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7月18日，上海交通大学附属瑞金医院王朝夫教授在“三甲病理现场-瑞金直播课”进行了授课，为了方便大家更好地学习，今天由渭南市妇幼保健院曹芳芹老师为大家带来《肾细胞肿瘤第五版WHO新分类解读及病例欣赏》的配套学习笔记。
肾细胞肿瘤WHO第五版新分类2)低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤Multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential. 2）乳头状肾细胞癌Papillary renal cell carcinoma（亚型有变化） ②双相鳞样腺泡状乳头状肾细胞癌 2）嫌色性肾细胞癌Chromophobe renal cell carcinoma 3）其他嗜酸性肾肿瘤Other oncocytic tumours of the kidney ①嗜酸性空泡状肿瘤(CD117+, CK7-) Eosinophilic vacuolated tumour ②低级别嗜酸性肿瘤(CK7+,CD117-) Low-frade oncocytic tumour ③杂交性嗜酸性肿瘤(BHD syndrome, 17p11.2/FLCN) Hybrid oncocytic tumours ④低度恶性潜能的嗜酸性肾肿瘤，NOS ：Oncocytic renal neoplasms of low malignant potentiao NOS 1）透明细胞乳头状肾细胞肿瘤Clear cell papillary renal cell tumour（原名：透明细胞乳头状肾细胞癌，有交界性生物学行为） 2）黏液小管和梭形细胞癌Mucinous tubular and spindle cell carcinoma 1）TFE3重排肾细胞癌：TFE3-rearranged renal cell carcinomas（原来XP11.2易位相关肾细胞癌） 1)嗜酸性实性囊性肾细胞癌（新疾病体） 1)乳头状肾细胞癌，Warthin样型 新分类共24种，较第四版的16种增加了8种。其中嗜酸性和嫌色性肾肿瘤变化大，其它嗜酸细胞肿瘤包括4种（本次学习重点）。 嗜酸细胞瘤（Oncocytoma of the kideny） 2、 病例欣赏： 示例1：
图2-1 瘤细胞排列成巢状的结构，边界比较清楚。免疫组化：CD117+，CK7-，最后诊断：嗜酸细胞瘤 示例2：
图2-2 胞浆嗜酸，细胞界限不清（不是植物样细胞），核周无空晕（个别细胞可有空晕），但核不皱缩
图2-3管状囊状结构，细胞嗜酸性，大小一致，可见正常肾小管
图2-4 可出现细胞退变（核大、污浊），核内包涵体 思考：出现大细胞有三种可能： 1 真正的高级别（染色质清楚，找核分裂象及坏死）； 2 细胞的退变（核膜不清楚，染色质污浊，看不到细节）； 3 以大细胞为特点的低级别病变。
图2-5 巢状、菊形团样结构，细胞小（似卵巢颗粒细胞瘤），间质疏松水肿，此为以小细胞形态为主的嗜酸性细胞瘤。
