|
引言 — 指南一致推荐在妊娠24-28周筛查孕妇有无糖尿病。随着肥胖人群增加，诊断为妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)的患者也逐渐增多。(参见 “妊娠期糖尿病的筛查、诊断与预防”) 在对GDM患者的临床处理中，应熟悉其母胎影响(例如子痫前期和巨大儿风险增加)、高血糖管理、妊娠监测、妊娠并发症管理、产后护理和长期随访。本专题将讨论上述多数问题，但血糖控制详见其他专题： ●(参见 “妊娠期糖尿病的血糖控制和孕产妇预后”) ●(参见 “糖尿病合并妊娠(先存糖尿病)与妊娠期糖尿病：产时和产后血糖控制”) GDM的后果 — 除了常规妊娠问题，对GDM孕妇的产前检查还需重点识别和处理葡萄糖调节受损女性中更易发生的情况。因为GDM是在胎儿器官发生之后才出现，所以与孕前糖尿病合并妊娠相比，GDM孕妇分娩先天畸形婴儿的风险不会增加，而且由于病程较短，患者不会发生糖尿病相关血管病变。但要注意，如果在妊娠前或妊娠早期没有筛查，一些确诊GDM的患者实际上是未被识别的既存糖尿病。 短期影响 — GDM中较为常见的妊娠并发症包括： ●大于胎龄儿和巨大儿–大于胎龄儿(large for gestational age, LGA)通常定义为胎儿或新生儿体重≥相应胎龄体重的第90百分位数，巨大儿通常定义为出生体重≥4500g。这两种情况是最常见的GDM新生儿不良结局。一项大型研究中，LGA和巨大儿的总体发生率分别为18%和10.5%[1]。 GDM和肥胖均与LGA风险增加有关。一项报道称，GDM患者中，体重正常者与肥胖者相比LGA发生率为13.6% vs 22.3%，该数据几乎2倍于非GDM患者(体重正常者与肥胖者相比LGA发生率为7.7% vs 12.7%)[2]。除孕妇体重外，其他因素也可能影响婴儿出生体重。随机试验一致证实，孕期高血糖会显著增加分娩巨大儿或LGA的可能性[3-6]，并且孕期体重增加过多[>40磅(18kg)]会使该风险翻倍[7]。孕期高血糖增加LGA和巨大儿风险的原因是葡萄糖和其他营养素经胎盘转运增加，诱发胎儿高胰岛素血症，从而加速胎儿不均匀生长，即头围正常但肩宽和胸腹部直径大于无糖尿病女性的胎儿。一项前瞻性队列研究发现，胎儿可能早在妊娠20-28周即开始生长加速[8]。 巨大儿和胎儿躯干不匀称会增加手术助产(剖宫产或阴道器械助产)风险，并增加新生儿不良结局风险，如肩难产及其并发症：臂丛神经损伤、骨折和新生儿窘迫[9-16]。(参见 “巨大儿”和 “肩难产：危险因素和高危妊娠计划分娩”和 “大于胎龄新生儿”) ●子痫前期和妊娠期高血压–与非GDM患者相比，GDM患者的子痫前期和妊娠期高血压风险增加(总体为12%[1])。这可能因为，胰岛素抵抗既是GDM的病因，也与子痫前期和妊娠期高血压的发生有关[17-26]。(参见 “子痫前期的临床特征和诊断”和 “妊娠期高血压”) ●羊水过多–羊水过多在GDM孕妇中更常见。虽然GDM孕妇发生羊水过多的病因尚不清楚，但已发现继发于胎儿高血糖的胎儿多尿是一个促进因素。羊水过多对GDM和非GDM妊娠的影响也不确定。两项研究报道，GDM相关羊水过多并未显著增加围生期并发症发生率或死亡率[27,28]；而另一项研究报道，在所有羊水过多的无畸形妊娠中，无论是否并发GDM，死产风险均显著增加[29]。(参见 “羊水过多的病因、诊断和处理”) ●死产–和一般产科人群相比，血糖控制欠佳的GDM患者死产风险可能增加[30-32]。但若血糖控制良好，死产风险可能不会增加，不过难以确定是否控制良好[33]。 ●新生儿并发症—据报道，如果孕妇并发GDM，则新生儿出现多种并发症的风险增加，包括低血糖、高胆红素血症、低钙血症、低镁血症、红细胞增多症、呼吸窘迫和/或心肌病，这些并发症通常为暂时性[34,35]。这些风险在很大程度上与母亲高血糖有关。 