉、杞子、紫河车、巴戟天、肉苁蓉、鹿角胶等。 1、症状:小儿生长发育迟缓、身材矮小、智力和动作迟钝、骨骼软弱、囟门迟闭、面色苍白;成人呈现早衰现象、脑力减退、健忘、容易疲劳、头晕、性欲减退、脉细弱等。 2、分析:肾藏精、主髓,肾髓不充,是肾亏的表现。脑为髓海,精髓不充,出现智力发育不良,和智力衰退等。肾精属肾阴的范畴,影响面很多,故有“肾为先天之本”之说。 3、肾阴虚症状: 五心烦热,舌红苔少或裂或剥,面红升火,或面色憔悴,或形体消瘦,失眠盗汗,遗精,早泄,口干,便秘,尿赤,脉细数。 4、肾阳虚症状: 经常怕冷,手足不温,舌胖而嫩或舌边有齿印,舌质淡面色白,面目与四肢浮肿,自汗,精神疲乏,气短懒言,阳萎,滑精,便溏,小便清长,或尿闭,脉沉迟等。 四、注意事项 1、有共同点:又常交叉出现,辨症必须注意。 2、肾阴虚和肾阳虚是肾的病理变化的两个方面,表现出的症候有不同点。 3、相同症候:腰痠头晕耳鸣,牙齿松动,头发枯焦脱落,腿膝痠软,尺脉,重按无力。 10、太阳经病辨证 六经之太阳经,指足太阳膀胱经,手太阳小肠经。太阳主一身之表,凡感受风寒病邪,出现发热,项强,脉浮等脉症,就叫太阳病。太阳病可分为经证和腑证两大类。经证为病邪在肌表的病变;腑证是太阳经邪不解,而内传与膀胱,所引起的病变。 由于病人体质不同,感受风寒病邪的不同,又有二种不同类型病证。即中风和伤寒。 中风主要脉证有头项强痛、发热、恶风、自汗、鼻鸣、干呕、脉浮缓等。由于具有发汗、脉浮缓的特征,故又称为表虚证。 伤寒主要脉证有头项强痛、发热、恶寒、无汗而喘、呕逆、身疼、骨节疼痛、脉浮紧等。由于具有无汗、脉浮紧的特征,故又称为表实证。伤风与伤寒的鉴别,在自汗或无汗,脉浮缓或浮紧,亦即表虚表实之不同特征。此表虚表实,是相对而言,表实虽确系实证,但表虚却不能认为就是虚证,这一概念必须明确。 太阳腑证,是经邪不解,而内传膀胱所致。由于病邪传入气分和血分的不同,故有蓄水和蓄血两种证候。 一、蓄水证 是病邪在气分,主要脉证为发热汗出烦渴、或渴欲饮水、水入即吐、小便不利 、少腹满、脉浮数等。是太阳经证不愈,病邪侵入太阳之腑所致。 二、蓄血症 是病邪在血分,症见小腹急结或少腹胀满,如狂、发狂、小便利等。因为两则都有少腹满的证候,而前者是小腹不利,无发狂或如狂;后者是小便自利,有如狂或发狂。蓄水证少腹满较轻,而蓄血证则较重,多为小腹急结或少腹鞭满。是二者的区别。 三、太阳病兼证 与体质不同和治疗方法有关。如素有气喘,可因太阳伤风致喘病复发;如素有郁热,再患伤寒,或兼有烦躁等;如内有水饮,再伤于寒,或出现干呕气喘等证;如太阳经受邪,出现项背拘急不舒;如太阳与阳明合病,症见下利或呕逆。如治疗不当,成为结胸或痞证。 太阳经属膀胱与小肠,心与小肠相表里、肾与膀胱相表里,其生理病理关系密切。因太阳主一身之表,统一身之营卫,则卫外功能固密。营卫失调,则见伤风与伤寒症候。伤风属营阴不足,卫失固外开阖之权;伤寒则属于卫阳被遏,营血因而郁滞不通。太阳病表邪不解或治疗不当,则可能侵入伤及少阴心肾,而发生变证。 四、治疗原则 太阳病的治疗原则是:经证用汗法,选用辛温解表剂;腑证中蓄水证,用化气行水法;蓄血证用破血逐瘀法;兼证或变证,可以随证施治。14.0pt">11、阳明经病辨证 一、证状:六经之阳明经,是指足阳明胃经,手阳明大肠经。阳明病是外感病的过程中,阳亢邪热炽盛的极期阶段。性质属于里热实证。阳明病的发病,可由它经传来,亦可从本经自病。由于化热伤津,故其典型脉证是身热,汗自出,不恶寒,反恶热,脉大等。及温病气分壮热而设,临证以四大主症:大热、大汗、大渴、脉洪大为特征,见到这种脉证,就叫阳明证。 病变部位分经证,腑证之别。伤寒表邪入里化热,虽邪热炽盛,腑实未结,而肠中并无燥屎阻结的,称为经证。邪热内传与肠中糟粕搏结而形成燥屎的,叫做腑证。 二、治则:经证主要用清法,选用辛寒苦寒,清解里热的方药;腑证主要用下法,选用苦寒泻下的方药;脾约便秘证,只可采用润下缓通的治法;黄疸病则可运用清热利胆渗湿之剂。 三、治法:白虎汤和承气汤。是伤寒论中治疗阳明病的主要方剂。 (一)阳明经证 方名、白虎汤《伤寒论》应用法则: 第26条,服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。 第173条,伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。 第174条,伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。 第175条,伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。 第181条,伤寒,脉浮滑,此表里俱热,白虎汤主之。 第224条,三阳合病,腹满身重,难转侧,口不仁(语言不利饮食不知味),面垢(面如油垢),谵语遗尿。发汗则谵语;下之则额上生汗,手足厥冷。若自汗出者,白虎汤主之。 第350条,伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。 1、组成:生石膏15-60克,知母10-15克,甘草3-5克,梗米15-30克。水煎至米熟,取汁温服。 2、功效:为清气分热方剂,清热泻火,生津止渴。主治伤寒阳明经证或温病气分热证。亦治胃火亢盛的头痛、牙痛、消渴等。症见邪人气分,里热渐盛面赤气粗,身大热心烦躁扰,不恶寒,反恶热,口大渴,烦渴引饮,汗大出,汗出恶热,舌质赤,舌苔干燥。苔黄燥。