图2-6 嗜酸细胞瘤可穿过包膜累及脂肪（此图并不代表侵犯，真正的恶性肿瘤的侵犯有促纤维结缔组织反应）
图2-7 CK7阴性或者单个阳 病例1： 女，78岁，右肾占位切除。大体：肾脏上极见灰红、灰黄肿物。
图2-8 肿瘤界限清楚，细胞比较密集，胞质嗜酸，细胞界限比较清楚（与植物壁不一样），无葡萄干样核和核周空晕，核仁不清楚（透明细胞肾细胞癌核仁可以清楚，但低级别胞质透明，高级别胞质嗜酸）。 与嫌色性肾细胞癌区别需要免疫组化：CD117，CK7
图2-9 水肿样间质（在肾脏里面这种间质要想到嗜酸细胞瘤的可能性） 从形态到细胞的特点，以及排列组织结构都提示有可能是嗜酸细胞瘤，必须再找客观的证据。 免疫组化结果： 病例2： 女性，56岁，左肾占位切除。大体：左肾肿物大小2.7*2.5*2.5cm，切面灰黄灰白
图2-10 肿块较小，界限较清，细胞一致，胞浆嗜酸，间质疏松。
图2-11 左图：疏松的胶原间质，细胞大小一致，胞浆嗜酸，核形规则，无葡萄干样，无核周空晕，可见双核（偶见空晕）；右图：胞浆较宽，有两处核比较挤，其中较小的细胞是嗜酸母细胞。 免疫组化：PAX8+，Vim-，CD117+，CK7-，Claudin7-（可少量胞浆阳）。 最后诊断：嗜酸细胞瘤。一定要严格把握嗜酸细胞瘤诊断标准。 病例3： 女，72岁，右肾囊性占位切除。大体：（右肾部分切除）肿物直径2.7cm，多房囊性，囊内含灰褐灰黑色液体。
图2-12 边界清楚，大体蜂窝状，见灰黑色液体。
图2-13 多房囊性（注意：如果一个多房囊性肿瘤是透明细胞来源的病变，那么内衬的细胞应该是胞浆透明的细胞），有丰富的毛细血管，胞浆均嗜酸，大小一致，核形规则，间质疏松水肿，可见小的管状结构。 提示嗜酸细胞瘤有可能，组织结构有点特殊，管状囊状比较明显，嗜酸细胞瘤不能排除，免疫组化来证实，CD117+，CK7-，胶体铁弥漫+。最后诊断：嗜酸细胞瘤。 嫌色性肾细胞癌Chromophobe renal cell carcinoma1、 诊断标准：两种细胞，胞浆嗜酸者一般比较小，透亮细胞比较大，植物细胞样（胞浆淡染，细胞胞膜清楚）。
2、 病例欣赏： 示例1：
图3-1 细胞界限清楚，较小的嗜酸细胞，较大的透亮细胞，核葡萄干样（扭曲，固缩，不规则为退行性变），核周空晕不明显。
示例2：
图3-2 典型形态，两种细胞有分布规律：胞浆透亮的植物样细胞（较大）靠近血管壁，嗜酸细胞（较小）。
图3-3 细胞界限清楚，植物细胞样细胞胞膜较厚，胞浆嗜酸淡染或透亮，核周空晕（通过胞界清楚，核周空晕看胞浆不透亮）
图3-4 胞质不透亮，明显的核周空晕，可见双核，与透明细胞肾细胞癌的区别：胞浆与胞核“不匹配现象”（低级别胞质应该透亮，高级别有明显核仁）。 病例1： 女，66岁，右肾下极肿物切除。大体：“右肾肿物”最大径5cm，切面实性，浅棕色，质中，界清。
图3-5 两类细胞：紧靠薄壁血管的肿瘤细胞胞质透亮（植物细胞样），较大，另一种胞质嗜酸，较小，核周空晕，可见大核（应该是退变，无核仁）。
图3-6 嫌色性肾细胞癌的血管可以是薄壁，也可以变厚，玻璃样变性，肿瘤细胞远离血管，胞浆透亮程度轻
