《伤寒论》113方——附子泻心汤，典型医案

1神经性头痛——袁尊山医案

张某，男，48岁，1976年5月18日入院。患者因感冒咳嗽发烧5天住入某医院，经抗炎治疗1周后，体温正常，咳嗽缓解。一日忽然头痛，并逐渐加重，烦躁，出汗，身软无力，纳差，无呕恶。经颅内x片，脑超声波，脑电图检查均无异常，诊断为“神经性头痛”，给予鲁米那、去痛片等药不效，于6月15日邀余会诊。

患者面色青黑，四肢冰冷，述头痛有如棒击之苦，前额苦闷，昏蒙蒙然，大便秘结，小便短少。脉濡数，舌质胖淡、苔晦并厚腻而润。证属肾阳虚而湿热中阻，清阳不升，浊阴不降，治宜温肾阳，清热除湿，寒热并用。拟附子泻心汤加味。

生大黄10克（另包、冲泡）制附片10克（先煎）黄连6克黄芩10克干姜9克法半夏10克茵陈15克木通10克滑石30克 3剂，每日一剂，水煎，分3次服。

6月19日二诊，服药后第一天大便6次，第二天5次，第3天4次，均为软便，未至稀溏，头痛明显减轻，舌苔始退，但每便前略有腹痛。拟前方加广木香9克，枳壳10克。3剂。

6月22日三诊，大便日下次数依次减少，便前已不腹痛，头痛全消 脉转沉弱，苔转薄白，仍多汗怕冷、手足不温。改用金匮肾气丸，早晚各一丸，以巩固疗效，痊愈出院。

按：患者头痛如击，前额苦闷，便秘溲赤，苔黄腻，脉濡数，为脾胃湿热；面青，肢冷，舌淡胖，为脾肾阳衰，故一方面用三黄、茵陈、滑石、木通、清半夏清泄湿热，另一方面用附子、干姜温暖阳气，3剂显效，6剂痛止。《伤寒论方医案选编》《经方临证集要》

 

论：脉濡数者，濡为肝脾之阳虚，数为中虚而火升。苔厚腻而润，此是湿寒之象。烦燥汗出，也如湿热外蒸。本案很难，看不太懂啊，仅供参考，本案为湿热症，苔晦而厚腻，也如湿寒。

2头痛癫痫偏枯——闫云科医案

2007年春某日，徐医生从五寨县来电云，其表姐夫某，56岁，原平市鼓风机厂职工。6年前病脑梗塞，左侧肢体偏废，中西医治疗，症渐改善。然祸不单行，前年遭车祸，'挫裂伤，先后两次开颅，之后出现抽风。市铁路医院脑电图检查；异常脑电图。印象：外伤性癫病。三年中卡马西平、苯妥英钠按时按量服用，然病症仍频频发生。发病前，必耳鸣，如钟声滴答不停，随之口眼痉挛，牙关紧闭，四肢搐扬，昏仆倒地，不省人事。三至十天一发，一次五六分钟。醒后神疲乏力，如痴如呆。素日多痰，咳吐不爽。纳食一般，口干不思饮，大便稀溏，日数行，便前腹不痛。腹背畏寒，手足不温，喜厚衣被。头时胀痛，尤以炎日下明显，畏热心烦。形体瘦削，蓬头垢耳，语言无序，事多遗忘。舌质苍老色淡，苔薄白少津。脉象沉细，腹无压痛。

闻其所述，疑痫由痰瘀所致。以车祸撞击，复再一再二手术头颅，焉有不留瘀之理。大便稀溏，喉中多痰，系脾不化津，为湿为痰之症。痰瘀相合，狼狈为奸，蒙障神明，是以为癫为痫也。治当逐瘀驱痰，以清君侧。嘱先服桃仁承气汤加减：

桃仁15g 桂枝10g大黄6g 甘草6g 半夏15g茯苓15克，七日后电话告知，服药六剂，痫未犯，而头痛、畏寒益甚，痰诞愈多。窃思，症呈寒热错杂，处方亦辛苦并用，何以诸症反甚？虚实不易辨，寒热实难别。再三度测，虽有内热，热在上焦，然其势不盛，宜清不宜泻；腹背畏寒，大便稀溏，属中下焦虚寒，寒势较盛，阳气不足。桂枝辛温，温经有余，温补元阳远不及附子。且煎煮大黄则无轻清之气，尽呈攻泻之用，致上热者不清，下寒者更寒，阳虚者愈虚，是以诸症益甚也。与半夏泻心汤证之上热下寒不尽相同，彼中虚而阳不虚也。故当温阳为首要，清热居其次。痰瘀之治姑且一置。建议服附子泻心汤原方：