脉洪大有力或滑数。 3、方义:石膏辛甘微寒,清泻肺胃之热,可透热而除烦燥,质重可降泻,色白可通肺,质润可行金滋水,故为主药(君药)。配伍苦寒知母,以清泄肺胃之热,质润以润其燥而滋阴,为臣药。石膏伍知母,清热除烦之力尤强。佐甘草、梗米益胃护津,使大寒之剂,而无损伤脾胃之虑,共为佐使药。 诸药相合,有透邪清热之功,无因清泻胃热,而产生伐胃劫阴之效。生石膏用量宜重,石膏与知母用量比3:1。 4、按语:此证无形热邪,弥散内外,肠中糟粕尚未成为燥屎,病变和症状是阳明病的特点。邪热客于阳明,里热蒸腾于外故身大热;热迫津液故见大汗出;汗出津伤,热邪转盛故口大渴;不恶寒反恶热,为太阳病证已罢,邪入阳明化热的特征。 热邪上薰故见面赤气粗;热扰心神故出现心烦躁扰;脉来洪大故为热盛之象;舌苔黄燥,故为热盛津伤的表现。脾不能为胃行津液,而出现大便秘结,此种便秘,又称脾约证。 阳明郁热不解,湿热相结,湿热不能通过出汗外解,又不能通过小便排出,其结果湿热蕴蒸阳明更阻滞了气化,致胆液不循常道,外溢熏染肌肤,发生黄疸。 临床先兆证候,为无汗或有头汗出而小便不利等。黄胆病主要证候是:身目发黄、鲜明如橘子色、腹微满、或发热兼表证。原著白虎汤类方有三首,主治证八条文。 张纯锡谓此方:“神于解热,妙于生津。”后世医家在此基础上,衍变出化斑汤、清瘟败毒饮等名方。为治疗外感热病,积累了丰富经验。 吴鞠通指出:“若其人脉浮弦而细者,不可用也。脉沉者不可用也。不烦渴者不可用也。不汗出者不可用也。”此外虽汗多而面色虚白,脉虽大而重按无力,属气虚发热证,均应禁用。 方剂命名:“白虎为西方金神取以名。秋金得令而炎暑自解。”故名白虎汤。 制方特点: (1)以辛寒甘润的药物组成方剂。辛可透热,寒可清解,甘润可生津止渴,质重可沉降。以从上下内外,不同趋向,通过口、鼻、皮肤、毛孔,多途径的散热方式。向下可通过二便泄热。向内通过抑制产热中枢等作用,而发挥解热作用。 (2)散热方式,有蒸发、有传导、辐射不同形式。该方以多渠道的解热途径,多形式的散热方式,多效应的清热作用,且无毒无副作用。 (3)其它解热的方剂,多由苦寒药物组成。苦寒太过而化燥伤阴。此方由甘寒辛润的药物组成,有清热生津之效,无燥害伤阴之虞。著名医家张锡纯称此方“神于解热”故现代广泛应用于多种发热性的疾病。 (二)阳明腑实证 分析:阳明经证不解,外邪入里化热,与大肠燥热相合,则见阳明腑证。阳明腑实证的独有特征,是有便秘腹痛,燥屎内结等。阳明经证则没有。这是和腑实证的区别。 阳明腑实证,表邪已解,里热已盛,不再恶寒只有恶热,是胃热与肠中实邪相结,腑气不通,则便秘腹满痛拒按。里热蒸腾身热汗出。阳明气旺与邪相争,则发潮热。热邪上扰心神,故烦躁甚,谵语或神志不清。脉沉实有力,主里为实邪。苔焦黄起芒刺,主燥热内结。 阳明腑实证,是外邪侵入肠胃,化热化燥,无形之热邪弥漫全身,不恶寒(是无表邪),反恶热(是有里热),脉大,舌苔黄厚干燥。大肠糟粕结实于肠间,大便必硬,燥热相合成实,津液被耗,阻滞于中,硬则潮热谵语,便秘,腹满而痛,为脉沉实的阳明腑实证。 阳明属胃与大肠,与太阴脾肺相表里,常可转变为太阴病。如“病起腹满胀痛后必溏泻,不可攻之,攻之必腹满不能食也。”腹满不能食,大便溏泻,是阳明转变为太阴病的证候。 阳明病,是由胃家实(指火热)形成的,胃家包括肠胃而言。 《灵枢·本输篇》云:“小肠大肠皆属于胃,胃为水谷之海。” 胃与阳明经关联,初病怕冷,频频呵欠,颜色灰黑,转变为热证实证,燥热之邪,挟浊气上攻,心神被扰,故神昏谵语,或厌恶见人和火,听到木声,心跳惊劫,关窗闭户独居,热甚的会爬高忘险,狂妄歌笑,欲去内衣奔走,肠鸣腹胀,叫做“骭厥”(骭:小腿或肋骨)。凡胃的经、腑发病,多见癫狂,疟疾,壮热汗出,鼻涕鼻出血,口呙唇疮,颈肿喉痹,腹胀水肿,膝部肿痛,足胫和背部痛,足中趾,不能举用。 《经言》:阳明之病(指胃火)登高而歌,弃衣而走,骂言不避亲疏。肝主谋,胆主决,肝屡谋,而胆屡不能决,屈无所伸,怒而无泄,心火磅礡,遂乘阳明经。然胃本属土,肝属木,胆属相火,随木气而入胃,故暴发狂。 《内经》:“木郁则达(疏)之,火郁则发之”。调胃承气汤取之乃康,以通经善调其后矣。躁扰狂越皆属火。“心火旺则肾水衰,乃失志而狂越。”“火实制金,不能平木,故肝实则多怒而为狂”。 “五志(怒喜忧悲恐)所发皆为热,故狂者五志兼发。”可根据病情,先行去痰,后用小承气汤或调胃承气汤下之,病重的下血水与瘀血相杂数升而愈。 12、百病之源在阳明 按阳明提纲,与内经热论不同,热论重在经络,病在表,此以里症为主,里不和即是阳明病。阳明为閤(关闭、收敛、潴留)。凡里证不和者,以閤病为主,不大便故閤也;不小便亦閤也;不能食,食难用饱,初欲食,反不能食皆閤也;自汗出,盗汗出,表开里閤也;反无汗,内外皆閤也。百病之源在阳明,种种閤病,或是或不是,故提纲独以胃实为证。 1、阳明为传化之腑:食入胃实而肠虚(空),食下肠实而胃虚(空),若但实不虚,是为阳明之病根矣。阳明者为病,悉从胃实上得来,故以胃家实,为阳明一经之总纲也。 胃实不是完全指燥屎坚实。如胃中虚,而不上利者,便属阳明,即初实硬,而后溏者,总不失为胃家实也。胃司纳,故以阳明主实;脾司输,故以太阴主利。同一胃腑,而分治如此,是二经所由分也。 2、阳明主津液所生:津液干则胃家实矣,形成津液干的原因有二:汗多则伤上焦之液,尿多则伤下焦之液;一有所伤则大便实而难出,故禁汗与尿即用黄芩汤,以彻其热,便见泻心之意,上焦得通,津液自下,胃气因和耳。 