图3-7 免疫组化：CD117+，CK7+，Claudin7+（第五版强调胞膜阳），Vimentin-，胶体铁染色+（内对照肾小球+，肾小管-） 最后诊断：嫌色性肾细胞癌 思考：如果一个胞浆嗜酸肾肿瘤，形态及免疫表型既不符合嗜酸细胞瘤，也不符合嫌色性肾细胞癌，如何诊断？ 其他嗜酸性肿瘤（难点）Other oncocytic tumours of the kidney1、 分类： 提醒：该类肿瘤诊断时需排除： 1）琥珀酸脱氢酶缺陷性肾细胞癌 示例
图4-1 低级别嗜酸性肿瘤：胞浆嗜酸，而CK7弥漫阳（免疫表型不支持嗜酸细胞瘤）
图4-2嗜酸性空泡状肿瘤：胞浆嗜酸，有空泡，胞膜相对清楚，CD117+（形态似嫌色细胞瘤，但免疫表型不支持） 嗜酸细胞瘤和嫌色细胞癌的诊断标准一定要严格，当形态学和免疫表型都符合时才能诊断嗜酸细胞瘤或嫌色细胞癌。
图4-3 胞浆有点嗜酸，有点透亮，嗜酸细胞瘤胞浆不太亮，这个胞浆比较多。如果是嫌色细胞癌，胞膜应该清楚，这个胞膜不太清楚。形态上不能完全用嗜酸细胞瘤或嫌色细胞癌解释，不能放进来的时候不要硬放 此病例为：杂交性嗜酸性肿瘤(BHD syndrome, 17p11.2/FLCN)（可有多发性毛囊肿瘤，自发性气胸，肾细胞肿瘤），需检测BHD综合征相关基因的胚系突变，有无17号染色体突变。
图4-4 形态似嗜酸细胞瘤，胞界不太清楚，无核周空晕，CD117和CK7阴性，排除了琥珀酸脱氢酶缺陷性肾细胞癌，胡索酸水化酶缺陷性肾细胞癌，嗜酸性实性囊性肾细胞癌，上皮样PEcoma后，最后放在嗜酸性细胞肿瘤，非特指性。
图4-5 胞浆有点透亮，核周空晕不明显，放在嗜酸细胞瘤和嫌色细胞癌里都不合适
排除之后，免疫表型和形态学都不符合嗜酸细胞瘤和嫌色细胞癌时，暂时放在嗜酸细胞肿瘤这一大类里，这类肿瘤目前认为具有挑战性的生物学行为。 病例1： 男，54岁，右肾占位切除。大体：“右肾肿瘤”肿物大小4.5*4.0*3.0cm，切面灰粉色，已多处剖开。
图4-6 胞浆嗜酸，胞界不是那么清楚，没有空晕，核形规则，似嗜酸细胞瘤形态，但不像嫌色性肾细胞癌，嫌色性细胞癌比较，胞界不清，没有空晕，没有核皱缩。
图4-7 肿瘤突出包膜，侵犯包膜，不能据此诊断低度恶性潜能。
图4-8 有胞浆透亮细胞，不伴有薄壁的毛细血管（不考虑肿瘤），右上角管腔内可见蛋白管型，是萎缩的肾小管 肿瘤性透亮胞浆伴薄壁的毛细血管：
免疫表型不支持，两边都靠不上，最后诊断：低级别嗜酸性肿瘤。 备注：目前认为该类肿瘤具有交界性生物学行为。 病例2： 男，67岁，右肾肿瘤切除。
图4-9 包膜清楚，胞质嗜酸，细胞边界比较清楚，可见小核仁（与嗜酸细胞瘤矛盾），胞质淡染区
图4-10间质水肿
最后诊断：低级别嗜酸性肿瘤。备注：目前认为该类肿瘤具有交界性生物学行为。 病例3： 男性，52岁左肾占位切除。大体：“左肾肿瘤”灰黄碎组织，大小6*5*2cm，局部有包膜，切面灰黄，质中偏软。
图4-11 细胞均嗜酸，胞膜较清楚，有核沟，核周有点空晕，核形不规则，咖啡豆样（核沟明显），核内假包涵体
图4-12血管周围间质疏松水肿，靠近包膜的胞浆淡染，细胞界限不清。