附子15g（煎30分）大黄6g 黄芩3g 黄连3g（沸水10分）二液混合，分3次服。三剂后，徐医生来忻，言附子泻心汤共服八剂，头痛、癫痫月余未犯，腹背畏寒不再，痰浊减少，可帮家人点钞、算账云云。

附记：后，患者因阳痿求治于某医，药后癫风复起。系药物诱发或另有他因？不得而知。《经方躬行录》《100首经方方证要点》

 

论：腹背畏寒，此是下寒。手足不温，此是中虚。畏热心烦，此是上热。脉细沉细，还是下寒。本案之癫痫者，因于外伤，复再开颅，气厥不降，而发癫疾也也。头为诸阳之汇，只要头一受重伤，无论何人，都会有抽蓄，昏厥，状如癫风之病。都是阳厥之象。

3嗜眠症——朱木通医案

周某某，女性，年十五岁，外观上体质强健，血色佳良。据云自十三岁时患嗜眠症，不分工作中或行路，偶尔以上症状迄今二三年荏苒不愈。

初诊1957年8月17日，一见为顽健体质，唯脉现细微。居恒心下痞硬、后头部紧张、月信正调唯血块多、口干而粘，而唾液则极乏。大便恒二三日一行，硬而少。投以附子泻心汤加葛根，一剂精神振作，睡意消失，大便畅通，以后遂不再服药而病亦愈。

按：附子泻心汤乃三黄泻心汤加附子，应用目标为三黄泻心证而具有恶寒。自古相传“泻心证而但欲寐，严重时，即在饮食中或工作中也可能呼呼而睡，又有手足微冷之证。”

至于三黄泻心汤证即：居恒颜面潮红如醉酒状、精神兴奋、心下痞硬、头眩、上冲、便秘倾向，脉虽没有特别状态，但脉有力是其原则。

 

论：但欲寐，是少阴附子证。心下痞，是泻心证。仍是上热下寒。脉细微者，阴盛而阳微也。

4顽固性牙龈炎——王付医案

李某某，女，30岁。主诉：近4年来几乎是天天牙痛，时轻时重，服用西药或中药得以缓解，但没有达到治愈目的，近因牙痛加重前来诊治。刻诊：牙痛因食凉食热加甚，牙龈红肿伴有轻微出血，口干不欲饮水，畏寒怕冷，舌质红、苔薄黄，脉虚弱。中医辨证：郁热阳虚证。治疗原则：清热泻火，兼顾阳气。治疗方剂；附子泻心汤与栀子干姜汤合方加味：

大黄6g，黄连10g，黄芩10g，附子5g，栀子14 g，干姜6g，补骨脂12g，细辛10g，红参6g，炙甘草6g。6剂，水煎服，每日1剂，每剂分3次服。

二诊：牙痛明显减轻，不再怕冷，以前方6剂继服。

三诊：牙痛止，以前方6剂继服。

四诊：为了巩固疗效，以前方12剂继服。随访1年，一切尚好。

 

论：也没见心烦、痞结、懊恼、口渴口苦，脉数或滑的上热证。脉虚弱，就姜附辛就能止痛。

14上热下寒证——萧琢如医案

宁乡学生某，肄业长群中学，得外感数月，屡变不愈。延诊时，自云胸满，上身热而汗出，腰以下恶风，时夏历六月，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦。与附子泻心汤。旁有教员某骇问日：附子与大黄同用，出自先生心裁，抑乃古方乎？余曰：此乃上热下寒证，时医不能知之，余遵张仲景古方治之，不必疑阻，保无他虞。如不信，试取《仿寒论》读之便知。旁又有人果取以来，请为指示，余即检出授阅，遂再三道歉而退。阅2日复诊，云药完2剂疾如失矣，为疏善后方而归。

按：无形邪热结聚于上则为胸满，上身热而汗出，阳虚于下则腰以下恶风，以被围绕。正是邪热有余，正阳不足之征。故以附子泻心汤清热泄满，温经扶阳，寒热并用，所以用之获效。《经方应用》《近代名医医话精华》《经方直解》