致实之由:有实于未病之先者;有实于得病之后者;有风寒外束其热而不得外越而实者;有妄汗吐下重亡津液而实者;有从本经热盛而实者;有从他经转属而实者。此只举病根在实。 3、阳明为多气多血之经:病变发生振寒,呻吟呵欠,面部颜色发黑等。若病变致重的,则恶见火,与恶闻人声,如闻到木声,就会发警惕,想关门,独居室内。 若阳邪过盛,发生攀登高处而狂歌,或把衣服脱去乱跑。本经的阳气有余,会发狂,风邪盛的,会结成温疟,温邪所伤则自汗出,鼻衄等。 若病邪连及经脉,会口角歪斜,或口唇四周生皮疹,颈部肿大,喉咽哽,痹病,或腹部水肿。若经脉所过胸鹰部,乳部,膝檳部,胫骨外侧及足跗等处疼痛。 若经气盛,身体前部皆热;若胃气有余,会消谷善饥,小便发黄;若本经气虚不足,会畏寒,胃中虚寒,脘腹胀满;若本经的经气厥逆不利会腹胀,腹中有气奔冲,响动的鼾(小腿或肋骨)厥病。撰文:江天成。 13、少阳经病辨证 六经之少阳经,指足少阳胆经,手少阳三焦经。少阳经属胆,主病半表半里。本病可由它经传来,也可从本经自病。或外邪已离开太阳之表,由表入里,由浅入深的过程中,出现邪正相持,病邪既不能完全入里(尚未进入阳明之里)。正气又不能驱邪完全出表,而介于表里之间的病变和证候。叫做少阳病,又称半表半里证。 一、症状分析 寒热往来,即恶寒发热交替出现。胸胁满闷,心烦喜呕,不欲饮食,同时可见,口苦、咽干、目眩,舌苔薄黄或黄腻,脉弦等。治疗用小柴胡汤。 少阳胆经为病,胆有热则口苦,热耗津液则咽干,热上蒸则目眩。肝胆相表里,胆病则肝郁,疏泄不利,所以默默不欲饮食。 由于少阳病的发展,有向表向里两种趋势,故有少阳为枢之说。不过病之向表向里,常以兼证的形式表现出来。 如少阳表证未解,而阳明腑证已实,会出现往来寒热、口苦腹满痛、不大便、潮热微烦,即少阳兼实证。 如发热恶寒,肢节疼痛,微呕,心下郁结,即少阳兼表未解之证; 如少阳病见腹中极痛者,为兼里虚之证; 如女性病人在伤风期中,恰值经水适来或适断,邪热入陷,症见胸胁下满,如结胸状,谵语,或寒热发作如疟,为热入血室之证。 邪在半表半里,正邪相争,病势出入未定,故见寒热往来;少阳经脉布胸胁,病则经气不利,故胸胁苦满。胆火内郁则见心烦,胆热郁蒸胃气上逆,故见喜呕。脉弦为少阳病主脉。 少阳病不象表症,又不象里热症,称“半表半里”症。惟有和解一法适宜。小柴胡汤古时被称为“和解法”,实际是清热化湿法。其病是外感热病,半表半里症中,偏于热者。少阳病如见到热结肠胃的里热症时,则用大柴胡汤。相当于小柴胡汤和小承气汤的合方。 少阳属胆与三焦,肝与胆相表里,三焦与心包相表里。因胆内藏精汁而主疏泄,胆和则脾胃无贼邪之患,脾胃纳谷消化功能建全。胆附于肝,禀春木之气主决断,且相火游行于三焦,内寄于肝胆,故肝胆疏达协调。三焦为营卫气机运行的通道。《灵枢·营气篇》说:“气从太阴出···合手少阳上行注膻中,散于三焦;从三焦注胆,出胁,注入少阳经。” 如外邪侵少阳,肝胆之火上逆或上亢,故见口苦咽干目眩等。邪犯胆腑则胆气不得下降,导致胃气上逆。 《灵枢》说:“邪在胆,逆在胃。”故心烦喜呕、默默不欲饮食;邪犯少阳气机不畅,升降不利,可见胸胁苦满。如正邪相争中,正气弱不能抗邪外出,见往来寒热。经言:血弱气尽,腠理开,邪气因入与正气相搏,结于胁下正邪分争,往来寒热休作有时。 二、治疗原则 以和解表里为主,不可使用汗吐下各法。因少阳病邪不在表,故不可发汗。如汗,常因损伤津液,耗伤正气,反使病邪内传。少阳病亦不在里,若误下就会伤阴,阴虚火动则易成惊。胸中亦无实邪故不能吐,吐则伤阳,而易成少阳之变证。由于少阳又多兼表兼里证候,可在和解的基础上,视病情不同,兼用解表、攻里之法,随证施治。 柯韵伯说:“少阳枢机之剂是小柴胡汤,为和解表里之总方。”应用本方,《伤寒论》:“但见一症便是,不必悉具”。说明只要见到一部分主要证候,即可使用小柴胡汤。14、太阴经病辨证 太阴经指足太阴脾经,手太阴肺经。太阴病主要表现为脾虚湿盛的证候。太阴病可由三阳治疗不当,损伤脾阳而起;也可由风寒之邪直接侵袭而起病。症见腹满而吐食不下,自利时腹自痛,脉象缓弱等脉证,就叫太阴病。 其证以中焦阳虚气衰,寒湿不运,脾胃机能衰减为前提。太阴与阳明相表里,故阳明病与太阴病相互传化,有虚实之分,故有“实则阳明,虚则太阴”的说法。二者变化与体质及治疗有关。多是阳经传变而来,故多兼它经症状。脾胃虚弱外邪直中太阴。多为里虚寒病证。 一、症状 脾阳虚,症见腹满呕吐,食欲不振食不下,或有不消化食物,时腹自痛腹泻,喜温喜按,大便清稀,无发热,口不渴,舌苔薄白而滑腻,脉濡弱或迟缓等。 二、分析 脾阳不足寒湿内停,故腹满饮食不振。寒湿伤于脾胃,升降失职,胃气上逆故呕吐;脾气不升故腹泻,阳虚阴寒凝滞,故腹痛阵发,喜温喜按。口不渴,舌淡苔白,脉迟或缓,为脾有寒湿之象。腹部胀满疼痛,是阳明、太阴病共有证状。阳明腹满痛不减而拒按,大便燥结,故为里实。太阴腹满痛,则时发时止,喜按喜温腹泻,故为里虚寒。 太阴病的腹满痛,与阳明病的腹满痛,是有区别的:阳明病为实热燥屎内结,其腹满痛必甚且痛,必拒按;太阴腹满痛为虚寒,腹满痛时减且喜按,或得温而缓。太阴自利,多有口不渴的特点,纵然见渴,只喜热饮,且饮不多,这是与阳明病的不同。由于脾主四肢,故风湿之邪侵犯肌表,郁而不达,故可见四肢烦疼等证候。 太阴病由阴转阳、转实,可变成阳明病;如湿滞不化,能影响胆汁排泄,引发阴黄。太阴兼表证,症见下利腹胀满,身体疼痛;太阴误下邪陷,表尚未解的症见太阳表证,还可见里症为急的腹满痛等证。 太阴属脾与肺,脾与胃相表里、肺与大肠相表里。水谷腐熟消化,和传导排泄,分属胃和大肠负担,水谷精微则赖脾之运化和肺之敷布,以充养全身。