形免疫表型支持嗜酸细胞瘤但形态不太符合。 最后诊断：低度恶性潜能嗜酸细胞性肾肿瘤，非特指性。备注：该类肿瘤形态及免疫表型介于嗜酸细胞瘤和嫌色性肾细胞癌之间，建议按交界性生物学行为处理。预后好，5年生存率达100%，只要切除就行。 病例4： 男，64岁，右肾占位切除
图4-13 境界清楚（无包膜），胞质深浅不一，有两种细胞
图4-14 可见核仁，胞界不太清楚，胞浆嗜酸和透明混杂存在，形态有点像嫌色细胞癌又有点像嗜酸细胞瘤。
图4-15免疫组化：两种细胞表达不同 肿瘤形态及免疫表型介于嗜酸细胞瘤和嫌色细胞癌之间，就是杂交性的肿瘤。有两种可能性： 1）杂交性嗜酸性肿瘤(BHD syndrome, 17p11.2/FLCN胚系变异) 2）低度恶性潜能的嗜酸性肾肿瘤，NOS 。如伴有自发性气胸，多发性毛囊肿瘤，累及双肾或多灶时，要起到BHD综合征常的可能，建议做基因检测。如查是孤立的肿块就考虑。低度恶性潜能的嗜酸性肾肿瘤，NOS。 这个病人结合临床，最后诊断：低度恶性潜能的嗜酸性肾肿瘤，NOS。诊断时应结合临床和基因检测。 病例5： 男，55岁，左肾占位切除。
图4-16 两类细胞：嗜酸和透明，胞膜不清楚
图4-17 免疫组化：CD117没有弥漫阳不符合嫌色性肾细胞癌，CK7阳的多不符合嗜酸性粒细胞瘤。该病例为单侧孤立发生，最后诊断：低度恶性潜能的嗜酸性肾肿瘤，NOS。建议行基因检测。 病例6： 女，54岁，右肾占位切除。
图4-18 有包膜，两种细胞成份：嗜酸和透明
图4-19 胞质丰富，胞膜界限不清（植物样细胞不存在，没有葡萄干样核，不符合嫌色细胞癌，胞浆透亮的细胞多，也不符合嗜酸性细胞瘤）
最后诊断；低度恶性潜能的嗜酸性肾肿瘤，非特指性。 病例7： 男，56岁，左肾占位切除。大体：“左肾肿瘤”肿物大小3.5*3.0*2.8cm，切面灰黄、灰红，质软，见部分包膜。
图4-19 包膜清楚，细胞内明显大空泡，核大而圆，核仁明显（大核仁）
图4-20疏松的间质，细胞胞浆嗜酸且有空泡（间质有点像嗜酸细胞瘤，但细胞不像嗜酸细胞瘤）
空泡周围的包浆阳性。
目前wHO分类就是放在其他嗜酸细胞肿瘤里面。胞浆空泡，胶体铁阴性。 最后诊断：嗜酸性空泡状肿瘤。原来用高级别嗜酸性肿瘤，因为高级别一般形容恶性肿瘤，所以不建议用高级别嗜酸性肿瘤或者癌这种名称。目前用嗜酸性空泡状肿瘤，备注有交界性生物学行为。 病例8： 女，45岁，右肾肿瘤切除。大体：“右肾肿瘤”大小3.0-2.5-2.5cm，局剖已剖开，切面灰褐灰黄，质中偏软。
图4-21 包膜清楚，胞浆嗜酸，胞浆内大空泡，明显核仁
嗜酸胞浆、胞浆内大空泡、大核仁、CD117阳性，具有这样的形态和免疫表型，只能是嗜酸性空泡状肿瘤。 病例9： 男，51岁，右肾占位切除。大体：肾部分切除术标本，大小2.2*2.0*1.0cm,局部已切开，切面见一结节，1.2*1.1*0.6cm，灰白色，实性，质中。
图4-22 肿瘤包膜不太清楚，嗜酸性胞浆内大空泡，明显大核仁，疏松水肿的间质。
最后诊断：嗜酸性空泡状肿瘤。 其他新类型及亚型病例1： 男，19岁，左肾占位，行根治切除术。大体：肾脏大小18*12*7cm，中上极见一肿块，大小9.5*7*0*4.5cm，界尚清，切面多结节状，实性，灰褐色色，质稍脆，五彩状。
