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中医外科概要 中医外科包括疖、疔、痈、疽、流注等一般外科病，皮肤病、痔漏、急腹症、肿瘤、正骨、五官科疾病等，范围比较广泛。 第一节 外科病的发病特点 人体有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊的七情影响，以及脏腑功能的失调。外受风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气的侵袭。一旦营卫气血、阴阳失去平衡，又感外邪即可发病。 若情志的变化影响了脏腑正常生理机能，可以诱发疾病。例如心经火旺，则易生疮疡；肝经湿热过盛，则易生缠腰火丹（带状疮疹）、丹毒；肝郁气滞，则易生瘰疬、肿核等；脾不运化，水湿不利，则易生湿疹，以及一些渗出性的皮肤病；肺气不宣，腠理不固，则易受风邪侵袭而生荨麻疹、痒疹；肺热过盛，则易生肺风粉刺（痤疮）……等等所说，机体脏腑机能的失调，七情变化的影响，是诱发外科疾病的内因根据。 对于外科疾病来说，在一定条件下外邪也是很重要的致病因素。从外科临床实际情况来看，六淫又往往兼夹而致。尤其以火毒、热毒、湿热、风热、寒邪的侵袭为最多见。其它尚有金刃、虫、兽、跌仆损伤，水火烫伤，毒物接触，以及各种因素引起的气血瘀滞、痰饮、食滞等，都会直接或间接引起外科疾病。例如： 1. 火毒：火与热都是阳邪，两者仅仅是程度的差别。火与热进一步发展都可以生毒。 热毒势缓，火毒势猛。所以引起的疾病，多属体表、内脏会全身化脓性感染。 火毒壅阻于肌肤；则见局部红、肿、热、痛。热盛肉腐则可生脓，溃破后出黄白色稠脓。全身可伴有发热、恶寒、头痛，体乏不适等热病征象。如疖、痈、蜂窝组织炎等。 毒热蕴于脏腑：则见胸痛或腹痛拒按，咯吐脓血或腹部胀满。常伴有发热，恶心，呕吐，大便秘结，小便黄赤等。如肺脓肿、急性化脓性阑尾炎等。 火毒内攻脏腑：则孢子全身性热病征候。火毒攻心，则烦躁不安，神昏谵语；火毒灼肺，则气粗喘促，或咯吐脓血；火毒伤肝，则痉挛抽风；火毒伤于脾胃，则烦渴，嗳气，腹胀，纳差；火毒伤肾，则尿闭。如败血症等全身性感染。 2. 湿热：湿邪热邪互结，或湿重于热，或热重于湿。湿热蕴久也可以生毒。 湿热客于肌肤：则皮肤起水疱，有渗出及明显搔痒，破后糜烂、结痂。湿热蕴久而生 毒，则见皮损周围发红，有脓性渗出及灼热痒痛，破后糜烂、结脓痂。如急性湿疹或急性湿疹继发感染、脓疱疮等。若湿热凝聚，则皮肤增厚高出皮面，或成节状，剧烈搔痒。如结节性痒疹等。 湿热阻于肝胆：则胁肋胀痛，寒热往来或低热，口苦、咽干、食欲不振，疲倦无力，小便黄赤，大便秘结，甚至皮肤黄疸。如急性胆囊炎等。 湿热下注：湿热下注蕴于肌肤血脉，则见皮肤肿胀发亮，或坏死溃烂久不收口。如下肢丹毒、下肢顽固性溃疡继发感染等。若见下肢肿胀，局部灼热疼痛，皮肤起疱、溃烂，坏死，走路时胀痛或间歇跛行，多见于下肢血栓性静脉炎，血栓闭塞性脉管炎，（2,3期）等。 其他若见有尿急，尿频，尿痛，血尿或尿混，会阴部肿痛等，也属湿热下注。如急性尿道炎、急性膀胱炎、泌尿系结石、急性睾丸炎、副睾炎等。 