与以往的研究不同，对晚期早产儿产前类固醇(Antenatal Late Preterm Steroids, ALPS)试验数据的二次分析发现，GDM所致新生儿呼吸结局差异没有临床意义；然而，没有关于各受试者的血糖控制和糖尿病治疗信息[36]。GDM孕妇血糖控制良好可能降低了婴儿出现呼吸问题的风险。该研究中有GDM与无GDM孕妇之间的基线差异也可能解释这些发现。(参见 “糖尿病母亲的婴儿”) 长期影响 — 与GDM相关的风险一直延续到妊娠期和新生儿期之后。 ●GDM也是孕产妇发生2型糖尿病的强预测因素，包括发生糖尿病相关的血管病变。(参见 “妊娠期糖尿病的血糖控制和孕产妇预后”，关于'远期风险’一节) ●GDM可能增加后代出现肥胖、糖耐量受损及糖尿病的风险。孕妇糖尿病控制差有可能影响后代神经发育结局，但均为间接证据且质量较差。(参见 “糖尿病母亲的婴儿”，关于'远期结局’一节) 妊娠管理 — 维持良好的血糖控制是降低GDM相关并发症的发生率和/或严重程度的关键。作者对于GDM孕妇的一般妊娠管理方法见流程图(流程图 1)。 血糖监测与控制 — 血糖控制是管理所有糖尿病妊娠的基础。血糖监测、医学营养治疗、锻炼，以及胰岛素和降糖药的使用详见其他专题。产前血糖简要目标如下： ●空腹血糖：<95mg/dL(5.3mmol/L) ●餐后1小时血糖：<140mg/dL(7.8mmol/L) ●餐后2小时血糖：<120mg/dL(6.7mmol/L) 血糖控制欠佳和血糖控制差均尚无标准定义。我们将血糖高于目标值20%-30%视为控制欠佳。(参见 “妊娠期糖尿病的血糖控制和孕产妇预后”) 胎儿监测 血糖控制良好的A1型GDM — 单用营养治疗就能维持血糖正常(即A1型GDM)且无其他妊娠并发症(例如，巨大儿、子痫前期、生长受限、羊水过多和羊水过少)的孕妇发生死产的风险可能不会增加[37]；因此，这些女性可不进行产前胎儿监测[(无应激试验(nonstress test, NST)、羊水指数、生物物理评分(biophysical profile, BPP)]，但由于相关数据不多，具体做法各有不同。 美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)建议，对营养治疗下血糖控制欠佳的GDM孕妇在妊娠32周开始产前胎儿评估[38]。除了评估羊水量，对营养治疗下血糖控制良好的患者尚无专门的胎儿评估推荐，应由当地临床实践来决定检查项目。 若选择评估NST或BPP，可在32周后、更接近足月时进行(如36周)，因为该人群中死产风险未见增加。 A2型GDM或血糖控制欠佳的A1型GDM — 对于需要胰岛素或口服降糖药才能良好控制血糖的女性，以及所有血糖控制欠佳的女性，应从妊娠32周开始一周进行2次NST和羊水指数测定(流程图 1)。理想情况下，血糖控制欠佳的患者将通过饮食和/或药物治疗得到更好的控制。(参见 “产前胎儿评估概述”) 支持对并发GDM的孕妇进行产前胎儿检测的证据主要来自观察性病例系列研究，据这些研究报道，在各种产前检查方案监测下，GDM孕妇不会或极少发生胎儿丢失[39,40]。目前还没有专门评估GDM孕妇产前产科管理的随机试验，且少数队列研究和病例对照研究的发现尚无定论。 经过数十年的演变，目前的惯例是根据以下情况做胎儿检查：(1)GDM的严重程度，即血糖是否达到正常，以及达到血糖正常的措施是营养治疗还是药物治疗；(2)是否存在不良妊娠结局的其他危险因素，如高龄产妇、既往死产史、有合并症(如，慢性高血压)。 晚期妊娠阶段开始检测的时机、频率和项目(如NST、BPP)在不同机构因不同临床实践而异。 一些研究报道，GDM孕妇发生死产的风险增加[41,42]，因此我们同意专家意见：对于需要胰岛素或口服降糖药来维持血糖正常的孕妇(即，A2型GDM(表 1))，或者血糖水平控制欠佳的孕妇，通常推荐参照孕前糖尿病患者或因其他疾病增加妊娠不良结局风险的患者来处理。这类患者通常应从32孕周左右开始定期监测。