CK注：脂质代谢紊乱，当前是一类对机体影响不亚于糖尿病的重要代谢性疾病；这也是内分泌或糖尿病医生既熟悉又陌生的内容：
- 甘油三酯中度升高可能与血管疾病有关，但治疗该疾病可减少心血管事件的证据尚未确立。
- 降低低密度脂蛋白可减少血管疾病，使已形成的动脉粥样硬化病变消退，延长寿命。
- 通过抑制前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型（PCSK9），可以显著额外降低低密度脂蛋白，低于他汀类药物。
尽管血管疾病的发病显著下降，但心血管疾病，包括冠心病和脑血管疾病，仍然是男性和女性的主要死亡原因【Circulation. 2018;137(12):e467–e492】。尽管已经提出了几种新的风险因素来提高预测心血管事件风险的准确性，但有四种情况——血脂异常、高血压、吸烟和糖尿病——导致大多数患者心血管疾病风险增加。他汀类药物可降低既往有心血管事件的患者发生复发性事件(二级预防)的几率【Lancet. 2012;380(9841):581–590】。临床试验的荟萃分析表明，他汀类药物可降低大多数患者群体(包括男性和女性)发生初始心血管事件(一级预防)的风险。它们还可减少糖尿病、高血压和基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL胆固醇)高风险患者的心血管事件。降低甘油三酯和/或升高HDL水平的获益证据并不充分。在贝特酸/苯氧酸类吉非罗齐的研究中，数据最为重要。赫尔辛基心脏病研究和退伍军人事务部-HDL胆固醇干预试验均使用吉非罗齐，前者用于一级预防，后者用于二级预防，在这两项研究中，受益最大的是甘油三酯高、HDL低的男性【N Engl J Med. 1987;317(20): 1237–1245；N Engl J Med. 1999;341(6):410–418】。其他贝特类药物(如非诺贝特)的研究结果不明确【Lancet. 2005;366(9500):1849–1861】。在2型糖尿病ACCORD试验的脂质治疗组中，在平均甘油三酯为162 mg/ dL (1.8 mmol/L)的患者中，非诺贝特被添加到他汀类药物治疗中。尽管甘油三酯较高且HDL减少的患者分组减少了心血管事件，但没有总体获益，并且这些观察结果持续了较长时间的随访【N Engl J Med. 2010;362(17):1563–1574；JAMA Cardiol. 2017;2(4):370–380】。尽管在他汀类药物研究中，降低LDL可使心血管事件发生率降低30%-50%，但仍存在显著的残余风险，特别是在已确定患有血管疾病的患者中，其中许多人在LDL水平达到70-80mg/dL(1.8-2.1 mmol/L)时仍发生事件，这就提出了如何降低这种残余风险的问题。其他问题包括以下内容:
应在所有20岁及以上的成人中至少每5年检测一次完整的血脂谱(总胆固醇、计算的LDL、HDL和甘油三酯)。应检测所有胰腺炎患者的甘油三酯。理想情况下，在做出治疗决定之前，应在空腹稳态条件下至少检测两次血浆脂质。通常在空腹12小时后检测血浆脂质，以排除致动脉粥样硬化残余脂蛋白显著升高的检测。因为胆固醇是乳糜微粒的次要成分，所以可以在空腹或非空腹状态下检测血浆总胆固醇。如果在急性心肌梗死后的前24小时内进行血浆脂质检测，通常是可靠的【Curr Cardiol Rev. 2011;7(4):272–276】。大多数临床实验室检测血浆总胆固醇、总甘油三酯和HDL；最后一项分析是在从血浆中除去含apoB的脂蛋白后进行的。多年来，血浆LDL浓度一直采用Friedewald公式从这些检测值中计算得出:LDL =总胆固醇-HDL-VLDL，其中VLDL计算为甘油三酯除以5。此公式假定VLDL的胆固醇含量约为血浆甘油三酯水平的20%。仅当甘油三酯为400 mg/dL (4.5 mmol/L)或更低时才可靠。如果存在严重的高甘油三酯血症，或者VLDL的甘油三酯与胆固醇比率发生改变(如在异常β脂蛋白血症中发生的情况)，则通过此公式计算的LDL浓度可能不准确。值得注意的是，Friedewald公式可能低估了强化他汀类药物和PCSK9治疗目前遇到的低范围LDL水平。一种新公式现在正被商业实验室使用。Martin-Hopkins的计算基于来自美国130多万份脂质样本的一系列甘油三酯和非HDL胆固醇水平，对VLDL的甘油三酯与胆固醇比率使用了一个可调因子【J Am Med Assoc. 2013;310(19):2061–2068】。在确定某些患者的LDL水平时，该方法比Friedewald公式更准确，尤其是甘油三酯在100-400mg/dL(0.11–4.5 mmol/L)之间的患者。专业实验室可通过超速离心或核磁共振技术直接测定不同的脂蛋白。许多临床实验室现在也可直接检测LDL。临床实践中直接检测的价值不确定，因为它们未用于大型临床试验，且未纳入大多数指南中。
如前所述，临床试验明确显示了降低LDL的获益。最佳风险因素管理可降低临床动脉粥样硬化事件发生率。然而，在美国，第一次事件后5年的心肌梗死或心脏死亡发生率仍然较高，这取决于年龄、种族、性别和风险因素控制【Circulation. 2018;137(12):e467–e492】。对所有患者的初步评估包括病史和体格检查，包括评估饮食、运动、心血管风险因素和检测血浆脂质。排除脂质紊乱的继发原因(见表4)很重要。肥胖是心血管疾病的独立风险因素，反映在用于定义代谢综合征的腰围检测中(见表5)。肥胖会加重血脂异常、高血压和胰岛素抵抗，无论传统心血管风险因素的严重程度如何，肥胖都是治疗的目标(见表6)。应特别强调获取所有一级亲属的详细病史，以识别胆固醇紊乱或过早的心血管疾病。在初级保健中，子女-父母筛选策略（child-parent screening strategy）可有效识别具有高心血管风险的FH【N Engl J Med. 2016;375(17):1628–1637】。检查应强调心血管系统、高脂血症的表现以及引起继发性脂质异常的疾病。Circulation. 2005;112:2735–2752.J Am Coll Cardiol. 2014;63:2935–2959
