早读 | 药物在痛风不同阶段的选择

许志阳 2022-10-28 发布于福建

展开全文

痛风属于风湿病范畴，与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症（HUA）直接相关，为血尿酸过高沉积在关节、组织中所引起的一组疾病，是代谢综合征、糖尿病、脑卒中、血脂异常、慢性肾脏病等发生的独立危险因素，严重者可并发肾功能衰竭、心脑血管疾病。痛风可分期为无症状HUA期、痛风急性发作期、痛风间歇期（缓解期）、慢性痛风关节炎期、痛风性肾病期（包括尿酸性肾石病、慢性尿酸盐肾病、急性尿酸性肾病）。

痛风治疗与预防药物主要是秋水仙碱、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素、抑制尿酸生成药物、促进尿酸排泄药物、生物制剂等。

分类	药物
抗痛风急性发作期药物	抗白细胞趋化药物：如秋水仙碱
	NSAIDs：如双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔
	糖皮质激素
	生物制剂：白细胞介素1（IL-1）拮抗剂（如阿那白滞素、卡那单抗、利纳西普）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂（如依那西普、英夫利昔单抗）、IL-6抑制剂（如托珠单抗）
降尿酸药物	抑制尿酸生成药物：如别嘌醇、非布司他
	促进尿酸排泄药物：如苯溴马隆
	新型降尿酸药物：如聚乙二醇重组尿酸酶制剂Pegloticase、重组黄曲霉菌尿酸氧化酶制剂Rasburicas。

分期	推荐
无症状HUA期	仅血尿酸水平升高，无疼痛、关节炎等表现，尚未出现急性痛风性关节炎或尿酸性肾结石。建议进行非药物治疗观察。
痛风急性发作期	可选用秋水仙碱、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素，迅速控制急性炎症反应，缓解关节疼痛。此阶段不能使用降尿酸药物，建议痛风急性发作完全缓解后2-4周开始降尿酸药物治疗。正服用降尿酸药物的痛风急性发作者，不建议停用降尿酸药物。此外，对疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风者，可考虑使用IL-1拮抗剂或TNF-α拮抗剂。
痛风间歇期（缓解期）	以控制血尿酸、预防关节症状发作为目的，使用降尿酸药物（包括抑制尿酸生成药物、促进尿酸排泄药物）使血尿酸维持在正常范围，预防急性期的发作和预防痛风结石的形成。降尿酸治疗主要是控制急性炎症反复发作，预防尿酸盐沉积，促进痛风石的吸收，防止慢性痛风性关节炎的进展。
痛风慢性期/慢性痛风关节炎期	可选用降尿酸药物（包括抑制尿酸生成药物、促进尿酸排泄药物）、碱化尿液药物。新型降尿酸药物可用于难治性痛风的降尿酸治疗，降低血尿酸水平。
痛风性肾病	可选用降尿酸药物（包括抑制尿酸生成药物、促进尿酸排泄药物）、碱化尿液药物，并建议多饮水。避免选择肾毒性药物，以防止加重肾功能损伤。
注：降尿酸治疗时痛风急性发作的预防用药主要是秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素。痛风者开始服用降尿酸药物后，在降尿酸治疗初期，因血尿酸水平的波动可引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解，易致痛风性关节炎反复发作。

一、抗痛风急性发作期药物

如秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素、生物制剂。

秋水仙碱推荐为痛风急性发作期、降尿酸治疗时预防痛风发作的一线用药，其为抗白细胞趋化药物，可抗炎镇痛、缓解肿胀、减轻炎性反应，并抑制白细胞趋化、黏附、吞噬，及减少前列腺素和白三烯的释放，建议早期、小剂量起始秋水仙碱治疗。eGFR<10 ml/min或透析者禁用。可引起骨髓抑制，骨髓增生低下者禁用。

