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在临床中我们谈及“激素”主要指糖皮质激素，其基本结构为类固醇。 可以分为①内源性：体内自行分泌，包括可的松、氢化可的松；②外源性：体外合成，包括泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲强龙，甲基泼尼松龙）、倍他米松、地塞米松。 常见给药途径有：口服、注射、吸入、局部外用；而在神经科的应用中，我们主要讨论口服和注射剂型。 各类激素剂量替换： 5 mg醋酸泼尼松=4 mg甲泼尼龙=0.75 mg地塞米松=0.6 mg倍他米松=20 mg氢化可的松=25 mg可的松，即“1片对1片”。 剂量： ①冲击治疗剂量：一般静脉给药，500~1000 mg/d，疗程多不超过5 d； ②大剂量：1~4 mg/（kg·d）； ③足量：1 mg/（kg·d）； ④中等剂量：0.5~1 mg/（kg·d）。
HPA轴：下丘脑-垂体-肾上腺轴。 *泼尼松：需要在肝内将11位酮基还原为11位羟基后才具有活性，体内分布以肝脏含量最高，后依次为血浆、脑脊液等。 *泼尼松龙：较泼尼松多了一个羟基（-OH），本身即活性形式，无需经肝脏转化，肝损患者适用。 总结而言，越长效的激素，盐皮质激素作用弱（水钠潴留、促排钾），糖皮质激素作用强（抗炎、抗过敏、抗休克，对垂体-肾上腺抑制作用强）。 下面依神经系统定位列举激素在常见疾病中的应用，主要参考我国各疾病专家共识，不同指南对于各疾病的激素治疗方案略有不同，临床应用也需要根据患者情况权衡，仅作参考。
MS：多发性硬化； NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病； MOG-Ig：抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体； ADEM：急性播散性脑脊髓炎。 特发性周围性面瘫：对于所有无禁忌证的 16 岁以上患者，急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗，可以促进神经损伤的尽快恢复，改善预后。通常选择 泼尼松或泼尼松龙口服，30~60 mg qd，连用 5 d，之后于 5 d 内逐步减量至停用。 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病：临床以口服方案最为常用，通常以泼尼松1 mg/（kg·d）或60 mg qd剂量开始，维持1~2月，之后缓慢逐渐减量，6个月时至维持量。激素治疗效果判断通常需3个月时间。对病情稳定的患者，早期每半年或1年评估是否可以进一步减量或停药，长期维持者可1~2年评估一次。 特发性炎性肌病（IIM）包括皮肌炎（DM）、临床无肌病性皮肌炎（CADM）、多发性肌炎（PM）、重叠综合征、抗合成酶综合征、免疫介导的坏死性肌病（IMNM）和包涵体肌炎（IBM）。 包涵体肌炎对抗炎和免疫抑制治疗无反应，其他活动性肌炎的主要初始治疗是糖皮质激素+免疫抑制剂（甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、利妥昔单抗）。 皮肌炎/多发性肌炎初始糖皮质激素治疗：通常的初始剂量是泼尼松1 mg/（kg·d），最大剂量为80 mg qd。对于病情严重的患者，可在治疗开始时给予甲泼尼龙冲击治疗（1000 mg/d，持续3~5d，酌情剂量阶梯减半）。在治疗的最初4~6周，持续使用泼尼松1 mg/（kg·d），并对临床反应进行持续评估。一般建议在肌酶正常、肌力恢复健康后才逐渐减停糖皮质激素，但维持使用泼尼松1 mg/（kg·d）超过6周可能增加发生糖皮质激素性肌病的风险。 肌酶在治疗几周内开始下降，通常在约6周内恢复正常。但肌力恢复滞后于肌酶下降，可能在3个月后才出现最大程度恢复，不过因人而异。 糖皮质激素仍为治疗重症肌无力的一线药物，主要为口服醋酸泼尼松/甲泼尼龙。泼尼松0.5~1 mg/（kg·d）清晨顿服，最大剂量不超过100 mg/d，一般2周内起效，6~8周效果最为显著。