甘油三酯水平显著升高最常通过实验室检测(包括观察脂血症)进行诊断。甘油三酯高于1000 mg/dL (11.3 mmol/L)通常表明存在两种或多种脂质代谢异常(例如，在存在潜在家族性高甘油三酯血症的情况下进行雌激素治疗)。血浆甘油三酯水平升高可能会在个人体内短期内出现显著波动。波动的发生是因为在血浆甘油三酯浓度约为500 mg/dL (5.6 mmol/L)时，LPL介导的富含甘油三酯颗粒清除机制变得饱和。因此，甘油三酯水平可能随着饮食脂肪摄入量的增加而急剧上升，并可能随着饮食脂肪限制而迅速下降。极高碳水化合物饮食，除非主要由复杂碳水化合物组成，否则可能导致血糖控制不佳和甘油三酯水平升高。乳糜微粒血症综合征患者最初可能需要含有少于10%脂肪热量的饮食，以减少乳糜微粒的产生。血浆冷藏一夜后，目视检查可能有所帮助。顶部的乳脂状层表示乳糜微粒。混浊的下层漂浮物（turbid infranatant）表示VLDL水平高。乳状顶层和混浊血浆表明同时存在乳糜微粒和VLDL。糖尿病、饮酒或升高甘油三酯药物史很常见。体检可能有用。眼底镜检查时可观察到视网膜脂血症(Lipemia retinalis，见图17B)，即脂血症血液导致视网膜小动脉乳白色。通常仅在甘油三酯为2000 mg/dL (22.6 mmol/L)或更高时可见。发疹性黄色瘤(见图17G)表现为小的淡黄色圆形丘疹，内含一个苍白的中心和一个红斑基底。它们的分布包括腹壁、背部、臀部和其他压力接触区域。由皮肤组织细胞中的甘油三酯蓄积引起，通常在血浆甘油三酯水平为1000-2000mg/mL(11.3–22.6 mmol/L)或更高时发生。随着血浆甘油三酯浓度的降低，它们可以迅速消失。严重高甘油三酯血症(1000 mg/dL [>11.3 mmol/L])应积极治疗，因为与这些水平相关的胰腺炎可能是致命的。生活方式干预包括锻炼、饮食(避免高脂肪、单糖和非复合碳水化合物)、糖尿病控制和消除升高甘油三酯的药物(如有可能)。最初的药物治疗是贝特类药物、鱼油和/或烟酸。患者还可接受抑制apoB生成(mipomersen)或MTP(lomitabid)的较新疗法治疗，但甘油三酯肝累积增加是一个值得关注的问题。apoCIII肝脏生成的反义减少有效降低伴或不伴LPL突变患者的甘油三酯水平【N Engl J Med. 2019;381:531–542】。正在开发的其他方法以LPL抑制蛋白ANGPTL3为目标【N Engl J Med. 2017;377(3):211–221】。在急性胰腺炎的情况下，治疗方法是基于临床印象和对病理生理学的理解，而不是随机临床试验。在糖尿病情况下，胰岛素治疗至关重要。在非高血糖患者中，低剂量胰岛素(1-2单位/小时)通常足以阻断脂肪组织的脂肪分解，降低循环游离脂肪酸水平，并在理论上减少肝脏产生的甘油三酯。LPL活性也是由胰岛素诱导的。较高剂量的胰岛素，如用于治疗糖尿病酮症酸中毒的胰岛素，需要大量输注葡萄糖以防止低血糖，并可能增加肝脏中从头甘油三酯的产生。在大多数患者中，甘油三酯将在24小时内降低约50%，因此缺乏应答的证据需要通过血浆稀释获得准确的初始水平。血浆置换较少用于治疗，且未被证明有效【World J Gastroenterol. 2004;10(15):2272–2274】，但循环甘油三酯水平可显著降低。因此，仅在对常规方法无反应、伴有相关器官功能障碍、血浆水平异常升高(超过10，000 mg/dL [259 mmol/L])或妊娠期间甘油三酯升高由雌激素诱导肝甘油三酯产生驱动的患者中考虑这种治疗可能是最合理的。病史和体格检查应旨在发现继发性脂质代谢紊乱，并确定可能导致高脂血症的治疗(包括药物)(见表4)。最低限度检查应包括空腹血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能检查、尿蛋白和促甲状腺激素。几十年来，许多专业团体发布并更新了高脂血症管理指南。随着脂蛋白紊乱治疗指南和降低心血管风险方法的发展，引起了争议。基于流行病学、临床前数据和有限的随机临床数据的早期建议在随后的临床试验中显示出了预见性。尽管人们普遍认为降低低密度脂蛋白胆固醇可预防动脉粥样硬化性心血管疾病，并在已确诊疾病或风险增加的患者中减少临床上重要的心血管事件，但对应治疗谁以及靶向何种脂质一直存在争议。美国国立卫生研究院于20世纪80年代末建立的国家胆固醇教育计划创建了胆固醇水平标准，并通过基于脂质和其他心脏风险因素按心脏风险划分人群，开创了一种实用的治疗方法。这种方法一直存在。最近的临床试验显示，通过积极安全地降低LDL，斑块减少量更大。尽管一般而言，疾病一级预防所需的LDL水平低于100 mg/dL (2. 6 mmol/L)，疾病二级预防所需的LDL水平低于70 mg/dL (1.8 mmol/L)，但其他人在确定有记录的动脉粥样硬化、极高风险或尽管LDL低于70 mg/dL (1.8 mmol/L)但仍有疾病继续进展的证据时，建议采用甚至更低的目标(< 55mg/dL[1.4 mmol/L])【Endocr Pract. 2017;23(suppl 2):1–87】。美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)2013年的指南(表7)存在争议，因为其关注的重点不是LDL目标，而是高剂量与低剂量他汀类药物治疗的使用，以及实现的LDL减少百分比【J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889–2934】。其他团体，包括加拿大心血管学会和欧洲团体，继续将治疗目标纳入其中(表8)。有证据表明，所有降低LDL的方法均可导致类似的心血管事件减少，且新的强效疗法(如PCSK9抑制剂)出现，因此推荐的治疗目标可能会变得更加积极。基于当前ACC/AHA指南的风险计算器可在ACC和AHA网站上找到。Framingham风险计算器仍被频繁使用，包括年龄、总胆固醇、HDL、收缩压和吸烟状况，还有许多其他可用参数，包括其他已知风险因素，如Lp(a)、C反应蛋白和冠状动脉钙评分。