脾以升为常,肺以降为顺,脾主运化升清阳,代胃行津液;大肠赖肺之气肃降和津液敷布,而能传导排泄。 三、治疗原则 太阴病因属里虚寒证,故治疗当以温法补法为主,以温中散寒为重点。但太阴病常兼有其它证候,表证偏重的先行解表;里证为急的,则该先治其里。 太阴与阳明病位不同,性质相反,太阴为虚寒证,阳明为实热证,二病皆有腹痛且不同。太阴虽为里虚寒证,日久可能见由阴转阳大便硬等症候。太阴病如忽见暴烦下利,应注意是否脾阳将复,为欲愈之象。 四、按语 太阴病是虚证,表现出消化系统症状,属“脾阳虚”。理中丸及附子理中丸都是温振脾阳的代表方剂。寒甚重者重用干姜,虚甚重者重用人参,阳虚失血者,干姜宜改炮姜。温里剂药多辛温燥热,凡实热、阴虚及真热假寒者忌用。15、厥阴经病辨证 厥阴经指足厥阴肝经,手厥阴心包经。其病寒热错杂,包括上热下寒证。上热见消渴、气上撞心、心中疼热;下寒饥不欲食,或误认为实证而苦寒攻下,上热未必去,下寒反更甚,故下利不止。是伤寒六经传变,至严重阶段的病变。病情复杂危重。属寒热错杂的证候。特点为寒热交错。病理不同,归纳为上热下寒证,厥热胜复证,厥逆证,下利吐秽证四种。 一、上热下寒证 多见于伤寒误治转变而来,其主证为消渴、气上冲心,心中疼热,饥而不欲饮食,食则吐蛔,下之利不止。前三证上热是主要表现。后者下寒是主要表现。 寒热错杂指主要症状。如口渴不止,气上冲胸,心中疼痛,自觉热是上热的现象;饥而不欲饮,食则吐蛔是下寒的现象。 二、厥阴是阴之尽阳之始 病至厥阴,病的发展多处于极端,不是寒极就是热极或寒热错杂,阴阳之气不相顺接,故手足厥冷。厥阴病的证候很多,有寒热错杂的寒厥证、热厥证,蛔厥证,还有上热下寒,厥热胜复的不同病理变化。 如口渴自觉胸中有气上冲,胃脘部疼痛有灼热感,饥饿而不想进食,呕吐蛔虫等。症见消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。处方也很多。 三、厥阴寒热错杂与厥阴胜复 厥热胜复,厥冷时少,发热时多,为阴消阳长,其病易愈;厥冷时多,发热时少,为阳消阴长,其病为进;先发冷后发热者病轻,先发热而后厥冷者病重。 四、厥阴病辨证 由于变化比较复杂,必须辨清其寒热错杂和厥热胜复外,注意以下三点: 1、发现与病理相反症状,应细察有无误治现象,然后再判断顺逆。 2、厥阴病是严重阶段,确诊尤为重要。关键是依据疾病正邪的进退,表现程度的深浅,决定辨证施治的正确方法。 3、厥逆原因有寒厥、热厥、蛔厥、脏厥、痰厥、饮厥等。这些有属厥阴病的,有不属厥阴病的,鉴别厥阴病理,仍属厥阴病中的主要辨证内容之一,必须注意诊察。 16、少阴经病辨证 少阴经有水有火,其病是心肾机能衰退的病变,气血不足水火偏虚,复感风寒,是少阴病主要成因。外感传递,由太阴传入少阴。脉微细是气血虚少,但欲寐是阴阳不调。是以阳虚里寒为主,为六经病变最后阶段。病的形成是本经自病或外邪直中,或因汗下太过所致。 病至少阴,有寒热两种。若太阴传入,是阳明少阳之邪传入少阴为热证;若外感之邪直中真阴是寒证。证见全身里虚寒证,主要脉证“脉微细,但欲寐”。阳气衰微,营血不足,故脉微细,精神衰惫,欲睡不得,似睡非睡的昏沉迷糊状态。除外,因体质强弱不同,可分为寒化证和热化证两大类。 少阴内连心肾二脏,心为火热之脏属阳,肾为寒水之脏属阴。邪犯少阴,既可从阴化寒,见肾阳衰微的寒化证,又可从阳化热,见肾阴虚而心火妄动的热化证,但阳虚里寒证,占主要地位。外邪伏于三焦,阻碍升降化热,乘少阴虚损而入得病,此少阴热病,初得宜凉药也。是寒是热,当用寒热之药分治。其水火合病,无妨用寒热之药合治之。 心主血脉、肾主藏精,水火相济,机体才能正常。如心肾水火不济,病邪从水化寒,阴寒内盛,而阳气衰弱,出现一派寒化证状;若上有实热、下有虚寒,用生地30克、白芍15克、附子6克、干姜6克、细辛3克,计五味,不宜用石膏。 一、寒化证为少阴虚寒本证 症状:无热恶寒、心烦吐利、渴喜热饮、饮而不多、小便清长,四肢厥逆、踡卧等,阳虚为主的证状。也可出现阴极似阳的假热证,因虚阳被阴寒格拒,反见发热,面赤烦躁等。 如寒盛虚极阳气被格拒于外,则面部潮红,躁扰不安假热证状。如病邪从火化热,伤阴,阴虚阳亢,见心烦不得眠、咽痛、舌红脉细数等,一派热化证状。 二、热化证为少阴的变证 症状:下利口渴、心烦不得卧、咽痛、咽中生疮等,以阴虚为主的证状。 三、少阴太阳互为表里 少阴病初起,也会兼有太阳表证;少阴热化证程中,阳气渐复,邪归胃腑,可出现口燥咽干、腹胀不大便,或泄利清水、心下疼痛等阳明里实证。 总言:少阴病变化比较复杂,有阳虚也有阴虚,甚至阴阳俱虚;有里虚兼表的发热证,也有转阳明燥化的里实证。少阴为三阴之枢,为心肾统水火之气。心与小肠相表里;肾与膀胱相表里。 17、心包经病辨证 一、症状分析 除上述少阴症状外,表现神识障碍,如迟钝神昏,谵语或狂躁、舌绛脉数等。治疗方剂,安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。用于温热在肠,大便燥结,腹胀满痛、拒按、手足多汗、烦燥谵语,舌红苔黄燥、脉沉数有力等。 热入营分是温热邪入血分轻浅阶段。发热夜甚,主要是烦燥不宁,夜不得寐,懊悩烦闷,状热神昏,时时谵语。唇燥口干,咽干不欲饮,饮之不多,似睡非睡,小便涩少热痛,甚则尿赤如血,热势持续不退,日晡则甚,或斑疹隐现,舌质红绛,无苔脉细数。 二、治法与方剂举例 例、大承气汤《伤寒论》:功效,峻下热结,泻火解毒; 例、小承气汤《伤寒论》:功效,轻下热结,消积除满。