轻-中度MG可以20 mg起始，每5~7 d递增10 mg，至目标剂量。达到治疗目标后，维持6~8周后缓慢减量，每2~4周减5~10 mg，至20 mg后每4~8周减5 mg，酌情隔日口服最低有效剂量。 大剂量糖皮质激素治疗会引起短暂的肌无力和MG症状恶化，这种短暂恶化常在开始糖皮质激素治疗后5~10日出现，持续5~6日。我国指南建议，对于晚发型、病情严重或球部症状明显的患者应慎用糖皮质激素，避免诱发肌无力危象。 对于危象前状态或肌无力危象，应积极给予快速起效治疗（IVIG或血浆置换）。国际共识指出大多数肌无力危象患者需开始接受中至大剂量的口服或鼻饲糖皮质激素治疗（如，泼尼松60~80 mg/d），以便在更为快速的短效治疗（血浆置换和IVIG）带来数周缓解之后实现更持久改善；为减少激素带来的症状恶化，可先使用IVIG或血浆置换使病情稳定后再使用糖皮质激素，并做好开放气道的准备。 全身性应用糖皮质激素的主要不良反应（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）如下： 1.皮肤和外观： a：皮肤变薄、瘀斑；低剂量使用也可出现 b：类库欣特征（体脂重新分布，形成躯干型肥胖、水牛背和满月脸）和体重增加；与剂量和用药时间有关 2.眼部：白内障、青光眼 3.心血管： a：液体潴留、高血压、早发动脉粥样硬化性疾病以及心律失常 b：剂量依赖性 4.胃肠道效应： a：胃炎、溃疡形成和消化道出血 b：脂肪肝 5.骨骼肌肉：骨质疏松、股骨头坏死、肌病 6.神经精神：治疗剂量和持续时间相关 a：情绪：轻躁狂、兴奋 b：精神病性症状 c：记忆损害 7.代谢和内分泌效应 a：高血糖 b：下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制 8.免疫系统：影响固有免疫和获得性免疫 9.血液系统：白细胞计数增多 激素不良反应的出现部分与其剂量及应用时间相关；在激素方案制定前需要基于个体基线情况、评估并发症的危险因素：糖尿病、控制不佳的高血压、心力衰竭和外周性水肿、白内障或青光眼、消化性溃疡、感染、骨密度低或骨质疏松。 激素应用期间，需要监测不良反应：骨质疏松、感染、糖尿病或糖尿量异常、白内障或青光眼。 推荐定期复查的实验室指标：血常规、肝功能、电解质、血糖、便OB。目前暂无较全面的激素应用监测的指南/共识，针对骨质疏松的建议如下。 1.糖皮质激素应用的患者发生骨折的危险因素： ①激素相关因素：高剂量糖皮质激素（如＞7.5 mg qd泼尼松），累计剂量＞5 g，当前或最近（＜3个月）使用糖皮质激素，糖皮质激素相关肌病增加跌倒风险，糖皮质激素性性腺功能减退。 ②年龄＞55岁；白人；女性；更年期；吸烟，过量饮酒；骨密度T分数低于−1.5；内分泌疾病：性腺功能减退、甲状旁腺功能亢进或甲状旁腺功能减退；吸收不良；体重指数＜18.5；以前的骨折。 2.评估工具： 骨折风险评估工具（FRAX）；建议对接受糖皮质激素且年龄大于40岁的人进行骨密度测试。 3.预防： ①日常生活方式建议，包括保持正常体重、戒烟、限制饮酒以及跌倒风险的评估和管理。 ②鼓励饮食中适当摄入钙（每天1000~1200 mg）和维生素D（600~800 IU）。 ③药物治疗的目标人群： a. 既往骨质疏松骨折病史，接受糖皮质激素（泼尼松剂量＞2.5 mg/d）的患者； b. 接受糖皮质激素治疗的患者中，骨密度T评分为脊椎或股骨颈−2.5或更低； c. 50岁以上的男性和绝经后女性； d. 经评估骨折风险较高患者。 ①已达到了最大的期待治疗效益； ②经过充分试用后，达到的治疗效益仍不足； ③糖皮质激素的副作用变得很严重或药物无法控制时，如骨质疏松或高血压； ④如果患者发生以下两种并发症，需要立即停用或者迅速大量减量，而不是逐渐减量： a：类固醇引发的急性精神病症状，并且抗精神病药物无效； b：疱疹病毒引起的角膜溃疡，这种溃疡可快速引起角膜穿孔，并可能导致永久失明。 |
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