15小儿发热——冯剑南医案

杨某，男，1岁7月，1988年9月11日诊。患儿4天前因不明原因发热住院，伴有呕吐、厌食、腹痛，解脓血便。检查：大便培养沙门氏菌阳性，血清凝结反应阳性。结论为沙门氏菌属感染急性胃肠炎型，用氯霉素、四环素治疗半个月无效，并出现颗粒白细胞减少反应，乃改服中药。证见：神乏，嗜睡，呕吐，厌食，午后壮热汗多，面色红赤，烦躁多啼，腹痛胀满拒按，痢下赤白脓血，小便短赤，舌尖起泡，舌质鲜红，舌苔黄而厚腻，脉象滑数。证属湿疫内盛，正阳不足。处方：附片、大黄各6克，黄连、黄芩各3克。水煎频服。服2剂后，热退，呕吐，纳增，小便转清，黄苔消失。仍有腹胀肠鸣，大便稀溏兼有少量黏液，脉象浮滑。改用理中汤加减调脾胃，以滋化源。5剂而愈。[四川中医1992，（5）：115]

按语：本案乍看上去，一派热象，但若仔细观察，从中可窥探出神疲、嗜睡、白痢等寒征象，实属寒热夹杂之候，用附子泻心汤果获良效。可见临床仔细辩证，方不致误。（此类医案较多）《伤寒名医验案精选》

16发热寒颤——吴棹仙医案

民国初年，重庆军阀混战，时为六月炎暑，士卒日夜蹲于战壕中，寒湿侵袭，病倒者甚众。病者谓寒冷难耐，虽复以重被，仍战栗不已。扪之则身若燔炭，汗出淋漓病不退。经治不愈，乃延先师诊治。思忖良久，乃悟“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”之理。《伤寒论》原文之后无方药，先师乃据古人论述，立案云：病原酷暑出征，枕戈露卧，以致寒伤骨髓，热淫皮肤。法宜专煎附子以祛寒，轻渍三黄，以涤浮热。当否，可请高明论证。拟方：制附子八钱，黄芩、黄连、大黄各三钱。按古法先煎附子两小时，以不麻口为度。将三黄待水沸时浸半分钟，将药液滤出，合附子汁混合，微温即饮之。服三次，表热退，寒战止，一剂乃瘥。（《名老中医之路》）《经方直解》出处：《四川名家经方实验录》。《经方一剂起沉疴》

论：湿寒侵袭经阳，时令之暑热外蒸，则体若燔炭，汗出淋漓。恶寒重被者，湿寒伤经阳，汗出而里阳也泄，表里之阳俱伤，少阴之寒动也。附子温内寒也。此病之浮热，因于时令，而病本表里俱伤寒也。内渡虚实，用附子剂皆有效。

此汗出淋漓，是下寒上逼？还是时令之暑热外蒸？还是内寒汗漏？只要有附子，就可以了。恶寒，汗漏，都是附子证。身若燔炭者，时令之暑蒸？还是阳热外格？到了恶寒亡阳病机，有附子救逆就可以解热。还是暑病的内渡虚实也。

22胃胀——刑锡波医案

牛某，女，51岁，工人。病史：平素心阳不足，偶有行动过多，劳累过度，便心悸气短，头眩自汗。后因饮食不节，胃脘痞满，泛酸，头眩气短，腹软喜按，饮食胀满加剧，历时两小时后症状减轻，四肢逆冷，大便溏稀，脉象沉微，舌苔滑润。曾在某医院诊断为慢性胃炎，服药多次，效果不显。余根据脉症，认为此证属心阳衰弱，胃气伤，如用消痞祛满之苦寒剂，必致损伤心阳，用辛温扶阳，又有碍于胃中之郁热。如取其扶心阳，消痞满，唯有附子泻心汤最为适宜，别无良方，因此予以加味附子泻心汤。辨证：阳虚胃热。治法：扶心阳，清热消痞。处方：黄连15克，茯苓12克，生山药12克，莱菔子12克，炙附子10克，半夏10克，枳壳10克，大黄6克，黄芩6克，甘草6克。

连服3剂，心下痞满轻松，四肢回温，心悸气短稍差。连服7剂，诸症消失。胃脘舒畅，饮食增加，精神清爽，胃部隐痛之症，亦不复作，继续服至4周，恢复工作。

按：附子泻心汤，为治心下痞满之方。因心下痞满，而又恶寒自汗，是心阳不足的表现。心阳不足，不但容易出现自汗，往往有四肢厥冷的现象，而脉亦必沉细无力，或细微沉弱。治疗时，既用苦寒之药以清热消痞，又须用辛温补阳之品，以扶心阳，始能痞满祛，而心阳不伤。在用药时各有主证，各有原则，虽寒热并投，而不相违。余曾运用这种原则，以附子泻心汤加味，治疗慢性胃炎并素有阳气不足者多例，皆有良好的效果。如临床见患者有胃脘痞满，消化不良，腹部柔软，重按有压痛，四肢厥冷，畏寒喜热，身倦无力，食少嗜卧，脉象沉微，都属阳气不足，心气虚弱。故用三黄清热以消痞，加附子强心以复阳。

