 - 这是 阿芳 第 84 篇原创文章 - 作者：周瑞芳 微信：zrfrain 日更: 第74天 标签：理财，保险，随时找我  今天分享的案例来自我们同事最近亲自处理的，将合同约定的算轻症的疾病成功让保险公司按重疾理赔，这让我再一次感受到这份工作中专业的意义与价值。 理赔服务，不单单是陪着客户一起嘘寒问暖，帮客户填写各种理赔申请书、收集资料那么简单。理赔服务真正的专业价值，更多的是体现在当客户的保险权益受损的时候，经纪人可以凭借自己的专业知识，帮助客户在专业方面对等的与保险公司进行沟通，最大限度地为客户争取到保险的权益。 为什么不是保险代理人呢？因为保险代理人在定位上面，实际上就是接受保险公司的委托，代为办理保险业务，大部分的保险代理人在定位上在保险流程上是销售自己公司的产品，而核保理赔不会花时间去研究，只是交给自己保险公司的相关部门去处理，在核保理赔方面主要是起到一个传达和解释的作用。 我们来讲今天的这个例子，这是我们同事的一同学的妻子，罹患了脑中风，配置的20万保额的中德安联的安康福瑞重疾险。 这位同学的妻子，非常年轻，30岁出头，庆幸的是有一份重疾险，虽然额度有些低，但总比没有好。妻子就诊了3个多月，自费的医疗费用已经超过了20万，未来还需要持续的照顾，可能还需要很多花费。
这位同学提交了理赔申请，按照原本保险合同中条款约定，保险公司认为中风后遗症后的肌力为2级只能理赔轻症不能理赔重疾。 确实按照当时脑中风的重疾标准的定义，需要肌力为0级才能符合重疾的理赔标准。如果按照这样来看，按照重疾去申请理赔是不可能了。 但我们还是想做一些尝试，所以就从其他判定标准上去找突破口。比如从生活六项基本技能去看是否能满足其中三项不能自理，然后就去与医生沟通，经过争取，医生可以写有三项基本技能不能自理，并罗列出来。但实际上其中有个别活动是可以自理的（不是太完全满足不能自理的要求，但确实也比较严重），如果保险公司要求进一步提供证明材料的话，这一条依据可能会有争议。 另外，我们还尝试回忆，当时是否有深度昏迷96小时的情形，这位同学说有，但当时没有做过保险公司要求的对应的格拉斯哥昏迷指数的测定，所以也不行。 各种思索后，突然找到了新的突破口，大家知道，咱们国家的重疾在2020年经过了重大的调整，重疾新规中对于脑中风有了新定义：
按照上述新的定义，严重脑中风的后遗症标准中提到，肌力标准被放宽至了2级。 大家知道重疾新规开始时，很多保险公司都有声明支持可择优理赔，而这款产品没有声明自己支持新规旧规条款的择优理赔。然后我们又继续去找相应的法规来支持。 终于找到相应的条款，按照我国健康险管理办法第21条，健康险理赔终回归医学标准： 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。 ---参考《办法》二十一条 也就是说，即便这款产品并没声明支持择优理赔，但根据该法规，应当与时俱进，按照2020版的严重脑中风后遗症定义来处理理赔判定。 按照这个条款，保险公司没有太多纠结，这位同学成功地与保险公司沟通拿回了20万的重疾理赔金。 通常情况下，保险公司并不会主动去找理由帮客户完成理赔，有的保险公司的该赔而未赔出的理赔金也是很大一部分利润来源。理赔的时候如果碰到与保险公司理赔意见有争议的时候，保险代理人很多时候是爱莫能助，四处挖空心思去寻找理赔理由理赔机会的一定是客户自己，这时就需要一个有能力的、有专业的、去帮助客户并且以客户利益为中心的保险经纪人。 很庆幸这次是成功申请到全额理赔，对于一些比较难赔付的，如果身边有一个专业的保险经纪人，如果可以找到更多点更多突破口去与保险公司沟通，即便不能全额赔付，申请通融理赔的可能性也会更大。 祝愿每个家庭都有一个终身服务自己的，专业且提供的是服务而不是单纯销售的保险经纪人，阿芳愿意做您家庭的保险经纪人。 |
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