18、卫气营血辨证 卫气营血和三焦辨证,是温病学说的辨证纲领,也是温热病的证候分类方法。它的形成,是在六经分证的基础上,通过不断实践,而逐渐充实起来的。由于卫气营血和三焦辨证,正确的反映了温热病的发展规律,及其病理特点,因此在临症诊疗中,运用本法,就能掌握要领,切合病情,对于外感病的治疗来说,确是一个很大的进展。 一、卫分证 1、症状:多见于温病初起阶段,特点是发热、微恶寒、咽痛、口渴、头痛、身痛,无汗或少汗,声音重浊,苔薄微黄、舌边尖红、脉浮数。挟风可见鼻塞、咳嗽;挟湿可见胸闷、渴不喜饮、身重、苔薄腻等。 2、分析:温邪初犯人体,表邪外束腠理,开合不利,所以无汗或有汗不畅,虽然发热,还是时时微恶寒,或恶风不解,这就是表证。未侵入脏腑。 3、治法与方剂举例:辛凉解表,宣肺止咳。代表方,银翘散、桑菊饮。 二、气分证 分析:发热不恶寒但恶热,汗出、烦躁、口渴、小便赤短、脉数、苔黄等。 气分证,一是从卫分传来,即先发热恶寒,后转变为温热入气分,表邪不在皮毛,故不再有恶风寒症候。里热渐盛,变深变重故恶热。邪入气分属里热证。为里热炽盛阶段,但尚未入营血。二是温热直入气分,无微恶风寒的卫分阶段,开始即是热而不寒的气分证。由于传入脏腑部位不同,症状亦不同。可分为肺热、胸膈热、肌热、肝胆热、胃、肠热等。 介绍以下四种: 1、邪留三焦: 身热起伏,胸胁满闷,恶心腹胀,小便不利,舌苔白腻等,称为“邪留三焦”。宜用厚朴、陈皮、枳实、半夏、竹茹、茯苓等治疗。 2、气分大热: 如温热在胃,高热多汗,气粗、口渴、烦燥、苔黄燥、脉洪大或沉实。所以发热不恶寒,而反恶热、用清大热的方剂《白虎汤》。 3、热结肠胃: (1)、症见:大便不通,口渴烦躁,发热,腹胀满或谵语,舌苔正黄,脉滑数;亦用于胃热盛,致发斑吐衄,口齿咽喉肿痛等。发热而同时见到便秘,腹胀痛拒按、舌苔老黄而厚燥,甚或焦黑。 (2)、治法和方剂举例:用攻下里热的方剂,调胃承气汤《伤寒论》。 4、温热在肺: (1)症状:咳嗽、口渴、胸痛、汗出,而热不解,苔黄、脉数。 (2)治法与方剂举例:用麻杏石甘汤《伤寒论》。 功效:清肺泄热,宣肺平喘。用于邪热壅肺,咳嗽气喘,烦躁口渴者。 三、营分证 1、症候分析: 发热,口反不渴,尿赤,烦躁不安,失眠、发热夜重、严重的有谵语、神志错乱,皮肤开始出现斑疹,舌光绛、无苔等。热入营分:舌质红绛是热邪入营分的特征。 2、治法与方剂举例:清营汤《温病条辨》方略。 功效:清营透热,养阴活血。主治和应用:温热病入营分。症见身热夜甚,心烦少寐,时有谵语,口渴或不渴,或斑疹隐隐,舌降而干,脉细数。犀角可用水牛角6-8倍代。 临床用于乙脑、流脑、败血症,或其它热性病具有营分见证者。 四、血分证 1、实证分析: (1)症见:高热,神昏谵语,斑疹紫黑,吐衄便血,舌紫绛,脉细数;或蓄血留瘀,善忘如狂,漱水不欲咽,自觉腹满,大便色黑易解,以及疔疮走黄等。昼静夜躁,谵语发狂,或有痉挛。昏厥等现象。热入血分,迫血妄行,所以外则斑疹透露,内则吐衄、便血,大便色黑易解,小便自利。与营分症候相似,血分受了热邪的熏灼,则病情程度更重。舌色必然深绛,若紫而干晦脉细数或弦数。 (2)治法和方剂举例:用凉血解毒法。犀角地黄汤《千金要方》。见白血病部分。 2、虚证分析: 出血斑疹显露、抽搐,脉虚弱,舌质紫暗。温热邪进入血分,神倦。。。为深重阶段,病位在肝肾;发热夜重,心烦不眠,舌绛,脉数。方剂:犀角地黄汤。 (1)肝热动风症见: 高热神昏、牙关紧闭、眼直视,或上翻、手足抽搐或角弓反张、苔黄、少津、脉细数。 (2)治法和方剂举例: 滋阴养血熄风潜阳:用三甲复脉汤:由二甲复脉汤加龟板组成。略。 (3)血热伤阴症见: 温热病末期,身热面赤,手足心灼热,口渴齿燥,四肢抽动,舌质紫,脉细数无力,为邪热炽盛,肝肾阴被耗遏,筋脉失濡养,至阴虚风动。 (4)治法和方剂举例: 方名、大定风珠《温病条辨》 (1)组成:生白芍18克、阿胶9克、生龟板12克、干地黄18克、麻仁6克、五味子6克、生牡蛎12克、麦冬18克、炙甘草12克、鳖甲12克、鸡子黄2枚(药煎好兑入)。 (2)功效:滋液熄风。主治热灼真阴,内风虚动,症见神倦抽搐,脉气虚弱,舌绛苔少,时有欲脱趋势。清热解毒,滋阴熄风凉血。临床用于急性传染病,如乙脑、流脑等后期,衰竭抽搐者。如阴液虽虚,邪气犹盛者,非本方所宜。19、三焦经病辨证 一、三焦症状 三焦是指上焦、中焦、下焦的总称。胃腕部为中焦,以上为上焦,以下为下焦。心肺属上焦;脾胃属中焦;肝肾,大小肠,膀胱属下焦。 六腑中三焦并不单独与一脏相配合、所以三焦是独特之腑。名曰三焦孤腑。三焦为营卫气机运行道路与胆相连。主要是通调水道,保持水液气化运行通畅。因此与膀胱有密切关系。手厥阴心包经与手少阳三焦经相表里。三焦又与肾气相通,所以三焦统领肺肾二脏。 《灵枢·营气篇》说:“气从太阴出。。。合手少阳三焦经,上行,注膻中,散于三焦,从三焦注胆,出胁,注足少阳胆经。” 三焦:上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎。 1、雾:指上焦心肺,散布滋养物质,如雾露一样。是说上焦主要功能司呼吸、主血脉,两则配合,将饮食精气,敷布全身,温养肌肤,筋骨,通调腠理。 2、沤:指中焦脾胃,对食物浸渍、腐熟、吸收。是指中焦腐熟水谷,并将营养物质化为营血,作用如酿酒一样。 3、渎:指下焦肾,大小肠膀胱。如沟渠能排泄二便是指下焦泌别清浊,水谷糟粕排出,渎:水浊下流之意,如排水渠道,疏通流畅一样;三焦总司气化作用。 