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肾穿刺活检术是一项安全性比较高的诊断技术，通过彩超引导，去除少量的肾组织，进行病理学分析。近来年，肾穿刺活检术得到了较广泛地开展，已成为对肾脏疾病诊断、指导治疗和预后判断的一种重要手段。
↑点击上方图片链接，回顾往期推文↑ 在上期推文中，我们简要地介绍了肾穿刺活检术的适应症、禁忌症及其术前准备。那么，肾穿刺活检术具体应该如何操作呢？  患者体位 肾活动幅度较大，能够上下移动，前后转动和左右转动。如何摆放患者体位，要考虑到肾活动度对穿刺针的影响，并进而预见到穿刺针对肾周围重要结构的潜在影响。 1 俯卧位 肾组织活检病例一律取俯卧位，双上肢前举。于患者腹下预置用于加压包扎的腹带，再于患者受检侧的腹下放置质地中等偏硬的垫圈或沙袋等铺垫物（图1）。
图1 患者常取俯卧位及腰腹部铺垫沙袋 嘱身体放松地伏于铺垫物上，以排挤肠管移离肾免受误伤，减小穿刺针冲击时肾因前后转动而向腹侧退避的幅度。铺垫物摆放位置以有利于托住肾下段区域为要。 2 仰卧位 仰卧位主要适用于移植肾肾活检术。移植肾多位于右髂窝或左髂窝，距离髂动脉较近，因盆骨坚硬，故无需在患者腰部放置垫圈或沙袋。 3 侧卧位 适用于肾肿瘤穿刺活检，依据肿瘤病灶的具体位置或患者的体型等个体化情况，亦可采取俯卧位或仰卧位。侧卧位不适用于肾组织穿刺活检。若取侧卧位穿刺，穿刺针的进针方向总体上是向左或向右，即横向进针。横向进针，一方面无法施以外力固定肾以减轻其因左右转动而退避穿刺针，另一方面右肾的左侧毗邻下腔静脉，左肾的右侧毗邻腹主动脉，会增加它们被刺伤的风险。 专家意见 正位肾与游走肾、移植肾因位置不同，肾病与肾肿瘤、肾结核因疾病类型不同，需要患者采取不同的穿刺活检体位。各型肾病是肾穿刺活检的主要对象，因此俯卧位最为常用；少数状态异常的移植肾也需要穿刺活检，仰卧位是其唯一的适宜体位；侧卧位最为少见，风险最大。 穿刺肾与穿刺部位的选择 1 穿刺肾的侧别 对于肾组织活检，双侧肾皆可穿刺，肾位置较低者一侧优先。或根据超声影像，病变异常声像较严重者一侧优先选择。或根据彩色多普勒超声影像，肾下段干扰血管较少者一侧优先选择。对于肾肿瘤活检则依据肿瘤病灶所在侧别而定。 2 穿刺部位 无论是肾组织活检，还是肾肿瘤活检，都必须从肾实质穿刺取材，避免损伤肾窦或肾集合系统。 2.1 肾组织活检 肾下段区域是取材的主要部位，原因如下： ● 与肾上段相比，肾下段距离肝、胰腺、脾、结肠肝曲和结肠脾曲相对较远，可避免这些器官被穿刺针误伤； ● 该部肾实质丰厚，尤其是肾皮质丰富，可获取较多的肾单位，在标本的数量和质量上具有优势（图2a）； ● 该部系肾下段动脉供血，动脉分支数量相对较少，管径相对较细，血供相对偏少，可显著减轻穿刺针道的出血； ● 肾副动脉等异位血管多位于肾上段，较少在肾下段，受穿刺针损伤的概率较低，安全性增强（图2b）； ● 与肾上段和肾后段相比，穿刺肾下段时穿刺针误入集合系统的风险较低，更可避免误伤肾门部大血管（图2c）。
图2 肾解剖学实物图。图a为肾长轴剖面观；图b为肾段动脉分支及肾副动脉；图c为肾血管与集合系统铸型图 2.2 肾肿瘤活检 视肿瘤病灶的具体大小、位置、包绕血管、是否临近肾被膜等，临机确定安全、有效的穿刺路径。必须回避肿瘤侵及的肾被膜和肾内粗大动脉分支。 专家意见 肾组织穿刺活检取材多取自右肾，一方面右肾位置低于左肾，受肋骨的干扰较少；另一方面符合绝大多数超声医师的常规工作方位，既便于单人活检操作模式，也方便二人配合活检模式。但是如果右肾的病变不如左肾典型，或者右肾穿刺适宜条件不及左肾，也可以取材于左肾。