不同的风险评分系统可能适用于不同的人群和地区【Can J Cardiol. 2016;32(11):1263–1282；J Am Med Assoc. 2016;316(19):1997–2007；Eur Heart J. 2016;37(29):2315–2381】。在承认低密度脂蛋白以外的脂蛋白也可导致动脉粥样硬化的情况下，一些指南将非HDL胆固醇(总胆固醇减去HDL)高于30 mg/dL (0.8 mmol/L)的作为次要目标，这说明了富含甘油三酯的脂蛋白可能导致动脉粥样硬化的风险。大多数指南建议对LDL大于190 mg/dL (4.9 mmol/L)的患者进行治疗。一级预防的降脂治疗应何时开始尚不清楚。有时会添加C反应蛋白、Lp(a)等生物标志物和冠状动脉钙评分等成像技术，以更准确地估计个体风险。2型糖尿病患者治疗指南考虑到其心血管事件风险增加。患有已确定的血管疾病伴糖尿病的患者被认为风险非常高【Circulation. 2004;110(2):227–239】。心血管疾病在老年人群的死亡中占很高的百分比，已知患有冠心病的85岁以下老年患者接受治疗可获得生存保障。a.需要在开始他汀类药物治疗前临床医生和患者之间进行风险讨论。b.如果使用ASCVD风险计算器后风险决策不确定，则可考虑使用他汀治疗。ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL,低密度脂蛋白。J Am Coll Cardiol. 2014;63:2889–2934a.ACC/AHA数据来自美国心脏病学会/美国心脏协会，J Am Coll Cardiol. 2014;63:2889–2934b.加拿大心血管学会数据.Can J Cardiol。2016;32(11):1263–1282.c.Eur Soc Card数据.Eur Heart J. 201637(29):2315–2381.ACC/AHA、美国心脏病学会/美国心脏协会；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CCS、加拿大心血管学会、Eur Soc Card+、欧洲心脏病学会及其他学会；CVD,心血管疾病；CKD，慢性肾脏疾病；DM、糖尿病；GFR，肾小球滤过率；HDL，高密度脂蛋白；LDL,低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9，前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/Kexin9型；SCORE，系统冠状动脉风险评估。LDL水平低于此前治疗阈值的一些患者受益于LDL胆固醇更大幅度的降低【N Engl J Med. 2015;372(25):2387–2397】。因此，针对目标的治疗方法可能低估了LDL降低更大可能产生的获益【J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):485–494；J Am Coll Cardiol. 2012;60(25):2631–2639】。使用PCSK9抗体(可将LDL降低至极低水平)的心血管结局试验可能会导致LDL水平低于当前目标的建议。
具体治疗包括改变生活方式(饮食、运动和体重管理)和药物治疗。生活方式改变(包括饮食干预、适度运动和减肥)是治疗高脂血症的一线疗法(表9)，可能足以治疗低风险患者的轻度血脂异常。所有其他治疗都应建立在治疗性生活方式改变的基础上【J Clin Lipidol. 2014;8(1):29–60】。高甘油三酯血症通常对脂肪、单糖、酒精和卡路里的摄入量减少有反应。随着饮食的增加，大多数患者的LDL水平将降低10%-15%，这可能足以作为低风险患者的一级预防。对于已确诊的冠心病患者，应在饮食治疗的同时进行药物治疗。未遵循饮食建议的患者对降脂药物的反应可能令人失望。ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病；BMI, 体重指数。J Am Coll Cardiol. 2014;63:2960–2984;J Am Coll Cardiol.2014;63:2985–3023.每日适量运动，如步行，可能有助于降低甘油三酯水平。运动对甘油三酯高、HDL低、LDL中度升高的肥胖、胰岛素抵抗患者尤其有用。锻炼计划与适度低热量饮食相结合，可导致轻度的体重减轻，这可能改善血脂异常以及糖耐量和血压，尤其是在代谢综合征患者中。包括营养师和营养师在内的团队管理可能会加强饮食治疗。饮食改变最好是个体化并逐步实施。家庭成员的参与很重要。DASH(停止高血压的饮食方法)或地中海饮食是合适的。乳糜微粒血症综合征患者最初可能需要含有少于10%脂肪热量的饮食，以减少乳糜微粒的产生。除非饮食为低热量饮食，否则糖耐量异常患者对极低脂肪饮食的反应可能令人失望。已对各种类型的膳食脂肪的影响进行了广泛研究【J Am Diet Assoc. 2008;108(2):287–331】。当前的建议是限制饱和脂肪和反式脂肪，并用复合碳水化合物、多不饱和脂肪和单不饱和脂肪代替【J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2960–2984】。高胆固醇和饱和脂肪摄入通过降低受体介导的低密度脂蛋白清除率升高血浆胆固醇。高胆固醇饮食还会促进低密度脂蛋白合成的增加。反式脂肪是具有至少一个反式双键的不饱和脂肪酸；当液体植物油被部分氢化以产生用于人造黄油和起酥油的半固体脂肪时，它们就产生了。反式脂肪会升高低密度脂蛋白(LDL)，降低HDL(HDL)，并且与心血管疾病有关。鱼油富含二十碳五烯酸(EPA)或二十二碳六烯酸(DHA)(见表1)。每日4 g的EPA+DHA可降低VLDL，治疗甘油三酯升高。观察数据支持，在伴和不伴已知心血管疾病的人群中，鱼类摄入与心血管风险降低相关。许多专家建议，对于那些对食用鱼不感兴趣的人来说，每周吃两份油性鱼或服用鱼油胶囊(每天提供1 g的EPA+DHA)是合理的。