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浙江明州康复医院 浙江 杭州 310000 【编者按】刘长文教授系我国最著名的康复重症专家，浙江明州康复医院首席医学专家、浙江明州康复医院医疗院长、浙江省医学会重症医学分会副主任委员、杭州市医学会重症医学分会主委、华东地区危重病急救医学专业协作委员会常委、浙江省医学会物理医学与康复学分会重症康复学组组长。重症和儿童重症康复学科带头人。原从事重症医学，目前从事重症康复专业，对重症康复有自己的独到思考。主编完成【危重症脏器支持与护理】【危重症临床监测与处置】和【高危孕产妇重症监测与治疗】等著作，均由人民卫生出版社出版。领衘编写浙江省重症康复专家共识，倡导组织多学科团队（MDT）参与康复计划实施，促进患者更好恢复。获杭州市德技双馨名医师称号和第四届中国医师奖。
早在20世纪60年代，欧美的医学专家就已经提出在心内科ICU中开展早期康复的重要性[1]。我国在2010年之后，外科快速康复、重症康复才逐渐走进了人们的视野。如何界定重症康复的内涵、其工作模式是什么？目前尚无统一认识。
一、目前我国重症康复大概有三种形式 1.ICU为主的重症康复：有调查研究显示，ICU病人早期康复的实施率仍不足，实施质量不理想，我国ICU病人早期康复尚处于起步阶段，ICU是医院中一个特别的地方，它主要通过各种生命支持技术最大程度的挽救患者生命。随着早期重症康复的介入，它的深度和广度得到了进一步扩展，逐步开始关注插管对呼吸系统带来的不良影响，预防因各种并发症导致的撤离呼吸机困难和住院时间延长，维持和改善身体功能，提高生活质量以及降低死亡率[2]。因此，将早期重症康复目标归纳为：①减少患者对机械通气的依赖，促进分泌物的排出，预防肺不张，增加肺复张，改善通气、顺应性和通气血流比，减少呼吸阻力和呼吸做功，优化氧合；②改善呼吸和外周肌肉功能；③促进患者身体、精神和认知功能最大程度的恢复，重返生活和工作。但是，ICU中的早期重症康复由于空间、设备、人力资源和医疗报销等方面的限制，在临床实践中仍面临重重困难[3.4]。ICU环境中患者通常处于高镇静状态，且需要采用多种治疗方式。该环境下各医疗人员协调不充分、治疗时间冲突、治疗理念不一是重症康复实施的难点[5.6]。 2.康复科为主的重症康复：目前国内学者已逐步认识到在ICU开展重症康复的重要性，但具体临床应用还在不断实践。南方医科大学南方医院自2010年就已开设重症康复，目前该医院的重症康复模式除ICU床旁康复外，还将神经内外科ICU无需生命救治但仍留置气管插管及其他支持管道的重症患者进行集中管理，提供康复治疗服务。四川大学华西医院康复医学中心则通过前移康复为神经外科、神经内科、重症医学科、心脏内科、心脏外科、烧伤科及肺癌中心等科室的重症患者提供康复服务。干预内容包括主动关节活动度训练、体位适应性训练、转移训练、步行训练等；其中较多属于无需生命救治的慢性危重症患者（Chronic critical illness CCI）[7.8.9]。 3.多学科协作的重症康复：多学科协作的重症康复更加强调康复医学、重症医学及高压氧医学等多学科合作下开展的综合性干预体系，主要针对ICU部分危重病人，如脑复苏、重型颅脑损伤、重症脑卒中、高位脊髓损伤、长期呯吸机支持的呼吸衰竭和ICU获得性肌无力等患者，组建ICU+高压氧（Hyperbaric Oxygenation.HBO）+康复的多学科联盟重症早期康复病房（high dependency units .HDU）。多学科协同工作（multi-disciplinary team，MDT）模式，是在保证医疗安全的前提下，对患者病情进行充分评估后采用MDT的集束化治疗方案开展的一系列早期综合治疗及康复，其主要目的是最大限度地恢复患者的功能，缩短住院时间，促进患者尽早回归社会[10]。
二、建立多学科协作的必要性 多年来ICU紧迫、及时和密切地努力纠正急性脏器功能紊乱使患者生存成为可能，生存率是独一无二的成功标准，但产生的大量CCI并没有成熟的治疗经验。ICU幸存者给世界范围内卫生系统带来了很多问题，目前，在美国每年有400万-700万人次入住ICU，这些患者中大部分可存活，但幸存者中有10-15%进展为CCI，CCI的特点是持续脏器衰竭和依赖持续的生命支持，包括长期使用呼吸机通气（PMV）的综合症和肾脏透析治疗（RRT）。目前，每年美国有10万的CCI患者，每年花费约200万美元，这一数据会随着老龄和重症治疗需求而继续上升。随着越来越多的重症监护患者生存，更多患者将进入CCI，而不是立即全面恢复[11.12.13.14.]。 近年来随着较多临床研究表明颅脑损伤患者早期高压氧治疗（Hyperbaric Oxygenation Therapy HBOT），可明显提高远期预后质量，对暂不能脱机患者应在损伤后48h带呼吸机HBOT[15.16.17.18]。心肺复苏早期HBOT临床证明远期效果明显，专家建议各种原因引起的心肺复苏后急性脑功能障碍患者可考虑选择包含高压氧的综合治疗，早期带呼吸机HBOT效果更佳[19.20.21.22]。严重的外伤性高位脊髓损伤患者，长期呼吸机使用和卧床会导致严重后果。