肾下段实质区域是肾病穿刺取材的最佳部位，原则上不得从肾的其他区域提取标本。穿刺路径应规避肾粗大动脉分支或病灶粗大滋养动脉，以确保穿刺操作安全性。 引导穿刺的超声切面 1 肾长轴切面 通常采用长轴切面引导穿刺（图3a），受患者最佳屏气状态时肾下段位置高低差异的影响，穿刺针或垂直于肾下段进针（图3b）或略朝头侧斜向进针（图3c）。其优点在于可显示肾长轴全貌，帮助穿刺操作者清晰辨认肾下段实质与集合系统的分界，判断肾下段是否进入最佳穿刺路径。缺点是最大切面所对应的常是较窄的肾后缘，引导穿刺针从此处进入肾，针尖可因其斜坡形状而发生从肾后缘滑脱（打滑）的现象，不能获取满意的标本。
图3 超声肾长轴切面与超声探头方位。图a为超声探头的位置与方位；图b为穿刺针垂直于肾下段进针（箭头示意穿刺针）；图c为穿刺针略朝头侧斜向进针（箭头示意穿刺针） 实际工作中，有人采用自肾中部向肾下极方向进针的穿刺路径（图4），认为其优点是拥有更长的安全穿刺距离，缺点是穿刺针针尖更容易从肾包膜“打滑”，不能进入肾实质。这样的穿刺路径尚有两个更为明显的缺点：
图4 自肾中部向下极的穿刺路径，需高度警惕肾撕裂伤 ● 一旦患者突然解除屏气，肾便会向头侧大幅度快速移动，与穿刺针形成相向运动，可能引发肾撕裂伤，反而更不安全； ● 皮肤穿刺进针点距离12肋骨较近，妨碍穿刺针的操作。 2 肾短轴切面 采用短轴切面引导穿刺，需让患者调适呼吸将肾下移至刚好显示肾下段实质与集合系统交界的切面，穿刺针从外侧向内侧斜行进针（图5）。
图5 超声肾短轴切面与超声探头方位。图a为肾下段实质与集合系统交界面，穿刺针由外侧向内侧斜向进针（箭头示意穿刺针）；图b为超声探头位置与方位 其优点是可以引导穿刺针避开较窄的肾后缘，从相对宽阔的肾后面进针，降低穿刺针“打滑”的概率。其缺点是患者较难把握恰到好处的屏气状态，以利操作者实施穿刺活检。 专家意见 患者肾的前后旋转角和左右旋转角因胚胎发育因素的影响可有较大的个体间差异，高矮胖瘦等体型因素也可影响肾的位置和方位，因此，肾的超声长轴切面在体表的投影存在个体间的不同。实施肾穿刺活检时，必须坚持以超声影像实际所示进行操作。操作者必须提前对患者进行肾超声检查，熟悉其肾的位置和方位，模拟其长轴切面和短轴切面时各自的最适宜穿刺路径，以备真实穿刺时择优选用。 导针器的使用 导针器（图6）在介入超声问世初期发挥了重要作用，尽管无导针器穿刺模式（free-hand）越来越多地应用于全身各脏器，但是肾粗针穿刺活检时，使用导针器十分重要甚至必要。
图6 腹部超声探头导针器 由于大多数患者持续稳定屏气时长仅10s左右，穿刺活检时要求操作者必须在患者稳定屏气的时限内快速、精准且安全地完成穿刺，保持穿刺针沿着适宜角度稳定进针是关键，相比之下导针器更易固定穿刺进针角度或方向，尤其当操作者对free-hand穿刺模式经验不足，或者是采取二人配合操作模式时，应提倡使用导针器，以免为寻找最佳穿刺时机而花费较多磨合时间，以致错过患者最佳屏气状态，丧失穿刺良机。此外，使用导针器尚有助于防范二人配合操作时，击发穿刺针的瞬间发生穿刺针方向偏斜脱离超声引导切面，发生不可控意外。 专家意见 肾穿刺活检必须防范动脉损伤风险和肠管损伤风险。必须全程保持穿刺目标和穿刺针尖在同一切面声像内清晰显示，必须在患者较短的屏气时限内完成穿刺，导针器穿刺模式更有利快速、安全、精准穿刺取材。若所用超声仪具有双平面显示功能，可有助于判断穿刺针尖在肾横切面上的相对位置是否合适。  呼吸配合 调控呼吸，适度吸气后屏气：肾随呼吸移动幅度较大，穿刺活检不可在肾处于上下移动状态下进行，一方面不能准确命中目标部位，另一方面穿刺针撕裂肾的风险极高。术者必须使肾保持位置固定不动，目标部位处于最佳穿刺路径上，方可穿刺活检。