目前尚不清楚鱼油补充剂是否能有效预防或治疗动脉粥样硬化性血管疾病，对已发表报告的Cochrane分析表明，增加EPA和DHA对死亡率或心血管健康的影响很小或没有影响【N Engl J Med. 2013;368(19):1800–1808；N Engl J Med. 2018;379:1540–1550；Cochrane Database Syst Rev. 2018;7:CD003177】。然而，最近在已知患有动脉粥样硬化或高风险(如糖尿病)的高甘油三酯血症受试者中进行的一项使用4克icosapent ethyl的研究减少了冠状动脉事件【N Engl J Med. 2019;380:11–22】。其他饮食成分可影响血浆脂质。例如，车前草（psyllium）或燕麦麸（oat bran）等可溶性纤维可结合肠道中的胆汁酸并促进胆固醇的净排泄，可轻度降低LDL(约5-10%)。用谷甾烷醇或谷甾醇(抑制胆固醇吸收的植物甾醇)制成的人造黄油可降低约10%的血清胆固醇。植物甾醇、可溶性纤维以及限制饱和脂肪和胆固醇的组合可将低密度脂蛋白水平降低约30%。- 抑制细胞内胆固醇合成(HMG-CoA还原酶抑制剂)、
- 通过诱导肝细胞内LDL受体表达来干扰LDL受体降解(PCSK9抑制剂)、
bid,一天两次；EPA，二十碳五烯酸的高浓度乙酯；DHA，二十二碳六烯酸；HMG-CoA，3-羟基-3-甲基戊二酰CoA；LDL，低密度脂蛋白；Lp(a)，脂蛋白(a)；LPL，脂蛋白脂酶；PCSK9，前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/Kexin9型；q，每；qd，每天；sc，皮下；VLDL，极低密度脂蛋白。贝特类、ω-3脂肪酸和烟酸可抑制VLDL产生或增强富含甘油三酯颗粒的清除率。降低肝脏VLDL生成的药物包括载脂蛋白B反义寡核苷酸、mipomersen和MTP抑制剂lomitapide。他汀类药物可抑制胆固醇生物合成，上调LDL受体，增强LDL清除率，减少肝脏中脂蛋白的释放，并可能通过增强VLDL清除率和减少脂蛋白的产生来降低甘油三酯。他汀类药物可用于所有类型的低密度脂蛋白(LDL)升高的高脂血症。它们特别适用于血管疾病患者和低密度脂蛋白(LDL)非常高的患者(例如FH、混合型高脂血症)，并且它们是降低LDL的首选药物，作为一级或二级预防，但在纯合子LDL受体缺陷中效果较差。几种他汀类药物已被批准用于患有FH、高LDL或有明显早发性冠状动脉疾病家族史的儿童和青少年。表11提供了不同剂量使用时各种他汀类药物的相对效力，表12列出了各种他汀类药物对LDL的预期影响。它们可将LDL降低20%-60%，将HDL升高2%-16%，并将甘油三酯降低7%-37%，具体取决于所用药物、剂量、和在甘油三酯的情况下的基线水平。不同患者的效果也不同，即使在相同剂量下，LDL降低程度也不同。对于每种他汀类药物，加倍剂量通常会额外降低6%的LDL【N Engl J Med. 1999;341(7):498–511】。LDL降低在治疗开始后的1-2周内可见，并在约4-6周内保持稳定。匹伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的半衰期较长，分别约为12小时、14小时和21小时。其他他汀类药物的半衰期约为2-3小时。半衰期短的第一代他汀类药物应在晚上服用。阿托伐他汀和氟伐他汀的肾清除率最低，可能更适合肾功能不全患者。在美国，有几种他汀类药物可用作仿制药。表13显示了可用他汀类药物的具体特征。J Am Coll Cardiol. 2014;63:2889–2934Endocrinol Metab Clin North Am. 2009;38:79–97http://www./documents/LIVALO_PI_CURRENT.pdf。CYP2C9和CYP3A4，细胞色素P450同工酶2C9和3A4INR；INR,国际标准化比率。Endocrinol Metab Clin North Am. 2009;38:79–97http://www./documents/LIVALO_PI_CURRENT.pdf他汀类药物最常见的副作用是腹痛、便秘、胃胀、恶心、头痛、疲劳、腹泻和肌肉不适。除肌肉骨骼症状外，大多数副作用均不常见。使用他汀类药物时，肝毒性并不常见。肝转氨酶升高通常是轻度的，不需要停用他汀类药物。这可能是剂量依赖性的，正如临床试验所证明的，临床试验显示0.1%-1.9%的患者出现的肝转氨酶持续升高率高于正常上限的三倍，这取决于他汀类药物和剂量。美国FDA在2012年从他汀类药物标签中删除了对肝转氨酶常规监测的要求。只有在有临床指征检测肝转氨酶时，才应在基线和治疗期间获得肝转氨酶。仅约1%使用他汀类药物的患者转氨酶升高至正常上限的三倍以上，即使患者继续使用他汀类药物，升高幅度也往往会降低【Circulation. 2006;114(25):2788–2797】。在存在非失代偿性肝病且非酒精性脂肪性肝病不是禁忌症的情况下，可谨慎使用他汀类药物【Am J Cardiol. 2006;97(8A):77C–81C】。如果氨基转移酶仍高于正常上限的三倍，则考虑降低剂量或改用不同的他汀类药物，并确定其他促成因素或药物。他汀类药物引起的不可逆肝损害极为罕见，肝衰竭发生率为每100万人-年1例。约5%的患者主诉肌肉副作用，但最近基于安慰剂的随机试验表明，其中许多问题是由于反安慰剂（nocebo）效应引起的，该效应是对导致感知改变的副作用的预期【J Am Med Assoc. 2016;315(15):1580–1590】。与使用他汀类药物相关的不良反应与药物剂量有关【N Engl J Med. 2005;352(14):1425–1435】，但许多大型随机、安慰剂对照临床试验未显示他汀类药物治疗组与安慰剂组之间的肌痛和肌酸激酶升高率存在差异。无论如何，肌肉主诉是患者停用他汀类药物的常见原因，可能与通过互联网公布的关于他汀类药物治疗风险的错误信息有关。在适当的背景下，有可能在推定的肌痛后谨慎重新引入他汀类药物【Ann Intern Med. 2017;167(4):281–282】。