临床研究表明，早期手术减压复位和内固定有利于术后早期康复锻炼，有学者认为早期HBOT可提高脊髓损伤患者神经功能障碍患者的体育锻炼能力，HBOT持续3周，41%的患者肺活量提高10%以上，疲劳相关的代谢并发症减少[23..24.25]。早期康复治疗应与疾病治疗同时进行，患者入ICU24h后即评估患者生理功能，如稳定实施早期康复治疗。 2O世纪七八十年代，当我国高压氧刚刚兴起时，国外已有使用舱内呼吸机的报道了。如美国Sechrist公司生产的Sechrist500A型呼吸机，国外应用舱内呼吸机已有2O余年的历史，而我国只有几年，而国产的舱内呼吸机更是刚刚起步，随着重症医学的发展和高压氧医学的不断进步，较多资料証明高压氧与机械通气的合二为一，既扩大了高压氧治疗的适应证，又充分发挥了机械通气的优势，使危重症患者的早期高压氧治疗成为可能，高压舱内专用呼吸机的应用将快速推动重症康复医学的发展[26.27.]。
上述疾病的综合治疗是单一ICU、高压氧科和康复科难以完成的.重症患者的康复医疗根据欧美发达国家的经验，重症康复是以疾病为中心打破现科室分布壁垒，采用多学科合作治疗的集束化方案，对重症患者实施超早期的综合康复治疗体系，更加强调脏器康复、肢体康复和精神心理康复。应在有关临床专科组织MDT参与制定综合康复计划。并由医生、治疗师和护士等协调进行，此外，还要对陪护和家属进行有关的健康教育。
三、重症康复的多学科（MDT）组建 为了促进危重病人恢复，在ICU和普通病房之间提供中级护理或高依赖护理单元（high dependency units .HDU）是欧美国家较为广泛采用的方法，英国ICU“阶梯式单元”比较普遍，因为人均ICU床位比较少，在中心医院和地段医院建立HDU己有20多年的历史.建立当初是为普通外科，神经外科和心脏外科提供术后恢复，并为是否进入ICU提供决策..奥大利亚HDU已在许多医院建立，可促进高危手术的快速恢复，减少ICU的工作量。美国医院和卫生系统对危重症恢复阶段，但仍有持续脏器衰竭需继续治疗患者开发出ICU的替代方案，如美国长期急性治疗医院（Longterm acute treatment Hospital：LTAC）是ICU的另一种替代方式，美国政府严格将LTACs定义为在这里患者平均停留时间≥25天，可准确的定义LTACs是专门为CCI患者设计的病房，这意味着可以在亚重症监护背景下提供ICU病房的所有服务，因为他们明确地不治疗急性危重病外，对常期使用呼吸机支持慢性危重症患者可提供定期运动疗法（physical therapy PT）和作业治疗（Occupational Therapy OT），部分患者接受了高压氧（HBO）等治疗，还可通过多学科团队（MDT），规范撤机和早期活动来改善预后，这些方法己证明可改善ICU患者住院时间和预后[28 29 30 31 ]。 重症康复为主的HDU在硬件设施上，更强调的是大型康复设备的接入，如高压氧舱，多功能站立床，运动踏车，减重体力训练设备等，对医生、治疗师和护士有严格的要求，不但要拥有扎实的临床各学科基础知识，更要熟练掌握康复和高压氧等治疗技术。重症患者早期利用ICU+高压氧+康复的综合处理模式，将使早期促醒和远期功能的恢复成为可能，建立重症康复为主的HDU，即ICU-HDU-普通病房形成一个完整的治疗链。
四、多学科协作重症康复的实践 Bessereau J等较早的开展高压氧与ICU联合，对ICU急危重症，如急性呼吸窘迫综合征在呼吸机支持下高压氧治疗[32]，笔者曾对脑血管意外，严重颅脑损伤，缺血缺氧性脑病等开展早期呼吸机支持下高压氧治疗1千多例次，未发生一例重大舱内安全事故[33]。为确保危重症患者在高压氧舱内治疗期间安全，陪舱应是ICU或急诊科的医护人员，对人机不协调，突发气胸有一定处理能力。 目前国内仅有很少数医院建立了HDU，以多学科协作对危重症急性期、亚急性期进行早期综合康复治疗为主的HDU更少[34]。欧美国家对HDU己有二十多年的发展过程，HDU根据不同疾病的需求收治病种也有所不同，如重症康复、呼吸机脱机中心、慢性脏器功能障碍支持和外科加速康复等[35.36，37，38.39]。HDU的建立进一步推动了重症医学的发展，使患者在ICU停留时间明显缩短，同时也促进康复医学与临床医学的融合，更加重视多学科共同参与重要脏器整体康复的理念。重症康复MDT的集束化治疗不是治疗创新，而是管理方法的改近，采用MDT由ICU、HBO和康复科共同参与治疗方案，其总体方案由HDU医师最终决定，科室相关人员熟知重症康复理论和专业培训，并有具体执行指南或有系统的教育和规范化管理，有讲课计划，加强对对家属的教育，提高家属参与度，并注重远期疗效评估。 重症康复医学应强调以疾病为中心，多学科合作，对危重患者行超早期的综合康复治疗体系。从重症康复的视角考虑：康复治疗并非单纯的物理治疗（Physical Therapy PT）、作业治疗（Occupational Therapy OT）和语言治疗（Speech Therapy ST）。康复（rehabilitation）本意是指综合协调地应用各方面的措施促使患者功能恢复，重症康复更强调脏器康复、肢体康复和精神心理康复，树立综合性干预体系由多学科合作向多学科交叉融合发展是今后发展的趋势。
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