因此，必须让患者调控呼吸，在充分模拟最佳穿刺路径后，嘱患者适度吸气后屏气。吸气后屏气肾位置下移，远离第12肋骨，肾下段组织显示更为清晰。吸气后屏气首先是指胸式吸气，其次并非指患者最大吸气，因为实践中部分患者最大吸气后患者屏气的时间反而短。 专家意见 拟行肾穿刺活检的每一位患者必须掌握呼吸调适和适度吸气后屏气技巧。实施穿刺操作的超声医师或临床医师，应亲自指导患者呼吸调适和屏气训练，方能在穿刺活检术中与患者形成良好的相互配合。 引导与穿刺配合 1 单人操作模式 是指超声引导与穿刺取材仅由1位医师独立完成（图7）。本法的最大优点是最佳引导与最适穿刺时机的判断由一人完成，具有无缝衔接的精准性。但要求操作者对超声影像、穿刺针具、穿刺操作均非常熟悉和熟练。
图7 超声引导下肾穿刺取材的单人free-hand操作模式 2 双人配合模式 是指一人（通常是超声医师）负责超声引导与监测，另一人（通常是临床医师）负责穿刺针的操作（图8）。
图8 超声引导下肾穿刺取材的双人配合free-hand操作模式 本法的最大优点是肾内科或泌尿科临床医师参与了全过程，对围手术期的患者管理非常有利。本法的最大不足是超声引导与穿刺操作分别由两人实施，可能存在穿刺操作不够精准问题。 专家意见 超声实时引导肾穿刺活检，操作者必须具有很强的超声图像辨识能力和风险把控能力。穿刺活检是以超声准确引导为前提情况下的辅助操作。必须强调充分发挥超声医师在穿刺过程中的主体责任，而非辅助责任。提倡单人操作模式，由经验丰富的介入超声医师来实施则效率会更高。但是肾穿刺活检术后的临床管理十分重要，尤其是患者发生严重出血并发症时，临床处置必须及时到位，所以实际工作中往往是超声科医师与肾内科（偶尔是泌尿外科）医师配合模式更为常见。为尽量弥补二人配合模式的不足，双方加强配合练习十分重要。 消 毒 常规消毒穿刺区域皮肤，消毒范围上起肩胛骨下角水平连线，下至髂嵴水平连线，内起后正中线，外至腋中线（图9a）；如果预计一侧肾穿刺取材不成功，需要继续对侧肾穿刺，则可以同时消毒两侧皮肤（图9b）。
图9 超声引导下肾穿刺活检消毒范围。图a示单侧消毒范围，图b示双侧消毒范围 铺设灭菌洞巾（洞口直径宜＞10cm；图10）。采用灭菌隔离套对超声探头及其缆线进行隔离，确保符合无菌要求（图11）。 图10 超声引导下肾穿刺活检铺设灭菌洞巾图 图11 超声引导下肾穿刺活检时对超声探头无菌隔离 麻 醉 1 麻醉针的适宜长度 肾穿刺活检，无论是实施CNB还是FNA，均采取局部麻醉。麻醉药首选使用1%利多卡因溶液。对皮肤进针点、皮下穿刺路径、肾包膜进针点全程充分麻醉，麻药注射针需经过腰部皮下脂肪、背阔肌、腰髂肋肌、腰方肌、肾周围脂肪囊到达肾被膜（图12），因此通常应选用外径为0.71mm（对应22G）、长度为5cm的注射针头，遇患者体型肥胖、腰肌发达时需使用更长的注射针。
图12 肾穿刺活检进针路径解剖学实物图与声像图对照。图a为右肾解剖学实物图；图b为右肾声像图；图c为左肾解剖学实物图；图d为左肾声像图；图a~d中闭合箭头示意麻醉药物注射针的轨迹（注：1-皮下脂肪层；2-腰髂肋肌；3-腰方肌；4-肾周脂肪囊） 2 麻醉药重点注射部位 绝大多数情况下，俯卧位活检时穿刺针需经过背阔肌、腰髂肋肌、腰方肌等收缩力极强的腰背部肌肉，疼痛可致上述肌肉产生肌卫，裹挟和抵抗穿刺针，阻碍穿刺针顺畅切割。肾被膜处痛觉神经末梢丰富，穿刺针针尖抵达肾被膜进针点时若引发较明显疼痛，患者会自发地通过呼吸动作来缓解疼痛，猛然解除屏气状态，不仅使得活检难以进行，还有可能导致针尖划伤肾被膜。因此，对皮肤进针点、腰方肌、肾被膜进针点均需充分麻醉镇痛（图13）。