在他汀类药物给药后出现肌肉主诉的患者中，必须排除可能影响骨骼肌或出现肌肉症状的疾病，如甲状腺功能减退、维生素D缺乏、风湿病，可能还有抑郁症。抑制他汀类药物分解代谢与肌病风险增加相关。通过细胞色素P450 (CYP)系统代谢的药物，如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素和红霉素，会增加他汀类药物的血浆水平，尤其是在使用他汀类药物肝处置能力更有限的老年时。增加他汀类肌病风险的其他药物包括吉非罗齐、环孢霉素、地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮、秋水仙碱和蛋白酶抑制剂。他汀类药物最严重的潜在副作用是横纹肌溶解症，可导致肌红蛋白尿症和肾衰竭。横纹肌溶解症很罕见，在肾功能不全、高龄、其他合并症或多药治疗的患者及围手术期更易发生。常规监测肌酸激酶对大多数患者无效。肌肉相关主诉患者的血脂异常管理具有挑战性，可能包括使用不同的他汀类药物、降低剂量、减少用药频率或考虑使用其他降低低密度脂蛋白的药物。应避免使用较高剂量的辛伐他汀。美国FDA建议不要使用辛伐他汀80 mg，服用胺碘酮、维拉帕米和地尔硫卓的患者辛伐他汀应限制在10 mg，服用氨氯地平和雷诺拉嗪(ranolazine)的患者辛伐他汀应限制在20 mg。他汀类药物治疗与易患2型糖尿病患者的发病率增加有关。这种关联在使用最高剂量的阿托伐他汀(80 mg)和瑞舒伐他汀(40 mg)时最为明显【Curr Diab Rep. 2017;17(2):10】。遗传研究表明，LDL受体、PCSK9和HMG-CoA还原酶(他汀类药物的靶点)的变体与2型糖尿病风险相关，表明促进LDL的摄取可能会影响糖尿病发病机制【J Am Med Assoc. 2015;313(10):1029–1036；N Engl J Med. 2016;375(22):2144–2153】。尽管如此，在除动脉粥样硬化风险最低者外的所有受试者中，降低低密度脂蛋白的主要心血管不良事件减少获益明显大于葡萄糖增加的风险。注意饮食、锻炼和体重可以降低糖尿病风险。患者有许多可能与他汀类药物有关或无关的主诉。应针对这些症状的原因，对有关意识模糊或记忆力丧失的主诉进行适当评估。除横纹肌溶解症外，没有证据表明他汀类药物对肾功能有直接不良影响。他汀类药物在妊娠期和哺乳期以及肝功能明显障碍的患者中禁用。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/ Kexin 9型抑制剂这类较新的药物是针对PCSK9的完全人源化单克隆抗体，通过防止LDL受体降解、增加受体向肝细胞表面的再循环以及随后降低循环LDL来降低LDL水平(图18)。单独使用或与他汀类药物联合使用时，可增加循环中LDL的清除率，使循环中LDL进一步减少近60%；冠心病事件的减少；并且如前所述，在具有已知动脉粥样硬化的患者中动脉粥样硬化瘤消退。LDL受体和前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/Kexin9型(PCSK9)均由高尔基体加工，PCSK9被分泌。在没有PCSK9抑制的情况下，该蛋白与LDL受体相互作用，并促进其保留在导致LDL受体蛋白溶酶体降解的途径中。在存在PCSK9抑制的情况下，更多的LDL受体再循环至细胞表面，在细胞表面清除循环中的LDL颗粒，以降低LDL胆固醇并降低心血管风险。在美国上市的PCSK9抑制剂alirocumab和evolocumab的临床试验表明，动脉粥样硬化性心血管疾病事件减少，尤其是在近期患有急性冠状动脉综合征、多支冠状动脉疾病或外周动脉疾病的患者中。临床试验中超过四分之一的患者出现LDL降低至低于25 mg/dL (0.65 mmol/L)的水平，这与更低的心血管疾病事件发生率相关，因此当单独使用PCSK9或与他汀类药物联合使用时，没有确定LDL的下限。对于LDL水平为70 mg/dL (1.8 mmol/L)或更高、接受最大耐受口服药物治疗(包括他汀类药物和/或依折麦布)的高危患者，建议使用PCSK9抑制剂。PCSK9抑制剂可用于纯合子FH，此类携带者的过早死亡发生率较高，其他常规方法通常难以治疗。与他汀类药物不同，PCSK9抑制剂可降低Lp(a)，但幅度不大。这些药物每2-4周注射一次。与许多新生物制剂一样，保险限制和费用限制了临床应用。除注射部位反应外，该治疗的副作用到目前为止似乎最小。依折麦布通过与肠胆固醇吸收转运体NPCL1结合来抑制胆固醇吸收。当单独使用或与他汀类药物联合使用时，依折麦布可降低LDL 14%-25%。研究显示，在他汀类药物治疗中加入依折麦布可进一步减少心血管事件；在这项研究中，低密度脂蛋白从近70mg/dL降低到54mg/dL(1.8-1.4mmol/L)【N Engl J Med. 2015;372(25):2387–2397】。依折麦布可用于对他汀类药物不耐受的患者。依折麦布会经历葡萄糖醛酸化，导致广泛的肠肝循环。吸收不受食物影响。副作用相对不常见，但可能包括腹泻和肝功能异常。肌病很罕见，与肌痛一样，与药物治疗没有明显关系【Am J Cardiol. 2007;99(6A):47C–55C】。依折麦布可增加环孢菌素水平。贝特类药物可增加依折麦布的水平，这一发现的临床意义未知【Clin Pharmacol Ther. 2006;80(6):565–581】。妊娠和严重肝功能不全时禁用依折麦布。胆汁酸螯合剂自20世纪70年代开始使用，但现在主要保留给无法服用他汀类药物或需要额外降低胆固醇的患者。在广泛使用他汀类药物之前进行的临床试验表明，胆汁酸螯合剂可减少心血管事件【J Am Med Assoc. 1984;251(3):351–364；Lancet. 1992;339(8793):563–569】。它们通过在小肠中结合带负电荷的胆汁酸和胆汁盐来阻断胆汁酸的肠肝循环，增加胆固醇向胆汁的转化。肝细胞胆固醇含量降低会增加LDL受体，从而导致循环LDL水平降低。胆固醇合成也增加，促进VLDL分泌；因此，这些药物在高甘油三酯血症患者中禁用。