图5-1 胞浆嗜酸，细胞界限不太清楚，核型比较规则，没有核周空晕，胞浆内有点嗜碱性颗粒
图5-2 CK20弥漫阳性。 最后诊断：嗜酸性实性囊性肾细癌。 病例2： 女，26岁，左肾占位切除。大体：肿瘤大小4.5*3.0*3.0cm，切面灰白，质软。
图5-3囊实性结构，两类细胞：嗜酸、透亮细胞，胞界比较清楚，有明显核仁，有核周空晕。透亮细胞内大核仁与嫌色细胞癌不匹配。当碰到形态上放在任何一个类型在认知的肿瘤中放不进去的时候，会补做黑色素和ALK这两个标记。 免疫组化结果： 阳性：AE1/AE3，Melan A，HMB45，TFEB，Vimentin，Ki-67（3%） 阴性：CD10，CA9，TFE3。 特点可以表达黑色素抗体
最后诊断：TFEB重排肾细胞癌。 病例3： 男，34岁，左肾囊性占位切除。大体：“左肾肿瘤”囊壁样组织一堆，大小3.5*2.5*1.0cm，壁厚0.2cm。
图5-4 囊壁结构，胞浆嗜酸，有乳头状结构（透明细胞癌即使有乳头结构也是局限性的），没有泡沫细胞伴随（乳头状肾细胞癌几乎百分之百的间质里有泡沫细胞伴随） 如果遇到一类病变。任何一种类型都放不进去的时候，建议：1标黑色素标记，2标ALK。
排除了FH缺失，行二代测序（688基因）
结合基因检测，最后诊断：ALK重排相关性肾细胞癌。 病例4： 男，21岁，1月前体检时B超发现右肾占位，增强CT示，右肾下极4.5*4.0cm稍高密度占位。大体：送检组织两块，大小3.0*3.0*2.0cm，5.0*5.0*4.5cm，切面灰白，似有包膜，质软，中等强化。
图5-5 包膜完整，胞浆嗜酸，见大量淋巴细胞、浆细胞
图5-6 见淀粉样小体结构，没有泡沫细胞伴随
最后诊断：（右肾）乳头状肾细胞癌，Warthin样型。 病例5： 男，39岁，右肾占位切除，大体：右肾部分切除，切面见一灰黄结节，大小3.5*2.9*2.3cm。
图5-7境界很清楚，有泡沫细胞（想到乳头状肾细胞癌，其他一些肾细胞癌也可以见到泡沫细胞），特殊结构，腺泡状，肿瘤细胞有两类（鳞状和腺样）：腺泡细胞比较小，腺泡腔里的细胞胞浆丰富，似鳞状细胞
特征性小球状结构内的细胞P63阴性，不是真正的鳞状细胞，鳞样的细胞表达CylinD1。
最后诊断：双相鳞状腺泡状乳头状肾细胞癌（新类型） 病例6： 会诊病例，男，54岁，右肾肿瘤。
图5-8 乳头状结构，乳头细胞温和，大小不一致，乳头表面细胞为单层，核位于乳头边缘。
图5-9 MUC1勾画出腔缘阳，倒置性阳。最后诊断：伴有极向反转的乳头状肾肿瘤。复发罕见。目前文献报道中，没有真正的这个恶性证据来说明它是恶性。 病例7： 男，66岁，肿块最大1.6cm，切面灰黄质韧
图5-10 纤维反应性间质（肾细胞癌很少有纤维反应，有促结缔组织反应的是集合管癌）。细胞形态相对比较温和，有泡沫细胞和砂砾体
二代测序显示NF2缺失。随访十个月病人无病生存。 最后诊断：双相型玻璃样变砂砾体肾细胞癌。 设计：鹏飞 编辑：yoyi 审核：王雪 |
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