    和我一起会诊的住院医师罗斌拿过来一个会诊病例，他已经写了初步诊断意见：宫颈腺癌。 我习惯性先看原单位的病理诊断：宫颈恶性肿瘤，考虑为腺癌，建议上级医院会诊。 再看镜下切片：一个息肉样组织，腺体弥漫增生，结构紊乱，上皮细胞增生明显，层次增多，有的地方腺体已经增生呈筛孔样，间质和腺腔有多量炎症细胞浸润。      我告诉罗斌：这个人不是腺癌。 他很吃惊又疑惑的问我：啊，主任，腺体增生很明显，层次增多，有的已经形成筛孔样，细胞核也变圆增大，不在基底部，并且可见核分裂像，临床也有阴道流血症状。结构异常，细胞异型，为什么不是腺癌呢？ 我很高兴罗斌的表述，说明他已经养成非常好的诊断习惯：学会结合临床症状来诊断，学会从低倍镜找结构异常，高倍镜找细胞异常的诊断思路。 罗斌是一个很优秀的病理医生，他学习认真，勤奋努力，在3年规培生阶段，发表了2篇SCI文章，5篇临床型论文，通过写临床型论文他已经养成了很好的诊断思路。 我微笑告诉他：“说得很好，这是一个非常容易误诊为腺癌的宫颈疾病，我们科室曾经也误诊过，是临床提醒我这个病人临床像是息肉，不像腺癌，我们加做免疫组化后才更正过来，没有对患者造成伤害，这个患者我们也可以做免疫组化来鉴别。” 我开了最基本的5项免疫组化：P16、ER、P40、Ki67、CEA。并告诉罗斌开这些免疫组化的意义：如果是腺癌，腺癌标记物CEA会阳性，宫颈腺癌与HPV感染密切相关，P16会弥漫强阳性，Ki67因为是癌而明显增高，ER会因为腺体癌变而失去表达，P40是用来标记鳞状上皮化生和基底细胞增生的，你认为有异型的腺上皮，实际上应该是鳞状上皮化生或者基底细胞增生。 罗斌去开医嘱，我让他叫来患者，进来的是一对夫妻，丈夫不高，但穿着整洁优雅，知识分子的气质，妻子穿着漂亮的裙子，腹部微微隆起，也是知识分子的气质，我问妻子：阴道流血多长时间？临床医生告诉你是不是一个宫颈息肉？ 她点头说：是的，因为阴道流血2天去看医生，怀孕才5个月，怕早产，医生说宫颈有一个息肉，摘除三天后没有再流血，医生说是宫颈癌，我能保住孩子吗？ 她眼神里有焦急，但是语言还是比较平静，丈夫盯着我的眼神也有焦虑和担忧，但是他没有说话，静静的看着我。 我安慰妻子：我考虑这是一个长得很像腺癌的宫颈息肉，良性的可能性很大，你先不要紧张焦虑，免得对宝宝不好，但是我们需要加做免疫组化来100%证实是否为良性，好吗？ 夫妻同时点头答应，没有问更多的问题，道谢离开去缴费。 下午免疫组化结果就出来了，罗斌拿来切片，我还没有看切片，他就说：主任，确实像你说的一样，CEA是阴性，P16是阴性，ER是阳性，P40在鳞状上皮化生的细胞是阳性，但是Ki67有点高。 我看了切片告诉他：Ki67有的是上皮内炎症细胞阳性，并不是上皮细胞阳性，我们要看上皮细胞的阳性才对。 罗斌又看了切片，同意我的观点，做出了病理诊断：宫颈微腺体增生伴鳞状上皮化生。他有些害怕的说：差点误诊，如果误诊，后果太严重了，临床医生会切掉患者子宫，孩子也就没了。 我建议他写一篇宫颈微腺体增生伴鳞状上皮化生的论文，因为我已经会诊过4例患者，有一例是活检诊断宫颈腺癌根治术后找不到癌来找我会诊的，发现术前活检时，病理医生把宫颈微腺体增生误诊为腺癌才导致错误手术。 另外3例是基层医院病理医生诊断了腺癌，或者考虑腺癌，妇科医生觉得临床不像腺癌，建议患者会诊的。这些幸运的患者因为会诊避免了错误的手术。 