虽然我们一周进行2次NST和羊水指数测定，但目前并无有力证据表明一周2次优于一周1次，也没有证据表明在妊娠32周开始优于更晚些开始。例如，一些医疗中心会在妊娠32周开始进行一周1次NST，在36周时增加为一周2次。 ACOG建议，对于使用胰岛素或口服药物治疗的患者(即使药物治疗下血糖控制良好)，以及医学营养治疗下血糖控制欠佳的患者，均应从妊娠32周开始产前胎儿监测，见上文[38]。 胎儿生长监测 — 对于所有GDM孕妇，无论其代谢控制程度如何或是否需要胰岛素或口服降糖药，我们都会在妊娠36-39周时进行1次超声检查以评估胎儿体重。在分娩前检测出胎儿生长加速可能有助于识别出哪些妊娠可通过计划性剖宫产来避免肩难产损伤[43]。 鉴于现有数据的局限性(见下文)，目前的实践惯例范围较宽。部分医生也会在晚期妊娠的较早阶段进行超声检查以评估胎儿生长加速，因为这可能是血糖控制欠佳的征象[44]。其他医生则根据胎儿生长加速情况来识别在胎儿长得太大之前进行引产可能有益的妊娠。还有医生会进行连续超声检查来识别胎儿生长加速(自诊断GDM起每4周1次，直至分娩)；对其采取更严格的血糖控制可能减少巨大儿风险[45,46]。 和产前检查的情况类似，因为担心假阳性结果会导致医源性并发症，一些医生不会对血糖正常的A1型GDM(单用医学营养治疗)孕妇用超声监测胎儿生长。例如，一项研究报道，即使在校正出生体重后，在妊娠晚期进行过超声检查的孕妇中，剖宫产的比例仍然增加[47]。 因为目前没有评估胎儿生长的较好方法，所以很难估计胎儿体重；现有的所有方法特异性和敏感性都不是很高，尤其是在LGA胎儿的识别方面[48-50]。一项研究发现，接受胰岛素治疗的糖尿病孕妇中，若要新生儿出生体重≥4500g的概率至少为50%，则超声估计的胎儿体重须为≥4800g[51]。关于非糖尿病孕妇的研究中也报道了相似的结果[52]。研究者尝试寻找更敏感的方法来估计胎儿体重，但目前几乎没有证据显示这些实验性方法可胜过现有的二维超声技术[53-56]。LGA/巨大儿的诊断详见其他专题。(参见 “巨大儿”，关于'诊断’一节和 “巨大儿”，关于'糖尿病患者’一节) 部分产前并发症的处理 — 如上所述(参见上文'GDM的后果’)，以下产前并发症在GDM孕妇中更常见。 ●子痫前期和妊娠期高血压–治疗方案与无GDM的患者相似。可用拉贝洛尔治疗重度高血压；GDM患者的低血糖症状不易被掩盖。(参见 “子痫前期的处理与预后”和 “妊娠期高血压”和 “成人糖尿病患者的低血糖”) 不过，有指征时给予产前皮质类固醇治疗(antenatal corticosteroid, ACS)会引起血糖升高，这通常在给予首剂激素约12小时后出现，并持续约5日[57,58]。在给予首剂倍他米松12小时后，应开始定期监测毛细血管血糖浓度，并持续到第二剂给药24小时后；至少一日检测4次，但可根据血糖水平和控制难度增加频率。如果血糖控制良好，监测频率可减为一日4次。若空腹血糖超过100mg/dL(5.5mmol/L)或餐后血糖超过140mg/dL(7.8mmol/L)，应给予皮下胰岛素治疗。 对糖尿病患者通常不推荐在妊娠≥34周时使用ACS。尽管ALPS试验发现晚期未足月妊娠使用激素有一定益处，但该试验以影响血糖控制为由专门排除了糖尿病患者。(参见 “产前皮质类固醇治疗以减少早产导致的新生儿呼吸系统并发症发生率和死亡率”) ●早产临产–管理方法与无GDM患者相同。吲哚美辛和硝苯地平均是一线保胎药，应根据孕龄选择。若两者有使用禁忌，可选择特布他林，但需监测孕产妇血糖水平，因为β受体激动剂可升高血糖。若空腹血糖超过100mg/dL(5.5mmol/L)或餐后血糖超过140mg/dL(7.8mmol/L)，应给予皮下胰岛素治疗。(参见 “抑制急性早产临产”) 联用ACS会加重血糖升高。子痫前期或妊娠期高血压患者的用药孕龄(即＜34周)、监测和治疗见上文。 ●巨大儿与肩难产的预测/预防–巨大儿的诊断依赖超声检查，通常伴有羊水过多。发生肩难产是巨大儿分娩的重要顾虑。