作为单一疗法，螯合剂以剂量依赖性方式将LDL降低5%至30%。在美国可提供消胆胺（Cholestyramine）、colestipol和colesevelam。与消胆胺或考来替泊（colestipol）相比，考来维仑（Colesevelam）具有更强的胆汁酸结合能力和亲和力，且使用剂量较低。LDL降低通常在3.8g/天(六片625-mg片剂)时为15%，在4.3g/天(七片625-mg片剂)时为18%【Expert Opin Investig Drugs. 2000;9(11):2663–2671；Mayo Clin Proc. 2001;76(10):971–982】。胆汁酸螯合剂可降低糖尿病患者的空腹血糖和血红蛋白A1c水平【Clin Ther. 2007;29(1):74–83】。这种作用的机制尚不清楚，但可能与结肠中胆汁敏感性受体(TGR5)的激活有关。胃肠功能紊乱很常见，包括便秘、恶心、腹胀、腹痛、肠胃气胀和痔疮加重。开始低剂量给药、患者教育和使用粪便软化剂或车前草（psyllium）可提高依从性。这些药物不吸收，所以可以用于妊娠。胆汁酸螯合剂影响多种药物的吸收；其他药物应在螯合剂给药前1-2小时或给药后4-6小时服用。在赫尔辛基心脏研究(Helsinki Heart Study，一级预防)和退伍军人事务部-HDL胆固醇干预试验(the Veterans Affairs–High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial，二级预防)中，使用贝特类药物吉非罗齐降低了致死性和非致死性心血管事件，且未增加非心脏原因所致死亡率【N Engl J Med. 1987;317(20): 1237–1245；N Engl J Med. 1999;341(6):410–418】。在非诺贝特干预和糖尿病事件降低研究（the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes study）中，尽管非诺贝特未降低2型糖尿病患者心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的复合心血管结局， 但观察到的非致死性事件更少【Lancet. 2005;366(9500):1849–1861】。在他汀类药物中加入非诺贝特可能对甘油三酯高、HDL低的糖尿病患者有益【N Engl J Med. 2010;362(17):1563–1574；JAMA Cardiol. 2017;2(4):370–380】。非诺贝特在糖尿病非诺贝特干预和降低事件（Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes）以及ACCORD试验中降低了糖尿病患者的视网膜病变进展，并获得澳大利亚卫生当局对糖尿病视网膜病变的批准【Lancet. 2007;370(9600):1687–1697；N Engl J Med. 2010;363(3):233–244】。潜在机制尚不清楚，似乎与对循环脂质的影响无关。贝特类药物会激活PPARα(参见前面的讨论)，这会增加脂肪酸氧化，增加LPL，增加apoAI和apoAII，同时降低甘油三酯(降低30-50%)，降低apoiii，并升高HDL(在甘油三酯升高的患者中升高10-20%)。贝特类药物可能会轻度降低LDL，但最常用于严重的高甘油三酯血症和混合型高脂血症。非诺贝特可每日服用一次。吉非罗齐每日两次，随餐服用，但由于药物相互作用不佳，使用频率较低。贝特类药物禁用于患有肝脏或胆囊疾病的患者。胆结石的风险可能会增加。肝转氨酶可能升高，尤其是非诺贝特。副作用可能包括胃肠道不适、皮疹和瘙痒。肾功能不全(易发生肌病)患者应避免使用非诺贝特。吉非罗齐与大多数他汀类药物联合用药与他汀类药物血液水平升高导致的肌病风险增加有关，而非诺贝特不干扰他汀类药物代谢，是贝特类药物/他汀类药物联合用药方案的首选【Am J Cardiol. 2005;95(1):120–122】。由于对蛋白结合的影响，华法林剂量在起始贝特类药物治疗时可能需要调整。吉非罗齐可从妊娠中期开始用于甘油三酯严重升高且有胰腺炎风险的孕妇。鱼源性ω-3脂肪酸(EPA和DHA)可降低循环甘油三酯，但其对心血管事件的影响不太清楚。日本EPA脂质干预研究（The Japan EPA Lipid Intervention Study）表明，与单独使用他汀类药物相比，冠心病患者联合使用他汀类药物加EPA(1.8g/天)可将主要冠状动脉事件减少19%【Lancet. 2007;369(9567):1090–1098】。这一效果与最近的REDUCE-IT试验中发现的结果相似【N Engl J Med. 2019;380:11–22】。鱼油的其他临床结局研究以及使用EPA和DPA的试验荟萃分析未显示出对死亡率或心血管健康的获益【N Engl J Med. 2013;368(19):1800–1808；N Engl J Med. 2018;379:1540–1550；Cochrane Database Syst Rev. 2018;7:CD003177】。尚不清楚REDUCE-IT的阳性结果是否与其特定的ω3配方、受试者选择或剂量有关。ω-3脂肪酸通过不明确的机制减少肝脏的甘油三酯分泌，适用于甘油三酯高于500 mg/dL (5.6 mmol/L)的情况。根据基线水平，EPA和DHA可将甘油三酯水平降低20%-50%。对HDL的影响最小。当VLDL转化为LDL时，LDL可能增加。约3-4g/天的EPA+DHA用于降低甘油三酯。非处方制剂中的EPA和DHA含量不一。处方制剂中ω-3脂肪酸的含量通常是非处方制剂的两倍。制剂中含有EPA和DHA、未酯化的EPA和DHA，或仅含有EPA。与贝特类药物不同，EPA和DHA不会影响他汀类药物的代谢，也不会增加肌病的风险。ω-3脂肪酸的副作用包括嗳气、腹泻和腹部不适。存在出血增加的可能性，但在临床试验中尚未发现。烟酸(niacin/ Nicotinic acid)是一种B-复合维生素，1955年发现可降低人体血浆胆固醇。