3. 风热、风火：风为百病之长，常与热邪、火邪结合而为病。 风热所引起的外科病证，则见局部宣肿，皮色发红，若风热化火或风火兼挟，则局部 红、肿、热、痛。如化脓性腮腺炎、面部丹毒、痈、急性颈淋巴结炎等。 4.寒邪：寒性凝滞，经络气血受阻，可引起气血运行障碍或剧烈疼痛。寒邪蕴久也可以化热，或与湿邪相结合而为病。 寒邪客于肌肤：可见局部暗红肿胀，若兼有湿邪，则可有水疱。如冻疮等。 寒邪侵入经脉：可见趾（指）端冰凉、怕冷，皮肤苍白或青紫，甚则疼痛或蚀筋伤骨。如血栓闭塞性脉管炎、肢端动脉痉挛症（雷诺氏症）、骨结核等。 寒邪侵入胃肠：多因脾阳不振，或肾阳不足，感受外寒，或过食生冷而致。发病急骤者，则见剧烈腹痛，腹胀，便结，呕吐，脉弦紧或沉紧，如急性肠梗阻。发病缓慢者，腹痛缠绵，喜暖怕冷，得热则缓，喜按，面色苍白，小便清长，大便稀溏，舌质淡，舌苔白润，脉迟，如肠结核、肠粘连等。 5.气：以气滞、气结、气郁、气逆为主。气滞多表现为疼痛；气结多表现为痰核凝聚；气郁多表现为胸腹闷胀；气逆多表现为呃逆呕吐。 气滞凝结于胸胁、颈部：则见局部肿核、胀痛，呈结节状或囊状包块，严重时可见胁肋部剧痛，生气着急后症状加重。如颈淋巴结核、甲状腺肿物、乳房肿物或慢性囊性乳房病等。 气滞郁结于胁肋：则见胁肋、上腹部闷胀，甚则绞痛阵作，口苦，咽干，不思饮食，或有寒热，若气郁化火也可见高烧等证。如急性胆囊炎、胰腺炎等。 气逆阻于肠胃：则见腹痛，恶心、呕吐。如急性肠梗阻等。 6.血：以血瘀为主。多因气滞血瘀，毒热壅阻，或外伤血溢而致。 热壅血瘀、经络阻滞：则见局部肿痛（或不红），伴有发热（或无热）。如急慢性炎症浸润包块。 毒热壅盛、气滞血瘀：痛有定处，持续性疼痛，有时可触及包块，拒按，常伴有发烧、口渴、便干、尿黄赤等。如阑周围脓肿、腹腔炎症包块、局部性腹膜炎等。有时毒热已减，气滞血瘀留滞，如手术后肠粘连等。 外伤瘀血、经络阻滞：多见于跌打损伤骨折之后，局部瘀血胀痛，皮肤青紫，或皮下有瘀血出血斑块。 7.痰、饮：以痰核、停饮为主。 肝郁气滞、痰核凝聚：如淋巴结核、乳房肿物等。 脾失健运、水饮内停：饮停心下则胸闷呕恶，水走肠间则漉漉有声，如急性肠梗阻等。 8.食滞：脾胃阳虚而致食滞或宿食不化，或因暴饮暴食之后，则见腹胀，呕吐，腹痛，便结。如急性肠梗阻等。 9.虫疾：虫积腹痛，时痛时止，恶心，呕吐涎沫或吐黄绿水，痛时烦躁不安，痛止则安。虫在上则呕吐频繁或吐蛔，胃脘痛重，腹胀轻；虫在下则腹胀重，可有大便秘结等。如胆道蛔虫或肠蛔虫症所引起的急性肠梗阻等。 湿热蕴久也可以生“虫”多见于皮肤病。 第二节 外科病的辨证特点 中医学认为人体是一个完整统一的有机体，而疾病的发生是“正”与“邪”的交锋过程。机体的防御机能是以内因为根据，而外邪只是发病的条件。因而往往由于个体的差异性和外邪因素、性质的不同，所以在临床上除了基本的病象（普遍性外，也就因人（特殊性）而异了。根据临床实际情况来看，外科疾病的辨证具有以下几个特点。一、辨病与辨证相结合 外科疾病，一般讲来势急，发于体表者多症状明显，主诉明确，容易觉察，临诊时应当辨病与辨证结合起来。关于辨病与辨证的问题，中医均有不同的体系。