对4500g以下胎儿选择引产还是期待治疗的问题详见其他专题。(参见 “肩难产：危险因素和高危妊娠计划分娩”，关于'有糖尿病的患者’一节) 通常对胎儿估计体重≥4500g的GDM患者采用计划性剖宫产以预防肩难产。(参见下文'胎儿体重≥4500g的计划性剖宫产’) 分娩时机 — 是否引产及何时引产是GDM孕妇管理中的关键问题之一。引产的主要益处是可避免晚期死产和胎儿持续生长造成的分娩相关并发症，如肩难产或滞产引起剖宫产。弊端是引产存在风险(如，产程延长、干预倾向增加)，以及在39周之前引产会增加新生儿并发症发生率。越来越多的证据表明，对GDM孕妇引产并不会比期待治疗导致更高的剖宫产率[59-61]。 目前还没有设计良好的试验评估GDM孕妇的最佳分娩时机。现有数据[59,62-67]不足以支持有力的循证推荐，因此世界各地的常规临床实践略有不同[46,68]。 A1型GDM且血糖控制良好 — 我们和很多机构的做法如下：对于仅通过营养治疗和锻炼就能维持血糖正常的孕妇(A1型GDM)，在满妊娠39+0周时，开始讨论引产的可能性，以及权衡引产与期待治疗的利弊，并在39+0周至41+0周安排引产；引产可减少与晚期足月妊娠(41+0周至41+6周)和过期妊娠(≥42+0周)相关的风险。(参见 “过期妊娠”) 这种干预相对较少的方法是基于一项经典非对照病例系列研究的结果，该研究中196例采用此方式处理的A型糖尿病孕妇结局良好[37]。虽然各个机构的临床实践不同，但普遍认为这类孕妇不应在妊娠39+0周前进行择期分娩[69]。在妊娠39+0周至41+0周之间引产更有争议。 虽然一项使用决策分析的研究发现，在妊娠38周分娩或可最大程度地降低胎儿和新生儿死亡率，但单凭这个数学模型还不足以改变我们的临床实践[70]。ACOG认为，除非另有指征，否则不应在妊娠39+0周前行计划分娩，并且在妊娠40+6周前进行产前检查和期待治疗通常是恰当的做法[38]。 A2型GDM和血糖控制欠佳的A1型GDM — 对于通过胰岛素或口服药物管理血糖的GDM孕妇(A2型GDM)，以及血糖控制欠佳的A1型GDM孕妇，我们推荐在妊娠39+0周引产，因为在一项针对GDM孕妇的回顾性队列研究中，妊娠39+0周引产的婴儿死亡率(8.7/10,000)低于继续期待治疗1周的婴儿死亡加死产风险(15.2/10,000)，且差异有统计学意义[41]。此外，与更晚分娩相比，引产可能降低肩难产风险，因为宫内生长时间缩短使出生体重相对较低[62,63]。 无并发症且血糖水平控制良好的A2型GDM孕妇不应进行早期足月分娩(妊娠37+0至38+6周)，因为虽然此时分娩的死产风险低，但新生儿并发症发生率增加[71]；然而，如果存在高血压等合并症或者使用药物控制血糖欠佳，应根据临床指征在妊娠39+0周前分娩[62,63]。还需考虑胎儿体重。(参见下文'胎儿体重≥4500g的计划性剖宫产’) ACOG建议，对药物控制良好的A2型GDM孕妇在妊娠39+0周至39+6周分娩[71]。然而，对血糖控制欠佳患者的指南则不太明确。对此类孕妇，ACOG建议或可在妊娠37+0周至38+6周分娩，但只能对更积极的血糖控制方法(如住院治疗)无效的患者在37+0周前分娩[38]。 胎儿体重≥4500g的计划性剖宫产 — 对于估计胎儿体重≥4500g的GDM孕妇，通常在39+0周进行计划性剖宫产以避免产伤。通过计划性剖宫产来降低肩难产相关产伤风险的胎儿体重阈值仍有争议。据估计，在预估胎儿体重≥4500g的伴糖尿病妊娠中，需要进行443例剖宫产才能预防1例永久性臂丛神经损伤[43]。尚不清楚这是否意味着值得接受增加的剖宫产风险。ACOG关于GDM的实践简报推荐，与估计胎儿体重≥4500g的GDM孕妇讨论计划性剖宫产的利弊[38]。 临产与分娩期间的血糖监测 — 临产时，因为经口摄入热量通常减少，并且一些临产活动需要额外能量，尤其是子宫收缩，所以产妇对胰岛素的需求通常会减少。