图13 局部麻醉时麻醉药物注射针针尖（箭头指示）抵近肾被膜声像图 专家意见 穿刺进针路径较长，穿刺针必须经过厚实的腰部肌肉以及穿刺目标呼吸动度较大是肾穿刺活检所面临的特殊情况。对重点部位充分麻醉镇痛可提高肾穿刺活检的顺畅性，并有助于防范穿刺意外。 穿刺针操控 1 切割槽长度设定 切割式组织学活检穿刺针的组织槽实际长度是2cm，但其工作长度是可调节的，分为1cm、1.5cm和2cm多种规格。组织槽前端的针尖段长0.5cm，所以活检针进入肾组织内的实际长度至少应为1.5cm（图14）。
图14 切割式组织活检针针芯前端组织槽与针尖的长度。图a为组织槽全槽暴露时长度；图b为组织槽半槽暴露时长度 换言之，若肾下段的最大前后径＜1.5cm，活检针则有穿透肾前包膜而伤及前方肠管的风险（图15）。通常，为了1次穿刺取材即可获得较多的肾小球，在肾下段厚度足够的情况下优先选用2cm的切割槽功能长度。
图15 活检针穿透肾下段的超声示意图 2 针尖斜面朝向 肾下段呈弧形，穿刺针的针尖呈斜坡状，若针尖斜面与肾下段的弧形相向形成面对面状态（图16），在进针过程中针尖斜面受到肾下段弧形面的作用力可偏离肾下段，出现滑脱现象，仅能获得较少的甚或不能获得肾组织标本。
图16 穿刺针针尖斜面朝向肾下段弧形面超声示意图。图a示针尖抵达肾被膜；图b示针芯提前前出，针尖斜面受肾的作用力，向下极方向偏移，沿肾下极弧形面滑离原定进针方向；图c示针鞘随后完成切割，但是仅获得小片段状肾组织甚或未能获得肾组织 为避免出现此情形，穿刺针的斜面应背对肾下段的弧形面，朝向患者的足侧（图17）。
图17 穿刺针针尖斜面背对肾下段弧形面超声示意图。图a示针尖抵达肾被膜；图b示针芯提前前出，针尖斜面受肾的作用力，只会向上极方向偏移，而不会滑离肾；图c示针鞘随后完成切割，获得满意的肾组织条块 专家意见 设定合适的切割槽长度需要权衡穿刺的安全性和穿刺标本的长度，在安全有保障的前提下，尽可能获取较长、较粗的标本。但不可为了获取较长、较粗的标本而冒安全之风险。避免错误的针尖斜面朝向，有助于避免穿刺针“脱靶”，导致取材失败。 3 分步式进针 分步式进针是指穿刺针自皮肤进针点至肾被膜进针点为第一步，自肾被膜进针点至肾内为第二步。第一步进针过程中，患者无需屏气，自然呼吸即可，针尖进至肾被膜时暂停进针，并略向后退针以确保针尖未触接肾被膜（图18）。
图18 肾穿刺活检分步式进针的第一步超声示意图。图a示穿刺针进至肾被膜处暂停，针尖应避免接触肾（示意图）；图b为病例声像图（箭头指示针尖） 如果采取预置套管针法，活检针经由套管针进入体内，则第一步进针将会顺畅、省力，且最大程度地减轻因多针穿刺对腰部肌肉造成的损伤。第二步进针前，嘱患者调适呼吸，当超声影像显示肾下段处于最佳穿刺路径时嘱患者屏气，将穿刺针迅速进至肾被膜并形成轻度压迹时击发切割按钮，启动切割取材（图19）。
图19 肾穿刺活检分步式进针的第二步超声示意图。图a示击发切割针，针芯先迅速进入肾（示意图）；图b示针鞘快速跟 进，完成切割（示意图）；图c示穿刺针完成切割（病例声像图，箭头指示针尖） 4 安全退针 切割取材过程非常迅速，切割取材完成后需避免快速粗暴退针，以免因患者突然间解除屏气致肾快速大幅度上移，肾在上移过程中受到穿刺针的剪切力作用而发生肾针道撕裂，导致严重内出血。退针需在患者屏气，肾不移动的情况下进行。如果退针前觉察患者即将解除屏气，则应保持穿刺针在位，嘱患者缓慢解除屏气，恢复自然呼吸，平静呼吸数次后再次屏气。在患者轻松屏气状态下，轻柔地退出穿刺针。 专家意见 穿刺针从皮肤进针点到达肾被膜进针点这段距离因各种干扰因素而耗时稍多，这一段穿刺过程的重点在于将穿刺针尖顺畅地送至肾被膜处，可从容操作，无需患者屏气配合。