气机不利种种   林佳明

​2022-09-09

辨证要点：口苦，咽干，目眩。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，

或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳。舌质红苔白。脉弦或弦细。

证候特征：口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，心烦喜呕。

核心病机：表里、三焦气机不利，胃气不和、郁热伤津。病机：气机不利分三个层次。

（1）表里气机不利——正邪交争于半表半里

往来寒热，身有微热，头痛，发热，身热，恶风，颈项强，胁下满，汗出。

《伤寒论》268条“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”陈修园《伤寒论集注》注曰：“此虽三阳合病，而以少阳为主也”。

（2）三焦气机不利——正邪交争于半表半里

①上焦郁热（火）：口苦，咽干，目眩，目赤，两耳无所闻，心烦，口渴——郁热伤津。

②中焦胃气不和（胃虚）：不欲饮食，胸胁苦满，脘腹胀满——津液不下，胃气不和，津虚失养。

③下焦水饮逆乱：目眩，喜呕，腹中痛，胁下痞硬，心下悸，小便不利，咳——中虚不制，水饮逆乱，浊气上冲。治则：和畅气机，宣通表里，疏利三焦（和法）。方药：小柴胡汤方（《伤寒论》第96条等）。

柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜（切）各三两，大枣十二枚（擘）。

煎服要点：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；

若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两；

若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；

若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；

若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；

若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

服药禁忌：太阴病，中焦虚寒，寒饮内停，寒湿内盛，或湿热夹杂。脉迟浮弱。阳明病，胸下及腹满痛拒按，大便燥结。太阳病寒热如疟等。

小柴胡汤禁忌证的代表条文为《伤寒论》第98条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。”

太阳病得病六七日，病没有好，又出现脉迟浮弱，恶风寒。脉迟为寒，浮弱为表虚，气血不足于外。

恶风寒，为表证未罢。手足温，为表邪入里，但因里有寒湿，入里之热与寒湿相结，热势不甚，仅表现为手足温，这是太阴病的特征。

这就是外有表证，内有太阴寒湿和阳明微热。

而医者见到手足温，以为阳明里实，数次误用攻下之法治疗。

下后一则更伤胃气，中虚更甚，故不能食；

二则胃气虚，寒湿与热郁结于半表半里，出现胁下满痛。颈项强，为太阳病未解。

小便难，湿邪不化，热与寒湿相结，三焦不利，湿邪没有出路，瘀热在里而发黄疸，故出现面目及身黄。

这时病证为寒热错杂，呈现一种太阳表证未罢，少阳之证已现，里有太阴寒湿，又夹杂阳明微热的格局，为太阳太阴少阳阳明合病。

此时，极易认为不能汗，不能下，只有和，再加之人所共知胁下满痛和呕为少阳病的辨证眼目，所以辨为柴胡证而误用小柴胡汤。

重要的是，没有看到除“面目及身黄”“小便难者”外，还有“渴饮水而呕”的水逆证。水湿不化津液不布会渴，渴欲饮水自救又会加重水湿，上逆而呕。

这几个证候所隐含的关键病机为湿热，湿多而热少。

这时，小柴胡汤就不适应了，小柴胡汤功能主要是疏利，偏于治疗半表半里热证。

此病已经被反复攻下而伤及胃气了，就不能再用小柴胡汤继续疏泄，否则会更伤太阴，一则加重里虚寒湿，出现后必下重；

二则中焦阳气更受损伤，饮气更逆，吃东西时会出现恶心呕吐，或呃逆等症。

所以，胁下满痛兼夹湿热者，或中焦停饮的呕，虽然都有胁下满痛和呕，看着类似于柴胡汤证，但不能用小柴胡汤。