对于妊娠期不使用胰岛素或口服降糖药即可保持血糖正常的GDM孕妇，在临产和分娩期间一般不发生高血糖，因此不需要检测血糖水平。但是，由于担心门诊患者基线血糖评估的准确性，一些医生和医院仍会在临产时监测血糖。 需要使用胰岛素或口服降糖药来维持产前血糖正常的GDM孕妇，在临产和分娩期间可能需要胰岛素来维持血糖正常。虽然很少有产妇因产时高血糖导致新生儿不良结局，但谨慎起见，在产程中应定时评估产妇血糖水平并治疗高血糖[72]。 治疗的目标是降低新生儿低血糖风险。虽然长期的新生儿低血糖主要是由妊娠期间胎儿长期暴露于高血糖而发生胰腺增生所致，但暂时性的新生儿低血糖则可能是由于产时母亲高血糖诱发了胎儿胰岛素急性升高[73-77]。 产时血糖监测，以及自然临产时、引产前和计划性剖宫产前的胰岛素和口服降糖药管理，均详见其他专题。(参见 “糖尿病合并妊娠(先存糖尿病)与妊娠期糖尿病：产时和产后血糖控制”) 胎儿体重≥4500g的产程管理 — 如果估计胎儿体重≥4500g的孕妇决定阴道试产，应密切观察产程进展，并且只有在第二产程胎头已正常下降的情况下才进行阴道助产，因为器械助产发生肩难产和臂丛神经损伤的风险更高，且胎头吸引术的风险高于产钳助产[78,79]。(参见 “肩难产：危险因素和高危妊娠计划分娩”，关于'高危妊娠的计划分娩’一节) 产后管理和随访 — GDM孕妇产后应能恢复正常膳食。分娩后，胎盘激素产生的升血糖效应会迅速消失。因此，多数患者可在产后短时间恢复至妊娠前的血糖状态，范围从近乎立即恢复到产后1周不等。产后血糖监测和必要时的治疗详见其他专题。(参见 “糖尿病合并妊娠(先存糖尿病)与妊娠期糖尿病：产时和产后血糖控制”) 母乳喂养 — 应鼓励母乳喂养，因为对母亲和婴儿都有益处。(参见 “母乳喂养对母亲的益处和经济收益”和 “母乳喂养对婴儿的益处”) 母乳喂养可改善母亲的糖代谢，从而可能降低在产后糖耐量试验(glucose tolerance test, GTT)中达到的血糖水平[80-82]，尤其是在试验期间进行母乳喂养的情况下[83]。理论上，这可能造成假象。 几项前瞻性研究报道，与非母乳喂养相比，母乳喂养降低了诊断为GDM后2型糖尿病的长期发病率[84-87]。更高强度和更长时间的母乳喂养与该风险呈负相关，且不受体重减轻和校正2型糖尿病危险因素的影响(包括社会人口特征、产前代谢状态和病程、围产期结局、生活习惯等)。 避孕 — 虽然只要没有常规医学禁忌症，可以采取任何形式的避孕措施，但长效可逆避孕法[long-acting reversible contraception，如宫内节育器(intrauterine device, IUD)或埋植避孕剂]的优点是使用方便且意外妊娠风险最低[88]。目前没有可靠的证据表明激素避孕(雌-孕激素或者单纯孕激素)会增加使用者发生糖尿病的风险[89]。选择全身激素水平较低的避孕方式时，理论上几乎不会改变代谢指标。如果患者担心激素问题，那么含铜IUD是不错的替代选择。 筛查显性糖尿病 — 由于部分GDM孕妇可能既往有未诊断的2型糖尿病，我们赞同美国内分泌学会的推荐，即分娩后监测血糖浓度24-72小时以排除持续高血糖[90]。如果血糖浓度提示显性糖尿病[空腹血糖≥126mg/dL(7mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)]，则需要治疗高血糖；治疗类型(控制饮食、锻炼、减轻体重、用药)因人而异，通常要请糖尿病专家会诊。 分娩后空腹血糖水平低于126mg/dL(7mmol/L)者，应在产后4-12周接受一次2小时75g口服葡萄糖耐量试验，以检查是否有糖尿病或糖尿病前期。(参见 “妊娠期糖尿病的血糖控制和孕产妇预后”，关于'随访’一节) 检出糖尿病的女性应酌情治疗。(参见 “成人2型糖尿病患者高血糖的初始治疗”) 对GTT结果正常的患者，应告知将来发生2型糖尿病和心血管疾病的风险，并鼓励其改变生活方式来降低风险(如健康饮食、减肥、锻炼)，同时强调初级医疗保健密切随访和在适当间隔下重复筛查的重要性。