急腹症诊断明确前，到底能不能用止痛药？

众所周知，《外科学》教材中一直明确写着：急腹症患者「诊断尚未明确时，禁用强效镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断」。

图片拍摄自《第 9 版 外科学》

但在 2019 年最新版《内科学》教材中，新增了「腹痛」一章，其中颠覆认知地写道「没有证据表明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率、致残率升高」，并提倡直接使用吗啡：

《内科学》中提倡未诊断急腹症可以给予吗啡（不适用胆管结石）

「我们医院抢救室和消化科镇痛剂用的很积极，但外科一般都坚持急腹症不镇痛。」华南地区某医院的张皓（化名）医生表示，「可能他们还是怕掩盖病情吧。」

1992 年， BMJ上的一项研究将 100 名刚进急诊室的急腹症患者平均分为两组，分别注射镇痛剂和生理盐水后，疼痛评分从对照组的 8.3 降至实验组的 3.1 。同时镇痛剂还提升了诊疗准确性——相比对照组 9 人被误诊误治，实验组仅出现 2 例。

镇痛剂在降低的疼痛的同时，甚至可以提升诊断准确性 

对多文献的汇总分析也得出类似结论。2006 年 JAMA 上的一项研究在分析了大量文献后认为：镇痛剂不改变症状和体征，也不提升诊疗错误出现的概率。2011 年 Cochrane 数据库一篇荟萃分析表示：早期应用阿片类镇痛剂不增加错误诊疗的风险。

最终美国急诊医学院提出：急腹症患者在初步评估后可以使用镇痛剂。日本也在 2015 年由多学会联合推出《急腹症初级治疗实践指南》，强调无论腹痛原因，在诊断明确前均推荐进行早期镇痛[。 

我国也在 2021 年由北京大学急诊医学学系发布了《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》，将「NTAA（非创伤性急腹症）患者评估疼痛情况之后，要尽早使用镇痛剂。早期使用镇痛剂可以提高患者的配合度，从而提高诊断的准确性」的观点作为首条推荐意见。

共识还提出 NTAA 早期镇痛的概念，即「毒麻药品处方资质的医生对 NTAA 患者进行初步问诊、查体后，在病因尚未明确前给予镇痛剂」。

《成人非创伤性急腹症早期镇痛的专家共识》中的指导意见 

急性腹痛发生时常伴有机体代谢、内分泌以及免疫功能异常等一些列改变，这些变化互相交织，错综复杂，导致急性腹痛的病情往往瞬息万变。

急性腹痛导致交感神经兴奋时患者血液中儿茶酚胺类递质分泌增加，患者呈现出紧张、焦虑、烦躁以及恐惧等情绪波动，导致心率及呼吸增快、全身氧耗增加，进而诱发心肌细胞缺血和血压升高。

此外，胃肠蠕动减弱影响消化系统功能，尿道及膀胱肌肉动力减弱引起尿潴留，以及促发深静脉血栓形成甚至造成肺栓塞。

腹痛严重时可显著抑制患者血管活动中枢，导致全身微循环障碍，甚至产生休克。

医学界不断有人提出，急性腹痛患者早期使用镇痛剂不仅不影响诊断的准确性，而且使用镇痛剂后有助于提高触诊定位的准确性以及患者检查的依从性。

传统治疗担心急性腹痛的早期止痛会影响准确的判断病情，但大量的临床试验已经证明早期镇痛的安全性和必要性。

镇痛的目的是缓解患者的疼痛，而不是使疼痛完全消失，适当镇痛不但不会使腹部体征消失，反而可以减少患者腹肌的收缩痉挛来增加腹部查体的准确性，并且足量镇痛药止痛无效，往往提示病情危重。

《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》中指出：使用镇痛剂后不可放松对病人的监测，应每 30 分钟对患者进行一次评估，避免误诊。

但一些医院的急诊科非常拥挤，很难建立出完全的巡视制度。急诊甚至门诊也大多没有长期留病人在院观察的工作模式，更倾向于诊断明确后收治入院或出院而不是用镇痛剂后长期观察病情。

「减弱体征，影响诊断」是医生不同意镇痛的最主要原因 

在临床上遇到怀疑胰腺炎、胆管炎导致的急腹痛时，镇痛治疗时慎用阿片类药物，而应选择 NSAIDs，并辅以阿托品、间苯三酚等解痉药物。

本文综合整理于丁香园普外时间和丁香医学生，作者闪光的煤球和张志强 任硕