二、三焦病理 外邪侵入少阳,肝胆之火上逆上亢,见口苦,咽干,目眩。邪犯胆腑,则胆气不得下降,致胃气上逆。《灵枢》说:“邪在胆,逆在胃。”故见心烦喜呕,不欲饮食,消化功能失常。若邪犯少阳,气机不畅,升降不利,见胸胁苦满证。 痛在上焦膈上,多为心肺胸膈间病;痛在中焦脘部,多为脾胃间病;痛在下焦及脐下,多为肝肾大小肠,膀胱间病。 1、上焦:主要包括手太阴肺经和手厥阴心包经。手太阴肺经的症状是头痛,微恶风寒,身热自汗口渴,或不渴而咳,脉不缓不紧而动数。如果逆传至手厥阴心包络,出现舌色绛赤,烦躁口渴,甚则神昏谵语,夜寐不安,舌不利,肢厥等现象。 2、中焦:主要包括足阳明胃经,足太阴脾经。阳明主燥,太阴主湿。 如果发热不恶寒反恶热,日晡益甚,汗出,脉大,面目俱赤,呼吸气粗,大便秘小便涩,口燥渴,舌苔老黄,甚或黑有芒刺,便是中焦足阳明胃经的症状。 如果身热不甚午后较重,神识如蒙,舌苔白腻,脉缓,头胀身重,胸闷不饥,泛恶欲呕,小便不利,大便不爽,或者溏泻,便是中焦太阴脾经的症状。 3、下焦:主要包括足少阴肾经,和足厥阴肝经。病变到这阶段,已是津枯液涸的时候。足少阴肾经表现,为昼日较静夜间烦躁,口干不欲饮,咽喉生疮疼痛,下利心烦,不能言语,尿短色赤等;足厥阴肝经表现,为厥热交替,心中痛热,懊憹烦闷,时作干呕,或头痛吐沫,心中饥嘈而不能食,神情有时沉默,在上口干糜烂,在下泄利后重,或风动痉厥、囊缩腹痛耳聋等症。 三、三焦病证传变 三焦代表着疾病的轻重和部位,更代表疾病整个发展过程。一般外感初起,多起于上焦,故上焦的病,多属轻而浅,顺次再传到中焦。若病到下焦,多是最复杂严重的阶段。 三焦病的传变过程自上而下,这仅指一般而言,并不是刻板的。有些温病,常由上焦手太阴肺经开始,传入中焦阳明,这叫顺传;有的却不传阳明,而传入心包,这叫逆传;有的在传入阳明之后,用清热或攻下的方法,而病就痊愈。 有的常自上焦径传下焦,或由中焦再传肝肾。有的初起即现中焦足太阴脾经症状。如湿温初起常易出现恶寒身重,舌白不渴胸闷不饥,午后身热,小便混浊不清,大便溏而不爽等症状,这是湿困太阴脾土的现象。 有的发病即现厥阴(肝和心包)症状,如暑厥、暑风等,病起即见昏迷惊厥,或四肢抽搐,角弓反张等症状,与伤寒直中病相似。此外,也有合并两焦病症的,这又和伤寒六经的合病、并病相似。 六经、卫气营血、和三焦,都是归纳证候类型辨证的方法,把它们运用于一切外感疾病,再结合阴阳、表里、寒热、虚实八纲来分析,便能测定病证的属性和病所。 四、三种归类方法的共同特点 如邪在太阳时,相近于上焦手太阴(肺)和卫分;传到阳明(胃)时,相近于中焦阳明和气分;还有一种交错关系,如阳明病,有中焦气分症候,也可出现营分症候。阳明发斑,即气分兼血分的混合症候。三焦和营卫气血分类法,弥补了六经分类法的不足。临症应综合考虑,及其主要脉证来鉴别病情。 五、清三焦郁火法 方名、大承气汤1《伤寒论》 1、组成:大黄(后下)6-12克、芒硝(冲服)9-15克、厚朴6-12克、枳实6-12克。 2、功效:峻下热结,泻火解毒。主治阳明腑实证。症见热盛便秘,是指邪热内传胃肠,热毒集结肠胃,致使肠胃燥实的里热实证。如腹部胀满疼痛拒按,按之有硬块,是热与肠中有形糟粕相结,阻滞肠胃所致。或热结旁流,下利清水臭秽;或热盛烦躁,神志不清,惊厥,或狂乱谵语,如见鬼状;舌苔黄燥厚腻,或灰黑干燥,或焦黄起芒刺。脉沉实有力者。 临床用于急性单纯性肠梗阻,急性阑尾炎、胆石症,急性胰腺炎及某些热性病高热神昏、惊厥等,证属肠胃腑实者。 3、方义:生大黄苦寒泄热通便,荡涤肠胃积滞为君药;芒硝咸寒泻热,软坚润燥,助大黄泻热通便为臣药;积滞内阻,每致腑气不通,故以厚朴、枳实行气散结,消痞除满,并助硝黄加速排除积滞,共为佐使药。 4、制方特点: (1)该方具有峻下势猛,气宏力专,是治痞满燥实俱备,阳明热结的重证;有药简效捷的特点。仲景采用药物性味、功效和谐同步的药物组合。药与药之间相互作用,增强疗效。 (2)诸承气汤大小之剂,峻下与缓下之法,大黄同煎与后下之不同,代表着快速与缓速的不同强度。 (3)治法特点,用治实热积滞,下实燥结泻热救阴之法,即仲景创制“釜底抽薪,急下存阴”之法;用治热结旁流,又属“通因通用”之法。本方能泻热通便承顺胃气下行,故名“承气”(降胃气)。 (4)按语:症状兼有阳明经证、腑证共同特征。辨证应分经证、腑证。是否还有太阳,或阳明存在;阳明病为邪热炽盛阶段,必须辨清,以防延误病机;查明有无合病,如热与湿合,而致发黄,及蓄血,虚寒等症。 仲景在阳明病辨证中,以津液为纲,阐明阳明腑实证,病因是误治、阴亏、津液外泄,开拓了津液辨证的先河,对后世温病学派创立,和温病保津理论的产生,有深远影响。 本方主证前人归纳为“痞满燥实”四字。痞,指胸脘部的闭塞压重感;满,是脘腹胀满,按有抵抗感;燥,是肠中枯燥,燥屎干结不下,唇干舌焦;实,是肠胃中有燥粪与热邪互结,便秘,腹痛拒按。 小承气汤泻热攻下之力较轻,以治痞满实而燥热不甚的阳明热结轻证;调味承气汤,泻热攻下之力较缓和,以治阳明热结,燥实在下,痞满不显者。 方名、调胃承气汤《伤寒论》 1、组成:大黄12克、芒硝12克、炙甘草6克。 2、功能:缓下热结,润燥软坚。用于阳明腑实证。大便不通,口渴心烦,蒸蒸发热,腹中胀满,或谵语,舌苔正黄脉滑数。及肠胃热盛发斑、吐血或鼻血,口齿咽喉肿痛等。 调胃承气汤用大黄、芒硝,而不用枳实、厚朴,主治燥热内结证。用甘草取其和中调胃,下不伤正,故名调胃 。作用比大小承气汤平和。用于阳明腑实轻证。 方名、升阳散火汤《李东垣》 1、组成:葛根、升麻、羌活、独活、人参(党参)、白芍各15克、柴胡24克、生甘草6克、炙甘草9克、防风7·5克。