除了VLDL分泌减少的生理学观察之外，尚不了解烟酸作用的潜在机制。烟酸可降低甘油三酯10%-30%，增加HDL 10%-40%。烟酸还能降低Lp(a)高达25%。冠状动脉药物项目的烟酸部分显示，在6年试验期间，患有冠状动脉疾病的男性患者的非致死性心肌梗死减少，研究后9年的总死亡率降低【J Am Coll Cardiol. 1986;8(6):1245–1255】。然而，在他汀类药物已经显著降低了LDL的受试者中进行的烟酸缓释的近期试验， 如AIM-HIGH(动脉粥样硬化血栓形成干预低HDL/高甘油三酯代谢综合征:对全身健康结局的影响)和HPS 2-THRIVE(心脏保护研究2-治疗HDL以降低血管事件发生率)等研究未显示烟酸有额外的临床获益，尽管HDL和甘油三酯有所改善【N Engl J Med. 2011;365(24):2255–2267；N Engl J Med. 2014;371(3):203–212】。缺乏疗效证据和近期引入新药物(依折麦布和PCSK9抑制剂)减少了烟酸的使用，难治性高胆固醇血症或高甘油三酯血症除外。皮肤潮红是最常见的副作用，在首次给药时最明显。重复持续给药可能会出现耐受。摄入后15-60分钟出现潮红，持续15-30分钟，可能与皮肤前列腺素D2的释放有关。随食物摄入并在烟酸摄入前30-60分钟服用阿司匹林(优选325 mg)可最大程度地减少潮红，而酒精饮料和辛辣食物会加重潮红【J Clin Lipidol. 2009;3(2):65–69】。处方缓释烟酸(Niaspan)可能比结晶烟酸更耐受。从低剂量开始并逐渐增加剂量可提高耐受性。烟酸还有其他不良作用。肝毒性最严重，与处方缓释形式相比，结晶烟酸的肝毒性更大。可能出现糖耐量恶化和高尿酸血症。烟酸禁用于活动性消化性溃疡疾病。罕见的副作用包括视力模糊和称为黄斑囊样水肿（cystoid macular edema）的可逆性疾病。单独使用烟酸或与他汀类药物联合使用时，肌病较为罕见。妊娠期间禁用烟酸。
联合治疗适用于血脂严重升高的患者和对单一疗法反应不足的患者。FH或家族性混合型高脂血症患者的风险特别高，可能需要降低低密度脂蛋白(LDL)，而这是单一药物无法实现的。使用单一药物可能难以达到低于70 mg/dL (1.8 mmol/L)的低密度脂蛋白水平。较高的他汀类药物剂量可能与增加的副作用有关。如果耐受的最高他汀类药物剂量不能充分降低LDL，则添加不同类别的药物可能会产生预期结果。他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂和螯合剂通过不同的机制发挥作用，联合用药可能比单独用药更有效。联合治疗的临床结果数据有限。表14列出了低密度脂蛋白的联合治疗。- 在他汀类药物中加入依折麦布可进一步降低LDL 20%或以上，降低甘油三酯7-13%。
- 联合用药可使低密度脂蛋白(LDL)减少到他汀类药物剂量的4倍。
- 在低剂量他汀类药物中每日加入依折麦布，每周给药2-3次，可改善耐受性。有含他汀类药物和依折麦布的合剂可供选择。
- 已显示依折麦布和辛伐他汀联合用药可减少肾病和急性冠状动脉综合征患者的心血管事件。
- 这种联合用药比单独使用他汀类药物更能减少冠心病事件。
- 胆汁酸螯合剂联合他汀类药物可进一步降低LDL，24%-60%。
- 消胆胺和考来替泊会干扰他汀类药物的吸收。考来维仑不影响他汀类药物的吸收。
- 他汀类药物-考来维仑联用对甘油三酯偏高的患者并不理想，但可能适用于2型糖尿病，因为考来维仑可降低血糖。
- 在他汀类药物中加入烟酸，除了对甘油三酯有好处外，还可以降低低密度脂蛋白10%-20%。
- 当与他汀类药物联合使用时，烟酸的最大剂量应为2000mg/天。
- 在LDL水平已经很低的受试者中进行这种联合治疗并未减少CHD事件。
- 在使用他汀类药物之前，胆汁酸螯合剂联合烟酸用于降低高危患者的低密度脂蛋白。
- 可获得的考来维仑和缓释烟酸使得这种组合对于许多不能使用他汀类药物的患者来说是可以耐受的。
- 依折麦布抑制胆固醇吸收，螯合剂通过转化为胆汁酸促进胆固醇排泄。这种组合可以产生相加效应。
CHD、冠心病；LDL，低密度脂蛋白；PCSK9，前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/Kexin9型。他汀类药物加贝特类药物的组合可用于需要治疗甘油三酯升高伴低密度脂蛋白升高的患者，这可能对代谢综合征、糖尿病或其他形式混合型血脂异常的患者有用。大多数他汀类药物与吉非罗齐联合用药会增加肌病(包括横纹肌溶解症)的风险，因为后者会干扰他汀类药物的葡萄苷酸化，导致他汀类药物的血清水平升高【Am J Cardiol. 2006;97(8A):27C–31C】。非诺贝特联合他汀类药物治疗导致横纹肌溶解症的可能性(每100万张处方中有0.58张)约是吉非罗齐加他汀类药物治疗所致横纹肌病(每100万张处方中有8.6张)的1/15【Am J Cardiol. 2005;95(1):120–122】。肾功能不全、充血性心力衰竭、严重虚弱或其他影响药物清除的疾病患者，应避免使用他汀类药物与贝特类药物联用。副作用包括轻度胃肠道不适、皮疹和瘙痒。使用他汀类药物、依折麦布和非诺贝特的三药治疗可能有助于在不使用非常高剂量的他汀类药物或PCSK9抑制剂不在患者保险承保范围内的情况下充分降低甘油三酯和LDL。当使用贝特类药物降低甘油三酯时，LDL可能增加。如果他汀类药物不耐受且甘油三酯控制良好，可添加胆汁酸螯合剂。当甘油三酯水平不是最佳时，依折麦布可以与贝特类药物联合用药降低低密度脂蛋白。如果甘油三酯没有得到很好的控制，添加ω-3脂肪酸可能会有所帮助。对于明显升高的甘油三酯水平，可能有必要将贝特类药物与烟酸或ω-3脂肪酸或两者结合使用。乳糜微粒血症综合征患者应接受总脂肪限制和上述其他措施的治疗，直至甘油三酯降至1000 mg/dL (11.3 mmol/L)以下，然后可开始限制脂肪饮食(例如，< 10%的卡路里)。目标是将甘油三酯维持在1000 mg/dL (11.3 mmol/L)以下，如果可能，最好更低。饮食和血糖调节、饮酒或违规药物都是有用的。中链甘油三酯油可用于烹饪。