但是，从中西医结合的观点来看，首先应当运用西医的的基本理论和检验方法，初步确定为何种病，，掌握它的一般性，然后运用中医的基本理论和四诊方法，去分析它的特殊性以判定属于什么证。把现代医学诊断（辨病），与中医的辨证结合起来，才能比较正确地制定出一套治疗方案。 在辨证与辨病的过程中，必须注意到局部与整体的的辨证关系，也就是根据中医的整体观念，全面地分析在邪正交争过程中局部与整体的反映。如果正气盛而外邪较弱，对于整体机能影响不太大，而局部反应显著，就应当抓住局部辨证的特点，相应的治疗也应以局部为主，整体为辅。如果正盛而邪实，邪正交争，对于整体机能影响较大，局部反应也较显著，在分析时，就应当立足于整体，同时也要重视局部，相应的治疗也应以整体为主，局部为辅。如果正气虚弱而外邪也弱，在分析时，就应当整体、局部并重，相应的治疗也扶正与祛邪并重，否则难以托邪外出。但是在病的初期，正盛而邪实，邪正交争的结果已发展成为正气已衰而邪气已弱，在分析时仍应以整体为主，相应的治疗也要以扶正为主，兼祛余邪。总之，在辨病与辨证时，应当立足于整体，重视局部，局部与整体相结合。 二、抓住“阴证”、与“阳证”的主要特点 在外科的辨证法则中，古代医家有“首辨阴阳”之说，也就是说在分析外科病时应当注意辨别是阴证还是阳证。把问、望、闻、切四诊所得来的各种材料，加以分析，进行归纳，集中起来，以辨别是阴证还是阳证。为了便于掌握概括如下： 证 类 阳 证 阴 证 发病情况 发病急 发病缓慢 病位 发于皮肉，浅、在表 发于筋骨、脏腑，深，在里 局 部 情 况 皮肤 焮红 皮肤不变或紫暗、枯槁 温度 灼热 不热或微热 肿形 肿胀高起 平塌下陷 范围 肿势局限 不局限 硬度 肿块软硬适中 肿块坚硬如石，或柔软如绵 疼痛 剧烈 不痛、隐痛、痠痛或抽痛 脓液 稠厚 稀薄 疮面肉芽 红润而坚实 苍白而水肿 舌 象 舌质红、舌苔黄燥、焦、黑 舌质淡、舌苔白或白腻 脉 象 弦、数、洪、大有力 细、弱、沉缓、无力 全身症状 初起常伴有寒热，口渴、纳呆、大便干、小便短赤；局部溃破后，全身症状逐渐消失好转。 初起一般无明显全身症状，酿脓期，常伴有低烧（潮热）颧红、面色晄白，自汗盗汗等，局部破溃后全身虚弱症状更加重 病程 一般较短 相对较长 由于疾病贩过程比较复杂，病情又在不断的发展变化，所以在临床上，并非如此简单明确。往往是阳中有阴，阴中有阳，或由阳转阴，或由阴转阳。有时病初起为阳证，日久正虚转为阴证。也有的因为治疗得当，由阴证转为阳证。也有因为失治误治由阳证转为阴证。因此必须抓住疾病某阶段的主要特点，对其实质进行分析，才能做出正确的判断。 三、抓住局部辨证的特点 外科疾病，对于局部病损的辨识也是很重要的环节，而且局部病损也有一定的特点。 局部症方面： 1. 肿胀：肿胀是由于气血凝滞，经络阴隔的局部表现。若红肿突起，范围局限，为气血充实，属于阳证。肿势平塌，范围弥散不聚，若为阳证，是由于邪盛毒势不聚；若为阴证，是由于气血不充实，不能聚毒。 2. 痛：痛是因为气血壅滞，阻塞不通，不通则痛，疼痛的增减又为病势进退的的标 志。 热痛：皮肤焮红，灼热而疼痛； 寒痛：皮肤不红，不热而痠痛； 风痛：痛无定处，游走性疼痛； 瘀血胀痛：皮色暗褐，继而皮色青紫，痛有定处，隐痛、胀痛，为瘀血阻滞，经络不通所致。 