共研末,每用15克,加生姜、大枣同煎温服。 2、方义:柴胡发散少阳之火;升麻、葛根发散阳明之火;羌活、防风发散太阳之火;独活发散少阴之火。都是味薄气轻,上行升散辛温风药,以鼓动少阳生气,使三焦得畅,阳气升腾,火郁解散。又恐升散太过耗伤正气,故配人参、甘草益气健脾;白芍敛阴清热;生姜大枣调和脾胃。方中发中有收,散中有补,邪气去,而正气不伤。故见四肢发热,肌热骨髓中热,热如火燎,扪之烙手等,用本方发散而解。 李皋圣于脾胃者,其治必主升阳。俗医知降而不知升,是扑其少火,胃气不能上升。若气不虚,本方除人参、独活,加葱白,名火郁汤,其治同。20、气血津液辨证 气血津液辨证,是根据临床病情资料,联系气血津液生理供给,结合八纲、脏腑分析,找出气血津液病变的辨证方法。 气血津液,生理上是脏腑功能活动的物质基础,又是脏腑功能活的产物。病理上脏腑发生病变,可影响气血津液的变化;气血津液病变,又必然影响到某些脏腑。故气血津液的病变,是不能离开脏腑而存在的。掌握气血津液病变的一般规律,为辨证论治打下基础。 一、气的病证 一般可概括为气虚、气陷、气滞、气逆四个方面。 1、气虚:是指全身或某一脏腑出现机能衰退的病理现象。 (1)症状:面色无华,少气懒言,语声低微,疲倦乏力,动则气喘,自汗、舌淡、苔少,脉细弱。 (2)分析:常见于某些慢性病,急性病的恢复期,或年老体弱,多因邪气耗损正气,或元气不足,脏腑机能衰退所致。由于气不足,故现少气懒言语声低微, 疲倦无力,故动则气喘。正气虚弱,肌表不固,故自汗。气血虚少,则面色白;舌淡苔少,脉虚弱。 (3)治法和方剂举例:补气,用四君子汤加减。 2、气陷:是指脾气不升,清阳下陷的病理现象。 (1)症状:头目昏花,少气倦怠,脘腹坠胀,内脏下垂,久泄脱肛,舌淡苔少,脉虚弱。 (2)分析:多由久病虚损,劳倦伤脾,脾气不升,清阳下陷所致。清阳不升而浊阴不降,浊气上扰清窍,故头目昏花。脾气下陷,升举无力,则脘腹坠胀、内脏下垂、久泄脱肛。气少倦怠,舌淡苔少,脉虚弱,均为气虚之象。 (3)治法与方剂举例:益气升提,用补中益气汤加减。 3、气滞:是指某一部分或某一脏腑发生气机阻滞,运行不畅的病理现象。 (1)症状:胸腹胁肋闷满,疼痛、痛无定处。 (2)分析:气滞常由情志不畅,饮食失调,感受外邪,外伤等因素,引起脏腑、经络气机运行不畅所致。可引起胸腹胁肋闷胀、疼痛。病在气游移不定,故痛无定处。引起气滞病因,和发生病变的脏腑不同,所以气滞的证候,除上述共同症状外,还有其各自不同特点,详细内容见脏腑辨证。 (3)治法和方剂举例:行气,用金铃子散加减。 4、气逆:是指气机上逆。一般多指肺胃之气上逆。 (1)症状:咳嗽、喘息、呃逆、呕吐。 (2)分析:感受外邪或痰浊壅肺,肺气上逆,故见咳嗽、喘息。寒、热、痰、食、积等因素,侵犯胃腑阻滞气机,致胃气上逆,故见呃逆、呕吐。 (3)治法和方剂举例:降气镇逆。用苏子降逆汤、旋复代赭汤加减。 二、血的病证 一般有血虚、血瘀、血热三个方面。 1、血虚:是指血不足,不能濡养机体的病理现象。 (1)症状:面色无华或萎黄,唇色淡白、精神不振,头晕眼花,心悸失眠,手足麻木、舌淡苔少,脉细无力。血虚的病变,常会致使全身气机的衰退,因此血虚证中,常伴有气短、疲乏等气虚现象。 (2)分析:血虚常有失血过多,久病耗血,脾胃虚弱生化不足等原因。血不能濡养头身、上荣于面,故头晕眼花,面色苍白,或萎黄,唇色淡白;精神不振,血不养心,则心悸失眠。血不濡养四肢,故出现手足麻木;舌淡脉细无力,均为血虚之象。 (3)治法与方剂举例:补血,用四物汤加减。 2、血瘀:是指某一局部,或某一脏腑,血行不畅,或血液留滞的病理现象。 (1)症状:局部疼痛或见肿块,痛如针刺,拒按,固定不移,或伴有面色晦暗,甚则肌肤甲错,或出血,舌质暗紫或有瘀点,脉细涩。气和血的关系密切,气滞可以导致血瘀,血瘀也常兼气滞,故二则常同时存在。 (2)分析:本证多因寒凝、气滞、气虚使血行不畅,或邪热与血互结,或外伤等其他原因造成的内出血,不能及时消散排出所致。瘀血阻滞不通则痛,痛如针刺,痛有定处,拒按。如久瘀不消,阻碍营血运行,肌肤失其濡养,则出现面色晦暗,肌肤甲错。如瘀在肠胃可见呕血、吐血、大便色黑。舌质紫暗或有瘀点,脉细涩,均为瘀血之象。 (3)治法和方剂举例:活血祛瘀。血府逐瘀汤加减。 3、血热:是指血分有热或热邪侵犯血分的病理现象。 (1)症状:心烦、失眠,或躁扰发狂,口干不欲饮,身热夜甚,或见出血,舌红脉数。其他如疮疖,妇女月经超前或经量多,色红等,也常是血热的见证。 (2)分析:本证多由外感热邪,五志化火(如肝郁化火)等引起。心主血血热扰心,故见心烦、失眠,甚则躁扰发狂。热入营分,损伤营阴,因邪在阴分,夜属阴,故身热夜甚。热伤津液,出现口干,但热不在气分而在营分,故不欲饮。热为阳邪,易伤血脉,迫血妄行,则可见出血。疮疥,妇女月经超前,色红量多,脉数,舌红,均为血热之象。 (3)治法和方剂举例:清热凉血。用犀角地黄汤加减。 三、津液的病证 津液的病变,概括为津液不足(伤津、伤阴)与水液内停(水肿、痰饮)两种情况。 1、 津液不足: 是指组织器官失去津液濡养的病理现象。 (1)症状:口干咽燥欲饮,唇燥舌干,皮肤干燥,小便短少,大便干结,脉细数,甚则皮肤干瘪,或口干不欲饮,或身热夜甚,舌红干有裂纹,或光剥无苔。 (2)分析:津液不足,轻的表现为伤津,重的表现为伤阳。由于热邪伤于津液或大汗、吐泻等原因所致。