第一步穿刺完成后，患者可充分调适呼吸，争取最佳屏气状态，完成优质的第二步穿刺。第一步不受屏气制约，第二步在最佳屏气状态下实施，第一步为第二步创造充分的有利条件，这是分步式进针的重要意义所在。完成了切割取材，并不意味活检过程大功告成，没有安全隐患了。必须重视退针过程潜藏的安全隐患，采取安全稳妥的退针方式。 标本满意度的评估与穿刺次数 1 现场专业性标本评估 肾穿刺活检过程相对比较复杂，对肾的创伤较大，严重出血的风险相对较高，因此必须现场决断标本的质量和数量是否可以满足病理诊断的要求，以期对临床诊治形成可靠的支撑。对标本的长度、宽度，以及肉眼观肾小球的大致数量等均需专门受训的病理技术人员在现场做出评估（图20），达不到要求者则需要当场再次穿刺取材。
图20 以猪离体肾穿刺标本展示标本质量评估。1-标本长度显著不足，肾小球含量不足（通常应不少于14个）；2-标本长度充足，接近2cm，肾小球含量丰富；3-标本长度充足，接近2 cm，但含有集合系统成分（箭头指示），不仅影响肾小球的含量，而且是人体肾穿刺活检时禁止出现的 优质标本应长度充足，外形饱满，含有丰富的肾小球（图21）。
图21 人体肾组织穿刺活检标本外观。图a示标本几乎占满活检针的切割槽；图b示标本移至湿润的纱布上，避免干燥，长度接近2cm，肾小球含量丰富，符合优质穿刺活检标本 标本需分为3份，供免疫荧光（或免疫组织化学）、电镜超微病理和光镜病理检查与诊断。当场尽速对标本组织条合理切分（图22），切分的方法参考图22a的示意方式进行，用于免疫荧光检查的组织长度至少2mm，用于电镜检查的组织长度至少1mm，剩余的组织用于石蜡包埋光镜检查。一般免疫荧光检查要求5个以上肾小球，电镜检查要求1个肾小球即可，光镜检查要求8个以上肾小球。如果肾穿刺标本比较少，可根据患者最可能的病变，如怀疑IgA肾病，应当优先保证免疫荧光标本有肾小球；若怀疑基底膜病或其他遗传性肾病，应当保证电镜标本有肾小球。
图22 肾组织标本切分。图a为切分示意图：1-仅获取1条组织时的切分方法，2-获得两条组织时的切分方法，3-获得3条组织时的切分方法［48］；图b~c为切分实景图，为确保标本不被污染，分别使用3把组织镊夹取电镜检查标本、光镜检查标本和免疫荧光检查标本；图d为三种标本分别保存至相应的容器中 免疫荧光检测内容主要包括IgG、IgA、IgM、C3、C1q、Fib和Alb。电镜下超微结构观察内容主要包括肾小球毛细血管袢、毛细血管袢基底膜、肾小球系膜区系膜细胞和基质、肾小囊壁层细胞、肾小管及其间质、肾间质血管（图23）。
图23 肾穿刺活检组织免疫荧光和超微结构检查报告范例 肾穿刺活检的光镜组织学病理检查内容包括常规HE染色和过碘酸雪夫（PAS）、六胺银（PASM）及Masson三种特殊染色（图24）。
图24 肾穿刺活检组织学检查报告范例 专家意见 因为肾病病理诊断需要同时进行光镜病理、免疫荧光或免疫组织化学、电镜病理3种方法检查，而且3种检查方法对标本的保存条件要求不同，所以必须提前准备好各自的保存介质和储运容器。标本需快速切分，迅速放入保存介质中，以求标本品质的新鲜度和完好性。防范出现穿刺取材获得成功，却因现场标本处理不当而影响病理诊断准确性的不良事件。 2 穿刺次数与出血风险正相关 毫无疑问，标本数量越多越有利于病理检查，有助于全面、准确的病理诊断。但是穿刺针数越多，对肾的损伤就越大。重复穿刺取材时，患者的吸气幅度难以每次都一致，肾下段的位置也很难次次相同，穿刺针更难每次都取同一个针道，且操作时间越长，患者可持续屏气的时间越短。这些都是增加肾组织损伤，增加肾动脉分支破损概率的客观因素。因此，应尽可能控制在重复穿刺3次以内。若重复穿刺3次仍未获取满意的标本，宁可中止本次活检，择机重做。 