上述问题详见其他专题。(参见 “妊娠期糖尿病的血糖控制和孕产妇预后”，关于'随访’一节和 “2型糖尿病的筛查”) 筛查抑郁 — 应注意，虽然对所有产后患者都需要筛查抑郁，但产后抑郁在糖尿病(孕前糖尿病或GDM)女性中更常见[91]。(参见 “产后单相重性抑郁的流行病学、临床特征、评估与诊断”，关于'筛查’一节) 学会指南链接 — 部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见 “学会指南链接：妊娠期糖尿病”) 患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。 以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。) ●基础篇(参见 “患者教育：妊娠期糖尿病(孕期开始出现的糖尿病)(基础篇)”) ●高级篇(参见 “Patient education: Gestational diabetes (Beyond the Basics)”) 总结与推荐 ●巨大儿的筛查与分娩 ·超声–所有妊娠期糖尿病(GDM)患者在36-39孕周只进行1次巨大儿超声筛查。(参见上文'胎儿生长监测’) ·计划性剖宫产–对于估计胎儿体重≥4500g的GDM孕妇(无论类型)，通常在妊娠39+0周进行计划性剖宫产以避免产伤。应告知此类孕妇，超声检查对胎儿体重的预测能力较差，以及剖宫产对于本次妊娠和未来妊娠的利弊。(参见上文'胎儿体重≥4500g的计划性剖宫产’) ●单用医学营养治疗控制良好的A1型GDM患者的胎儿监测和分娩时机–这类患者的死产风险并未升高。 ·产前胎儿监测–不必对这类患者安排产前胎儿检查(无应激试验、生物物理评分)，除非有胎儿监测的常规产科指征，如宫内生长受限。(参见上文'胎儿监测’) ·引产时机–对适合阴道分娩的患者在39+0周进行引产，并建议最晚不超过41+0周(Grade 2C)，这与其他晚期足月妊娠一致。(参见上文'分娩时机’和 “过期妊娠”) ●A2型GDM(即需要药物治疗)和血糖控制欠佳的A1型GDM患者的胎儿监测和分娩时机–这类患者的死产风险可能升高。 ·产前胎儿监测–建议采用标准产前检测方案。目前尚无确定了最佳检测方案的严谨研究。我们从妊娠32周开始，每周安排2次检查，包括无应激试验(NST)和测定羊水指数。理想情况下，血糖控制欠佳的患者将通过饮食和/或药物治疗得到更好的控制。(参见上文'胎儿监测’) ·引产时机–对适合阴道分娩的患者，建议在39+0周进行引产(Grade 2C)。这样做的益处是降低巨大儿、大于胎龄儿、肩难产、剖宫产和死产等事件的风险。如果存在高血压等合并症或者使用药物控制血糖欠佳，应根据临床指征在妊娠39+0周前分娩。(参见上文'分娩时机’) 美国妇产科医师学会(ACOG)建议，对药物控制良好的A2型GDM孕妇在妊娠39+0周至39+6周分娩。对药物控制欠佳的孕妇或在妊娠37+0周至38+6周分娩，但只能对更积极的血糖控制方法(如住院治疗)无效的患者在37+0周前分娩。 ●产后护理 ·母乳喂养–应鼓励所有女性进行母乳喂养。母乳喂养的益处是可在短期内改善某些女性的糖代谢。(参见上文'母乳喂养’) ·避孕–虽然只要没有常规医学禁忌症，可以采取任何形式的避孕措施，但长效可逆避孕法[如宫内节育器(IUD)或埋植避孕剂]的优点是使用方便且意外妊娠风险最低。(参见上文'避孕’) ·产后的糖尿病检查–所有GDM孕妇应在产后4-12周进行一次2小时75g口服葡萄糖耐量试验(GTT)(参见上文'产后管理和随访’)： -如果结果正常，应告知患者将来发生糖尿病和心血管疾病的风险增加，鼓励尽量采取预防措施，并需要定期筛查。 -检出糖尿病的女性应酌情治疗。 致谢 — UpToDate公司的编辑人员感谢Michael F Greene, MD对本专题早期版本做出的贡献。 |
|
|