虚痛：痛时喜按为虚痛； 实痛：痛时拒按为实痛。3 3. 痒：痒是由于风、湿、热、虫等因素，客于肌肤所致，也有因为血虚所致者。 风胜：痒无定处，遍身作痒，时作时休，有抓痕，无渗液； 湿胜：浸淫四窜，渗出液多； 热胜：皮肤斑疹，焮红灼热作痒，有渗液、糜烂、结痂； 虫淫：浸淫漫延，状若虫行皮中，痒感明显； 血虚：皮肤变厚干燥，脱屑，作痒。 4. 脓：热盛肉腐酝酿而成脓，因而脓汁也是由气血所化生。疮疡的出脓是正气载毒外 的表现。临床上需要辨别脓的有无、部位的深浅、性质、色泽、气味等。对于诊断、治疗、预后的估价都有一定的价值。 脓质稠厚，色泽黄白鲜明，略带醒味，为气血充实； 脓质如水，其色不晦，其味不臭，为气血虚衰； 脓稀如粉浆污水，或夹有败絮状物，腥秽恶臭，为气血衰败或伤筋蚀骨； 脓色绿黑稀薄，为蓄毒品走私案日久，或也损筋伤骨； 脓由稀薄转为稠厚，为正气渐复，脓毒已去，开始收敛； 脓由稠厚转为稀薄，为正气渐衰，正不抗邪。 5. 疮面： 红色、肉芽新鲜属于阳证，易于收口； 色暗、肉芽晦暗属于阴证，不易收口； 肉芽水肿，分泌物过多为湿盛。 6. 麻木：麻木是由于气血运行不畅或毒邪炽盛，以致经脉动受阻所致。 皮损方面： 皮肤受损一般分为原发性皮肤损害和继发性皮肤损害，根据中医的观点对于这些皮肤损也有一定的看法，分述如下： 1. 原发性皮损：在病变过程中直接发生的以及初次出现的皮肤损害称之为原发性皮损。 （1 ) 斑：不高出皮肤的点状或片状皮损，有明显的颜色变化，按之退色或不退色。其色有白、红和紫色等。白斑为气滞，红斑为血热，紫斑为血瘀。 （2 ) 丘疹：高出皮肤的界限性突起，呈丘形小粒，一般为血热、风热所致。 （3）水疱：高出皮面呈疱状，内有水样或血样液体，白色或淡红色，疱壁较薄，破后可 形成糜烂面，干燥后可以结薄痂，往往发生在红斑的基础之上。多属于湿热或毒热所致。 （4）脓疱：疱内含有脓液，色浑浊或为黄色，周围有红晕，疱破后形成糜烂面，上有脓液或脓痂，多为毒热炽盛。 （5）结节：大小不一，初发时稍陷于皮下，渐渐高出皮面结节。多为气血凝滞。 （6） 风疹块：皮肤呈局限性水肿，片状隆起，迅速出现或消失，消退后不留任何痕迹。色白者为风寒，色红者为风热。 2. 继发性皮损：发生在原发损害基础之上，或是原发损害消退后所出现的另一种皮肤损害。 （1）鳞屑：皮肤残片积聚于皮损面上称皮屑或鳞屑。形状大小不等，小的如糠粃，大的呈落叶状。有的干燥、有的油腻。若为急性病，多为余热未清；若为慢性病，属于血虚、血燥，肌肤失养。 （2） 糜烂：水疱、脓疱溃破后，痂皮脱落，露出潮湿面。多属于湿热。 （3）痂：皮损上的渗液、脓汁干燥后结为痂皮，临床有浆痂、脓痂 、血痂之分。浆痂 为湿热，脓痂为毒热未清，血痂为血热。 （4） 抓痕：因为瘙痒搔抓之后，在正常皮肤上残留线状皮损。多为风热或风盛所致。 （5） 色素沉着：续发于慢性皮损之后。多因局部气血不和所致。 其他尚有皲裂、胼胝、瘢痕等。 |
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