附子泻心汤由附子、大黄、黄连、黄芩四药组成，专煎附子，取其味厚，意在温心阳以固表。另用三黄，取其气薄，意在清胃热以消痞，一温阳，一消痞，寒热并用，使阴阳调和，则诸症自愈。

论；心阳不足，为何还要泻心，此心阳不足之论，当是错论。寒热错杂，胃不能食寒，反能三黄泻心。下寒上逼，阳热外蒸，则发热汗出恶寒，也是寒热错杂。

23胃胀满——任继学医案

焦某，男性，67岁，长春市人，1982年10月中旬初诊。该患1年前因发怒致两胁胀满闷痛，继而腹满，胃脘部不适，经疏肝理气之品治疗不愈，日益加重，故来我处就诊。证见：胃脘痞满，饭前轻、饭后重，逸则轻、劳则重，嗳气不出，遇寒亦甚，遇热亦甚，二便如常，舌质淡红、苔腻、黄白相兼，脉沉弦而迟。任老认定此乃肝郁克脾土，中焦不运所致之痞满证。惟用附子泻心汤辛开苦降，方可除痞。药用：附子15g，姜黄连5g，酒黄芩15g，酒大黄3g，加蜜升麻子3g，半夏4g，水煎服，共进8剂，其病霍然而愈。

按语：本案肝气郁滞，木克脾土，脾之运化无权，脾气不升、胃气不降，中焦不运，而致溶满。又过用理气之品，一伐肝木，二伤中土，中焦雍滞，痞塞加重。

任老用附子泻心汤以三黄泻热除痞，附子温经扶阳，诸药合用，共建其功。[南征，任喜尧.任继学教授医案选、吉林中医药，1987，（2）：4-5]《国医大师经方临证实验录》

论：脉弦而迟，此为阴盛而脏寒。胃脘痞满，则此为心下结热。清上温下也。本方三黄，全部炮制，又是一锅炖，剂量有偏差，但仍能治愈，就是经方的功劳。剂量与用法，当以《伤寒》为参考依据和准则。

24胃脘痛——刘惠芬医案

李某，女，21岁，孟县秀水镇北关村人。初诊：2016年7月22日。主诉：胃脘痛5年。现证：患者胃脘部隐痛5年余，近两月来加重，嘈杂口干而苦，时有烧灼感，脘腹痞硬，肠鸣下利，素四肢不温，畏寒，舌苔腻微黄，脉细。胃镜示：胃十二指肠球部溃疡，询问患者多服奥美拉唑、兰索拉唑等药，只能暂时缓解，后又多服中药效均不佳。方证：附子泻心汤加味。处方：炮附子6g、黄连6g、黄芩10g、大黄6g、广木香6g、肉豆蔻10g、炙甘草6g。10剂，每日1剂，水煎服。服完5剂时，肠鸣下利止。服药10剂，腹已不痛，四肢转温。

10剂服完病愈。

体会：胃脘痛，时有烧灼感，嘈杂口干而苦，苔黄腻均为湿热蕴结于胃，气机阻滞，湿热熏蒸，热郁于内。而肠鸣下利，四肢不温，畏寒，脉细，又为阳气虚衰所致。附子泻心汤出于《伤寒论*辩太阳病脉证并治下》篇。本方是仲景五泻心汤之一。原文指出：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，此方由大辛大热的附子与大苦大寒的大黄、黄连、黄芩组成。寒热并用，温清兼施，以三黄清泄心下之热，用附子温肾助阳助一身之阳。方中干姜有理中之意，用木香、肉豆蔻以针对肠鸣下利之症。《门氏中医经方传承实录》

论：口干而苦，脘腹痞硬，此是火升不降，上热痞结，三黄泻之。脉细，畏寒者，肾阳之败，加附子温之。清上温下也。

本案还以为是生姜泻心汤，症有畏寒，则知肾阳之败，此痞是附子证。而口干口苦，是火气逆升，也是相火逆升，但不要以为是少阳小柴胡汤证。

25食火郁滞——张志民医案

患者女性，七十三岁，初诊：一九六四年六月十二日。端午节，食冷粽、饮白酒后，假寐冒风寒。形寒发热，微汗，肢不温，咳嗽，痰白粘，胸脘痞塞，干呕，厌食，舌苔黄白厚腻，脉沉弦有力。证属积食受寒，当先解表，后攻其宿。方用：