津液不足,则敷布于口、唇、皮肤肌腠的津液减少,故见口干,咽燥,大肠失去正常濡润,故见小便短少,大便干结。身热夜甚,口干不欲饮,为热入营阴之象。舌红干有裂纹,或光剥无苔,均为伤津伤阴之象。 (3)治法与方剂举例:增补津液,用增液汤加减。 2、水液内停: 是指全身或局部停积过量的水液的病理现象。 (1)症状:咳嗽痰多,头晕目眩,心下悸,短气或胁下胀满,咳唾引痛,脉弦,舌苔白滑或症见腹胀纳少,口淡无味,小便不利,大便溏薄,舌苔较腻,脉濡。或症见下肢浮肿或一身面目悉肿,或腹大如鼓,脉沉弦,舌苔白滑。 (2)分析:多由肺脾肾对津液的输部和排泄发生障碍,使全身或局部,停积过量的水液所致。水液内停 聚而成饮成痰,饮停于肺,肺失宣降,故咳嗽多痰。 痰蒙清窍,清阳不升,头晕目眩。水饮上凌心肺,心阳不振,心下悸,肺失宣降,短气。如水停胁下,经络阻塞,气机不利,故胁下胀满,咳唾引痛。 脾阳不运,饮留肠胃,则见腹满纳少,口淡无味,肠鸣腹泻,苔腻、脉濡为湿之象。水饮溢于肌肤,成为水肿。如水饮积于腹内,日渐胀大,故见腹大如鼓。脉沉弦,苔白滑,为阳虚不运,水饮内停之象。 (3)治法和方剂举例:利水。用五苓散加减。一代名医秦伯未治学严谨,临证对歧黄之术刮垢磨光而疗效出奇,将其学术治验熔于所著《谦斋医学讲稿》中,毕生业医首辨伤寒温病异同,内伤杂病当识脏腑发病与五行辨证,诊断重视病名,成方以法统之。今就其临证五辨探析如下,以期光大名医经验。 1 首辨伤寒温病异同 秦老临证对外感疾病首辨伤寒与温病异同,二者同起六淫,或伤於寒,或感於温。伤寒由表入里,以六经辨证而取温法,始用辛温发汗的麻黄汤,中用苦寒泻热的承气汤,末用回阳救逆的四逆汤。温病由浅入深自上而下,用卫气营血或三焦辨证而治取凉法,始用辛凉解肌的银翘散,中用甘苦合化的增液承气汤,末用甘寒救阴的复脉汤。虽同属外感病但证候存在交叉,构成了六经辨证与三焦辨证的一横一纵关系,即太阳病——上焦病;阳明病、少阳病,太阴病——中焦病;少阴病、厥阴病——下焦病。诚如吴鞠通在《温病条辨》书中言:“是书虽为温病而设,实可羽翼伤寒”。可见伤寒与温病没有对立,而是既联系又有区别的。 2 临证推求脏腑发病 秦老指出:脏腑发病歧黄早有明训,《素问》中的“咳论”、“痿论”、“痹论”等,分别推求了五脏咳嗽、五脏痿证、五脏痹证的主要表现。而《难经》所载“忧愁思虑则伤心,形寒食饮冷则害肺,愤怒气逆而不下则伤肝,饮食劳倦则伤脾,久坐湿地强力入房则伤肾”又阐明了五脏发病的自身规律。据此秦老常从4个方面分析内伤脏腑的发病:第一结合本脏的体用性质,第二与本脏形体官窍联系,第三本脏跟它脏相互影响,第四本脏对病邪的反应。举肝为例:功主藏血与疏泄,体阴有阳失调是发病关键,或肝不藏血,或肝失疏泄,进而波及所主筋、目、爪甲、泪发生病变,肝病相移而影响胆、心肾和脾肺,出现五行传变。此外,肝通于风气而易招风邪,肝在志为怒舍魂,又多情志病变。可见脏腑一旦发病就离不开生理和病理,离开了就会落空。所以医家唐容川说“业医不知脏腑则病源莫辨,用药无方”。 3 辨脏腑传变用五行 中医应用五行学说的生克乘侮关系,阐释人体脏腑生理病理以及相互关系,并作为推断病情和确定治法的依据。对此,秦老对疾病的脏腑传变力倡五行辨证而要点有3:其一要以脏腑生理病理为基础,其二要以病因病机为依托,其三要掌握五行规律着重在生克两个系列。在相生辩证中包括母病及子,子盗母气和单纯子病3类,并认为火不生土不仅命门之火不生脾土,而且也指心火不生脾土。如张仲景治痰饮用苓桂术甘汤,方中用桂枝在於温心阳助脾阳,含有补火生土之义。相克辨证中包括太过乘侮与不及乘侮4类。如臌胀病就涉及肝脾肠胃等脏腑,其病变过程有木旺乘土、土虚木乘、土实侮木、木虚土侮4种情况。因而治法有别,或疏肝利水,或培土制水,或扶土抑木等,临证不可不注意。 4 临床诊断考查病名 病名是对具体疾病全过程特点与规律的本质认识,而《内经》早有病名记载。对此秦老认为,必须结合临床考查病名。如“肝厥”病名,它是“四厥”的总称。即一指忿怒所致形似中风的“气厥”,证见猝然昏倒,牙关紧闭,手足不温。二指肝阳上亢的“晕厥”,证见头目运旋,昏倒不省人事,汗出面白肢冷。三指肝火上冲的“薄厥”,证见猝仆面赤,气道不利,咳有痰声,脉弦而数。四指肝肾阴虚风动的“痉厥”。宅如“腹泻”病名又有多称,若以病因看有湿泻、暑泻、热泻、食泻、酒泻之称;若从泻下物看有鹜泄、餮泄、溏泄、濡泻之名;若从脏腑病机看有胃泄、小肠泄、大肠泄之说。秦老还对《难经》所言“肝积”名“肥气”,“脾积”名“痞气”提出看法,因肝积多由气滞形成,体见疲劳肢困,食少体瘦,日久继发黄疸与臌胀,而脾积肿大面黄如“疟母”一般,常由劳累引发寒热,结合临床考查病名应为“肝积”名“痞气”,“脾积”名“肥气”。 5 成方以法统之加减 成方是前人经验的总结,临证要认真分析每方的用药法跟疾病病机的关系,从中总结出该成方体现的治法。秦老运用成方的经验是以法统方随证加减。如成方“小分清饮”的用药法,体现了利尿、理气、健脾、燥湿治法,因而可用治水肿病。凡成方中只要与水肿病治法相符的亦可移用。如《伤寒论》五苓散用治伤寒渴欲饮水,水入即吐,小便不利。因其有利尿健脾温化之功,符合水肿法而采用。临证还可随病人体质和证候加减,或去肉桂而成利尿健脾四苓散,或与燥湿的平胃散结合组成胃苓汤;还可以加入陈皮、滑石等组成利尿燥湿清热理气的大橘皮汤。上述加减变化既不悖原方之旨,又切中病情而收临床疗效。 原文链接: https://mp.weixin.qq.com/s/GZr-mEm3Pvz18tj1QlKtBg (发表於内蒙古乌兰察布市集宁区富力湾小区) |
|