通常需要贝特类药物或烟酸来控制甘油三酯。奥利司他阻断脂肪吸收的治疗可能是有益的，因为它模拟了低脂饮食【Endocrinol Metab Clin North Am. 2009;38(1):137–149】。在设定胰腺炎风险时，可采用低脂肪/低碳水化合物液体配方饮食。几种治疗高乳糜微粒血症伴复发性胰腺炎的新方法即将问世。在欧洲，使用表达LPLS447X的腺相关病毒(一种活性截短的LPL毒)可获得LPL的基因治疗。多次肌肉注射后效应是短暂的。使用抑制apoC-III或ANGPLT3产生的其他治疗方法正在开发中。FH患者有指南指导【J Clin Lipidol. 2011;5(suppl 3):S1–S8】。杂合性FH的治疗包括低总脂肪、饱和脂肪和胆固醇的饮食，但对胆固醇的影响不大(5-15%)。偶尔使用一种强效他汀类药物就能充分降低胆固醇，但通常需要联合用药。使用高强度他汀类药物和依折麦布后，许多患者的LDL水平将低于100 mg/dL (2.59 mmol/L)。在他汀类药物或他汀类药物+依折麦布中加入PCSK9抑制剂可导致更大的LDL降低【N Engl J Med. 2012;366(12):1108–1118】。PCSK9抑制剂对受体突变但未缺失的患者有一定效果【Circulation. 2013;128(19):2113–2120】。LDL单采术或肝移植是这些患者的其他选择【Am J Cardiol. 2016;118(4):504–510】。杂合子FH患者开始药物治疗的年龄有争议，但在病变发生的早期阶段，较年轻时开始治疗可能会产生有利的影响。他汀类药物已被批准用于治疗8岁(普伐他汀)或10岁(其他药物)或以上的杂合性FH儿童。应考虑父母和祖父母的冠心病发病年龄以及是否存在其他风险因素等因素。已经研发几种治疗纯合子FH的医学方法。Mipomersen是一种apoB反义寡核苷酸，在美国已获批准，但很少用于治疗纯合子FH。它阻止apoB翻译，从而降低apoB水平和LDL【Circulation. 2006;114(16):1729–1735】。可降低纯合子和杂合子FH患者的LDL【Circulation. 2006;114(16):1729–1735；Circulation. 2012;126(19):2283–2292】。发热、身体疼痛和注射部位反应是最常见的副作用，但潜在的肝毒性和不良心血管作用是最严重的。Lomitapide是MTP的一种抑制剂，在美国和欧盟被批准用于治疗纯合子FH。VLDL组装需要MTP(见前面的讨论)。其抑制作用可能使纯合子FH的LDL降低50%【N Engl J Med. 2007;356(2):148–156.】。副作用包括腹泻、肝转氨酶升高和肝脂肪增加。在一项针对纯合子FH的长期研究中，Lomitapide在研究初期使LDL降低50%，在治疗78周时降低31%【Lancet. 2013;381(9860):40–46】。家族性apoB100缺陷的治疗与杂合性FH相似，包括低脂肪、低胆固醇饮食和联合用药方案。还应对有风险的家庭成员进行显性突变筛查。减重和饮食治疗可帮助纠正导致高脂血症的代谢异常，如肥胖和胰岛素抵抗。药物治疗应针对主要的脂质异常。他汀类药物最适合大多数患者。贝特类药物可降低甘油三酯，升高HDL，并在胰岛素抵抗高甘油三酯血症伴低HDL的患者中，降低冠状动脉事件发生率。低HDL患者应接受他汀类药物治疗。因为家族性混合型高脂血症与早发冠心病有关，所以应确定受影响的家庭成员。代谢综合征是一种极其常见的疾病，定义为存在表5所示的五种特征中的至少三种:代谢综合征明显与血管疾病风险增加和2型糖尿病发生相关，相当于以前所说的糖尿病前期。因为肥胖是冠心病、糖尿病和血脂异常的风险，所以欧洲血统患者(南亚和东亚患者较低)的体重指数低于25 kg/m2是一个可能需要饮食、锻炼、药物和手术治疗相结合的目标。由于这一目标通常无法实现，这些患者可能还需要针对高血压、吸烟、糖尿病和血脂异常的治疗。应根据现有的高甘油三酯、低HDL、高血压和高血糖治疗指南对所有患者进行评估。由于β脂蛋白异常血症受共存代谢疾病的影响，应大力识别和治疗肥胖、糖尿病和甲状腺功能减退，并减少饮酒。脂质异常通常可以在不使用药物治疗的情况下解决。异常β脂蛋白血症尤其与甲状腺功能减退有关，对甲状腺激素替代治疗有显著反应。饮食治疗应旨在限制总脂肪、饱和脂肪、胆固醇，如果合适的话，还有卡路里。如果共存代谢疾病的饮食和治疗不令人满意，应开始使用他汀类药物进行药物治疗。可能需要联合治疗。因为该疾病与过早的血管疾病有关，所以应筛查一级亲属是否存在apoE2(见前面的讨论)。没有降低Lp(a)的结果试验。较新的反义和沉默RNA方法正在临床试验中进行研究【J Lipid Res. 2016;57(3):340–351】。单采可降低Lp(a)，已用于Lp(a)升高伴进行性冠心病的患者【Circulation. 2013;128(24):2567–2576】。除降低LDL外，Evolocumab、alirocumab、烟酸、mipomersen和lomitapide均可降低Lp(a)，但幅度不大。家族性低α脂蛋白血症患者的血浆胆固醇水平正常或中度升高，但HDL水平极低，从而易患冠心病。尽管这些患者的血浆胆固醇水平正常，但其总胆固醇与HDL的比值可能较高(如> 10)。他汀类药物可降低总胆固醇，是降低总胆固醇与HDL比值的最有效方法。他汀类药物可减少低HDL患者的临床事件【J Am Med Assoc. 1998;279(20):1615–1622】。在甘油三酯正常的患者中，贝特类药物不会增加HDL。如前所述，升高HDL水平的药物治疗不能提供临床获益。
在没有明确存在严重不良作用的情况下，对于最常见的脂质紊乱，应考虑使用他汀类药物。关于他汀类药物相关危害的不当陈述可能导致这些药物的停用和使用不足。大量证据表明，任何关于他汀类药物作用的未来发现都不会从根本上改变这类药物的利益与风险的有利平衡【Lancet. 2016;388(10059):2532–2561】。
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