罗斌马上答应下来，把容易误诊的临床罕见疾病写成论文是我们科室医生的习惯，这个习惯让我们住院医生学会了正确的，缜密的诊断的思路，诊断水平快速提升，比如住院医师徐励可以在诊断比赛中获得全国第一名。科室员工热衷于写临床型文章让我们科室向全国病理年会投稿论文连续6年全省第一，全国前十，让我们科室每年发表的论文从零开始，逐年快速提高。 下午，患者和丈夫早就等在科室拿会诊结果，当我确定告诉他们是良性息肉，不是癌时，我看到他们表情一下子轻松下来，但没有像其他误诊患者一样喜极而泣，或者怒火冲天的骂基层医院病理科医生没有水平。 他们平静的拿了会诊结果微笑着道谢而去。我很意外他们的表现，同时也很佩服他们的表现：他们是情绪管理的高手！ 临床医生和病理医生成为亲密战友是保证医疗安全的重要方法。所以当病理医生将一个息肉样肿块误诊为腺癌时，临床医生如果能和病理医生沟通，是可能避免掉医疗事故的。 宫颈微腺体增生由于腺体弥漫增生，结构紊乱，在伴有鳞状上皮化生或者储备细胞增生时出现核分裂象，很容易认为细胞有异型性，对一个没有这方面诊断经验的医生来说极为容易误诊为腺癌。但是这个时候要注意到细胞虽然层次增加，但是没有异型性。 宫颈微腺体增生一般肉眼是是宫颈息肉表现，镜下是腺体弥漫密集增生，伴有多量炎症细胞浸润，炎症会导致腺体反应性增生，鳞状上皮化生，出现核分裂像，一定不能因此误诊为腺癌。可以通过免疫组化来鉴别。 宫颈微腺体增生与腺癌的免疫组化鉴别点：宫颈微腺体增生是良性病变，不表达CEA，表达PR，低表达Ki67，没有HPV感染，不表达P16，鳞状上皮化生时表达P63。而腺癌与HPV感染有关，表达P16，不表达PR和P63，高表达Ki67。
病理诊断的故事3：你不是说我的癌是早期吗？为什么不到一年就转移了？ 病理诊断的故事8：这可能是99%的病理医生在初学时都会误诊为癌的一种宫颈上皮化生？你会误诊吗？ 病理诊断的故事12：病理总是诊断慢性宫颈炎，患者症状为什么越来越重？ 病理诊断的故事13：没有乳头状结构，也可以是甲状腺乳头状癌吗？ 病理诊断的故事14：都是卵巢良性囊肿性病变，分类真的那么重要？ 病理诊断的故事15：病理医生如何帮助临床医生保住患者的肛门？ 病理诊断的故事17：一个难以诊断的鳞状细胞癌和嚼槟榔的关系是什么？ 病理诊断的故事19：住在偏远农村的表妹夫在心梗后是如何智慧自救的？ 病理诊断的故事22：你们诊断肺鳞状细胞癌，为什么患者是腺癌标记物升高呢？ 病理诊断的故事25：差一点，年轻的她就因为误诊失去卵巢和子宫 病理诊断的故事28：骨折的另一个原因分析 病理诊断的故事30：医患同心，这个只能活2年的罕见恶性肿瘤患者治愈7年了 病理诊断的故事31：甲状腺癌转移？还是肺腺癌原发？傻傻的分不清楚 病理诊断的故事32：为什么这个三阴性乳腺癌的Ki67值这么低？ 病理诊断的故事33：最好的教训是什么？——杭州会议部分感言记录 武汉大学人民医院病理科的公众号开更啦~ 欢迎大家关注~ ” 我走了一条曲折的路。 从高考失败只能读专科，到最后获得名校的博士学位。 从普通护士到病理专家。 从小医院的医生，到大医院的科主任。 一路上很艰辛，但又获得了很多收获。 听过很多冷言冷语，也获得了温暖鼓励。 所以，只要是你足够努力，很多梦想是可以实现的。 而我们的努力和成长就在每一天的生活和工作中。 |
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