川桂枝8克、赤芍药10克、炙甘草8克、生姜6克、红枣6枚、神曲10克、焦山楂10克、厚朴2.5克、杏仁10克。服一剂。

二诊：六月十三日。药后热退，咳减，痰少。余症依然。大便三日未行，时泄矢气，痔疮作痛，溲短赤，神昏懒言，呻吟短气，不得眼，舌质红、尖尤甚，苔薄腻，脉沉而弦。服桂枝汤后，汗出热退，咳减痰少，是表已解，仍汗出恶寒，肢不温，反神昏懒言，乃年高阳虚，舌红、尖尤甚，短赤，痔痛，此火郁于内，苔黄腻，便秘，胸痞厌食，干呕，脉沉弦，里有积滞也，宜温、清、下并进：炮附子6克、生大黄3克、黄芩3克、川连3克、法半夏10克、杏仁10克。服一剂。先煮附子，再入半夏、杏仁，最后入三黄。水煎两次，频服。

三诊：六月十四日。药后大便一次，甚臭；呕止知饥，胸舒睡甜。停药而愈。《伤寒论方运用法》

论：胸脘痞塞，这是上热，脉沉弦无力，这是下寒。有外感先解表，表解之后，仍汗出恶寒者，此为内虚，下寒逼其上热，热蒸皮毛而汗出，本虚则恶寒也。附子泻心汤，清上温也。

本案附子伍半夏，临床证实，此二药相伍，不畏不反，放心用之。《金匮》附子粳米汤，仲圣就有附子半夏的配伍，此为准绳，放心用之。言此二药相反者，庸医遗毒之论。

附：摘《红楼》医案故事

这个患者是女性，也是七十三岁，《红楼梦》里面的老太太就是胸痞这个病，后来就因为这个病去世了。

第一百零九回：贾母两日高兴，略吃多了些，这晚有些不受用，第二天便觉者胸口饱闷。自此贾母两日不进食，胸口仍是结闷，觉得头晕目眩，咳嗽。贾政请安出来，即请大夫脉诊，不多一时，大夫来诊了脉，说是有年纪的人停了些饮食，感冒些风寒，略消导发散些就好了。开了方子，贾政看了，知是寻常药味，命人煎好进服。以后贾政早晚进来请安，一连三日，不见稍减。贾政又命琏：打听好大夫，快去请来瞧老太太的病。咱们常请的几个大夫，我瞧着不怎么好，所以叫你去。

贾母房中，对妙玉道：你是个女菩萨，瞧瞧我的病可好得了好不了？妙玉道：老太太这样慈善的人，寿数正有呢。一时感冒，吃几贴药想来就好了，有年纪的人只要宽心些。贾母道：我倒不为这些，我是极爱寻快乐的。如今这病也不觉怎样，只是胸膈闷饱，刚才大夫是气恼所致。你是知道的，谁敢给我气受？这不是大夫脉理平常吗？我和琏儿说了，还是头一个大夫说感冒伤食的事，明儿仍请他来。

哪知贾母这病日重一日，延医调治不效，以后又添腹泻。贾政着急，知病难医，即命人到街门告假，日夜同王夫人亲视汤药。外面又报太医进来了，贾琏接入，又诊了一回，出来悄悄的告诉贾琏：老太太的脉气不好，防着些。贾琏会意，与王夫人等说。

第一百十回：贾母又瞧了一眼宝钗，叹了口气，只见脸上发红。贾政知上回光返照，即忙上进参汤。贾母的牙关紧闭了，合了一回眼，又睁着满屋里瞧了一瞧。王夫人、宝钗上去轻轻扶着，邢夫人、凤姐等便忙穿衣，地下婆子已将床安设停当，铺了被褥，听见贾母喉间略一响动，脸变笑容，竟是去了，享年八十三岁。

论：本条医案与故事里贾母的病案，几乎相同，都是多食而外感。医者用药，也都是先开发散表之，又合用消导。治病真的是传承前人的经验，甚致让人怀疑医案的真实性，简直一模一样，但这个医案，用泻心汤治愈了，这是经方的神奇。贾家没有找到经方医生，病就没治好。后添腹泻，是脾家虚陷，下寒已动。脸上发红，此是少阴之阳弱、君火之离根而升浮，所以回光返照。

《金匮》胸痹心痛五：胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。

胸口结闷，此是人参汤证，也就是理中丸。后加腹泻，面赤者，通脉四逆证。