3 穿刺针粗细与出血风险的关系 肾CNB时多使用外径为1.61mm、内径为1.25mm（对应16G）的活检针，若担心所取组织条较窄，可以选用外径为2.11mm、内径为1.69mm（对应14G）的活检针。在严格控制重复穿刺次数以及CDFI引导有效规避肾动脉分支的前提下，14G与16G活检针相比，二者的出血风险并无明显差别。 专家意见 如何既能获取满意的肾组织条，又能避免严重的出血并发症，是实施肾穿刺活检必须权衡与统筹的问题。保障安全是前提，宁可择机重新实施活检，亦不可忽视风险蛮干，急于一次求成。 参考文献： 1.章建全, 沈理.对 free-hand 中文译名的建议 [J]. 医学争鸣, 2020, 5(11): 72-74. 48 2.国家肾脏疾病临床医学研究中心, 南京总医院. 肾活检病理诊断报告模式专家共识 [J].中国实用内科杂志, 2017, 37(9): 810-816. 3.余英豪. 肾穿刺活检病理检查的规范化 [J]. 诊断病理学杂志, 2006, 13(6): 404-406. 4..Luciano RL, Moeckel GW. Update on the native kidney biopsy: core curriculum 2019 [J]. Am J Kidney Dis, 2019, 73(3): 404-415. 5.张连云, 和青松, 郭明好, 等. 超声引导下肾穿刺活检1200例并发症临床分析 [J]. 医学信息(内·外科版), 2009, 22(8): 708-710. 6.谭炳超. 超声引导下经皮肾穿刺活检术后出血并发症及原因分析 [J]. 影像研究与医学应用, 2021, 5(2): 221-222. 7.杨芦蓉, 夏敬彪, 张祥文. 肾活检所致出血的相关因素分析 [J]. 医学临床研究, 2011, 28(4): 638-639. 8.Fortuño Andrés JR, de Lamo Muñoz S, García Pérez E, et al. Rentabilidad y seguridad de la biopsia renal percutánea en riñones nativos con aguja automática de 16 G [Safety and yield of percutaneous renal biopsy using an automatic 16 G needle in native kidneys] [J]. Radiologia, 2010, 52(2): 153-156. 9.Guerrero-Ramos F, Villacampa-Aubá F, Jiménez-Alcaide E, et al. Renal biopsy with 16G needle: a safety study [J]. Actas Urol Esp, 2014, 38(9): 584-588. 56 10.Sousanieh G, Whittier WL, Rodby RA, et al. Percutaneous renal biopsy using an 18-Gauge automated needle is not optimal [J]. Am J Nephrol, 2020, 51(12): 982-987. 文献来源： 章建全,闫磊,赵佳琦.超声引导下肾疾病经皮穿刺活检术实践指南[J].中华医学超声杂志(电子版),2021,18(11):1023-1043. |
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