NSAIDs推荐为痛风急性发作期的一线用药，降尿酸治疗时预防痛风发作的二线药物，其可镇痛、抗炎、抗风湿、解热、消肿，并能抑制尿酸盐结晶的吞噬，可迅速控制急性炎症反应，缓解关节症状及体征，同时明显降低痛风发作频率，推荐早期足量使用速效制剂。eGFR<30ml·min^-1·（1.73 m²）^-1者禁用。有心血管事件风险，心肌梗死者避免使用。

糖皮质激素可抗炎镇痛、消肿、减少白细胞浸润，可更好地缓解关节活动痛，同时可减轻炎症引起的瘢痕和粘连，可用于秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限，严重急性痛风发作伴明显全身症状，伴肾功能不全，痛风急性发作累及多关节、大关节。禁用于局部或全身细菌、病毒和真菌等各种感染者。建议同一关节每年关节腔内注射应用最多不超过2-3次，注射间隔时间不应短于3-6个月。

生物制剂如IL-1拮抗剂或TNF-α拮抗剂可用于难治性痛风的急性发作期，能快速控制症状。有增加肝炎病毒激活、结核感染、肿瘤的风险。

阶梯用药：秋水仙碱及NSAIDs推荐为痛风急性发作期的一线用药，糖皮质激素推荐为痛风急性发作期的二线用药。秋水仙碱推荐为降尿酸治疗时预防痛风发作的一线用药，对秋水仙碱不耐受者推荐二线药物NSAIDs，对秋水仙碱和NSAIDs不耐受或有禁忌者如慢性肾功能不全推荐糖皮质激素。生物制剂如IL-1拮抗剂或TNF-α拮抗剂可用于难治性痛风的急性发作期。

二. 降尿酸药物

如抑制尿酸生成药物（如别嘌醇、非布司他）、促进尿酸排泄药物（如苯溴马隆）、新型降尿酸药物。

别嘌醇推荐为痛风降尿酸治疗的一线用药，其属于黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI），可降尿酸，尤适于尿酸生成增多型者。禁用于eGFR<15ml·min^-1·(1.73 m²)^-1者。HLA-B*5801阳性者避免使用。可引起骨髓抑制，明显血细胞低下者禁用。

非布司他为选择性、特异性XOI，可降尿酸，作用强于别嘌醇，《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》（2020年）中推荐非布司他为痛风降尿酸治疗的一线用药，其抑酸和降酸作用更强大、持久，尤适于别嘌醇过敏或HLA-B*5801基因阳性、慢性肾功能不全（eGFR<30ml·min^-1·（(1.73 m²）^-1时优先选用）者。有心血管风险，不建议用于近期有颅内静脉血栓形成（CVT）发作、既往有CVT病史者。正在服用硫唑嘌呤、巯嘌呤者禁用。

苯溴马隆可促进尿酸排泄，降尿酸，缓解尿酸盐结晶的生成，《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》（2020年）中推荐苯溴马隆作为高尿酸血症与痛风降尿酸治疗的一线用药。苯溴马隆尤适于肾尿酸排泄减少者，服药期间应多饮水以增加尿量及碱化尿液。急性尿酸性肾病、CKD 4-5期或透析、有肾结石高危风险者禁用。可引起肝损害，严重肝损伤者禁用。

新型降尿酸药物Pegloticase可降尿酸，其起效快速、作用强，治疗大部分难治性痛风有较好的效果，可用于传统降尿酸药物治疗无效的难治性痛风。有严重心血管事件风险，伴有心血管疾病者避免使用。避免用于葡萄糖-6-磷酸酶（G-6-PD）缺陷者。

阶梯用药：《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》（2020年）中推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风降尿酸治疗的一线用药。别嘌醇尤适于尿酸生成增多型者，非布司他尤适于别嘌醇过敏或HLA-B*5801基因阳性、慢性肾功能不全（eGFR<30ml·min^-1·（(1.73 m²）^-1时优先选用）者，苯溴马隆尤适于肾尿酸排泄减少者。新型降尿酸药物Pegloticase、Rasburicas可用于难治性痛风的治疗。