“水饮头痛”（冯世伦）

胡希恕经方医学

太阳阳明合病夹水气（鼻窦炎头痛案）

刘某，女，36岁。1965年3月9日初诊。

反复发作头痛5年，多于午后、疲劳、睡眠不足时发作，多次到医院查无所获，多谓“神经性头痛”，给镇静剂、止痛剂可暂时缓解而不能除根。近一月因前额痛明显，拍X光片诊断为 “鼻窦炎”，用抗生素（具体不详）治疗无效而找中医治疗。近症：头痛多在前额，伴双眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦，无鼻塞流涕。舌苔白根腻，脉沉细弦，左寸浮。

辨六经属太阳阳明合病夹水气，辨方证为越婢加术夏桔汤证：麻黄12g，生姜9g，炙甘草9g，大枣4枚，生石膏45g，苍术15g，半夏12g，桔梗9g

结果：上药服三剂，头痛减，服六剂头痛已。仍后颈紧，继服六剂，诸症已。

按语：患者发作头痛，因误诊误治而迁延不愈达5年之久，后拍片诊断“鼻窦炎”，临床头颈部症状为主。

案中头沉痛、颈紧胀、背酸痛，非常容易误判为单纯表证，结合苔白根腻、脉沉细弦、左寸浮，并咽干、心烦、考虑水湿之气的存在，且已化热，水逆热壅。《伤寒论》第166条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”因痰饮内蓄，里气不和，表气亦不疏透，是以有似表证之各种表现者，宜加鉴别。

我们多次谈到水气冲逆的问题，如苓桂术甘汤的心下逆满、气上冲胸、起则头眩，吴茱萸汤证的干呕吐涎沫、头痛、胸中烦躁，真武汤证之心下悸 、身瞤动等。水气冲逆动于胸腹、头面应是介绍比较充分的，但冲逆于颈项肩背论之甚少。《伤寒论》131条“结胸者，项亦强，如柔痉状……”就是结胸证，水热互结，滞于项背所致。后颈紧胀、背酸痛，本例亦然。

六经辨证为太阳阳明合病，兼夹水气，水气滞表郁热，并见冲逆，辨方证为越婢加术加半夏加桔梗汤证，即越婢加术汤与越婢加半夏汤合方，解表化饮兼顾。越婢汤原治“风水”，发越水气，兼清郁热，加术助其化饮，加半夏平其冲逆，加桔梗祛痰排浊。

本案中双眼胀痛、前额沉痛、后颈紧胀，都是非常具参考意义的辨证依据，不但病机上讲得通，而且在具体症状中也非常契合，如越婢加半夏汤原文即言“其人目胀如脱”。如此，辨证则较为精准，所以胡老一再强调“辨方证是辨证的尖端!”

太阴病夹水气上逆（神经衰弱头痛案）

李某，男，26岁。1966年1月5日初诊。

头痛两年，盖因中学读书引起。素有胃病，现已渐趋平静，仅偶尔烧心、吞酸，但有心下停饮、心下振水声。平时整天头昏、晕沉，头脑不清楚，并时头痛，眉间沉紧，下午常有热胀上冲头面之感。有时头痛为刺痛，如电由项部上蹿入脑，或偏左，或在巅顶，或在后脑，发作时，须以手按之一二分钟始能缓解，如此一日发作两三次，长期忍受头痛之苦，影响学习和工作，最使人恐怖者，似脑生异物，曾到各医院诊治，多谓“神经衰弱”，整天吃药而不见效，反而副作用明显，时有恶心、或腹痛，睡眠不好。亦曾找中医诊治，以养血熄风安神等法，服天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等加减，效不明显。舌苔白根腻，脉沉细弦。

辨六经属太阴病夹水气上逆，辨方证为吴茱萸加苓归芎汤证：吴茱萸9g，党参9g，生姜9g，大枣4枚，当归6g，川芎6g，茯苓12g

结果：上药服三剂后，剧疼只发作一次，头晕胀、眉间紧诸症均减，睡眠已有进步，并感看书记忆力提高，上方增党参为12g，当归为9g，川芎为9g，服六剂诸症已。

按语：本例头痛症状较重，时间亦久，但综合诸症，其寒饮上逆的本质昭然若揭，不难分析。

六经辨证为太阴病夹水气上逆，辨方证为吴茱萸加苓归芎汤证。《伤寒论》第387条“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”是说里虚寒饮冲逆用吴茱萸汤治疗。本例为里虚寒饮，逆饮上犯的头痛，故以温中下气、降逆止呕为法；病久血虚血瘀，因痛为刺痛，且有定处，辨作瘀血头痛，又痛作时，以手按之一二分钟能够缓解，可知其为因虚致瘀，标象实，本为虚，故加当归、川芎养血活血；又因心下停饮为著，故加茯苓以祛饮。合方治之，使胃安饮去血和，故头痛已。

其下午常有热胀上冲头面之感，为有形之邪蕴郁之热的发病特点，但其尚未结滞，故化其饮，则身热透散而去，亦所谓“火郁发之”，不必再行清泄攻伐。

痰饮水湿引起的头痛很多见，应用吴茱萸汤方加减治疗的机会很多。因痰饮变化多端，用药也要随之而变，当饮停久化热出现上热下寒时，可据证合用半夏泻心汤、生姜泻心汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、或加生石膏；当饮逆上冲明显时，可合用苓桂术甘汤。总之，适证加减多有良效。