钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitors，CNI)在器官移植的抗排斥反应及内科疾病中的免疫抑制治疗中起着十分重要的作用。环孢素A和他克莫司这两种重要的钙调磷酸酶抑制剂均通过细胞色素酶P450酶(CYP3A4)代谢，国内部分患者服用CNI的同时选择服用中草药，目前临床上对于中草药对酶活性及CNI药物浓度影响的相关研究较少，因此本文针对国内常用中草药或天然药物提取成分对CNI药物浓度的影响做一简要综述，以期对临床诊治有所帮助。 一、导致CNI药物学浓度改变的中草药 1．导致CNI浓度降低的中草药： 目前临床及动物药理研究表明含槲皮素(quercetin)及贯叶金丝桃素(hyperforin)成分的中草药可以导致CNI浓度降低。Mai等发现，10位肾移植后长期服用他克莫司的患者服用贯叶连翘制剂(600 mg/d)2周后，他克莫司0～12 h浓度-时间曲线下面积(AUC0-12 h)从基线的180 ng·ml－1·h－1下降至75.9 ng·ml－1·h－1，肾移植后应用环孢素A的患者也存在类似现象。Yang等证实银杏叶中的槲皮素可以明显降低环孢素A的药物浓度，Yu等发现不仅槲皮素可以导致环孢素A浓度下降，草药中的芦丁(rutin)也可以导致环孢素A浓度降低。食物中的洋葱、大枣及山楂也含有较高的槲皮素或芦丁，因此当服用CNI时需提高对此类药材及食物的警惕。甘草、生姜、没药、枳实、黄柏中的有效成分目前只在动物实验中发现可以导致CNI浓度下降。 CNI主要经CYP450酶代谢，许多中草药可以通过影响CYP450酶活性影响CNI浓度。Yu等以10 μmol/L浓度的利福平作为对照，采用基因报告分析结合实时定量聚合酶链反应(PCR)的方法评估28种常用中草药乙醇提取物对于CYP3A4酶表达的影响，发现白术、川芎、地骨皮、当归、麦冬、黄连、天花粉、五味子、银杏叶、茵陈、熟地黄等中草药的CYP450酶诱导作用强于利福平；何首乌、栀子、淫羊藿、白芍、水飞蓟等可起到利福平70%～99%的酶诱导效果；板蓝根、黄芪、积雪草、甘草、金银花、大黄可以起到利福平30%～70%的酶诱导效果；三七、虎杖、茯苓、人参、生地黄、红景天等药物则不存在具有统计学意义的诱导活性。其余研究发现，冬凌草、川芎、茵陈、白花蛇舌草、地黄、姜黄也存在明显的酶诱导效果。表1中总结了文献中报道的可以导致钙调磷酸酶抑制剂浓度下降的中草药。
表1 导致钙调磷酸酶抑制剂浓度降低的中草药 2．导致CNI浓度升高的中草药： 葡萄柚汁是导致CNI药物浓度升高的草药或食物中被研究最深入的一种食物。Yee等发现健康成年人同时服用250 ml葡萄柚汁与300 mg环孢素A的AUC明显增加。随后的一些研究表明，葡萄柚汁只导致AUC明显升高，对于环孢素A浓度谷值及浓度峰值(Cmax)的影响均无统计学意义。Xin等对12名健康成人进行的药理实验发现，平均每天67.5 mg的五味子甲素服用13 d后，他克莫司的AUC0-12 h增加164.2%，Cmax更是增加了227.1%。黄连素也存在同样的现象，无论是健康志愿者还是肾移植受者，服用黄连素后环孢素A的Cmax及AUC0-12均明显增加。除此以外，Kwan等的病例个案报道中指出，含有齐墩果酸及环菠萝蜜烷三萜的中成药可以导致环孢素A浓度明显升高。 二、中草药干扰CNI药物浓度的作用机制 目前利福平等西药可以通过增加肝药酶活性导致CNI类药物浓度下降，因此中药对于CNI作用机制的研究也集中在CYP3A4酶上。CYP3A4酶可以被孕烷X受体(pregnane X receptor，PXR)或组成型雄甾烷受体(constitutive androstane receptor，CAR)激活。与经典的类固醇受体不同，PXR及CAR均是孤儿核受体，体内目前尚未发现相关的内源性激素配体，二者基本上是与多种体外复合物结合发挥功能，因此目前研究多集中在药物通过PXR/CAR途径对CYP3A4酶代谢影响方面。贯叶金丝桃素、银杏叶、白芍均是通过PXR受体活化促进CYP3A4酶表达增加。银杏叶提取物(200 μg/ml)与人hPXR转染的HepG2细胞共孵育后，PXR受体表达可升高9.5倍。Li等发现，人参中的人参皂苷(ginsenoside)可以通过CAR受体途径活化CYP3A4。白芍及桑叶中的绿原酸(chlorogenic acid)成分经过活化CAR途径诱导CYP3A4酶的表达增加。白芍中不同成分通过不同途径发挥酶诱导作用，也表明中草药作用机理的复杂性。 肝脏及肠道上均存在CYP3A4酶，而CNI均是这两种蛋白质的底物，因此草药可通过影响肝脏及肠道上两种蛋白的表达进而影响药物浓度，除少数研究通过比较静脉制剂与口服制剂以判断肠道细胞色素酶代谢有无参与外，大多数研究均未明确指出具体的作用靶点。肠道上的P-糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)可以将已吸收的药物外排到肠道中，在药物代谢中起到重要的作用，中草药亦可通过影响P-gp活性导致CNI药物浓度改变。Yu等证实，槲皮素及芦丁的提取物均可以通过活化肠道上的P-糖蛋白导致环孢素A浓度下降，50 mg/kg的槲皮素及110 mg/kg的芦丁分别可以使环孢素A的Cmax下降67.8%及63.2%，AUC0-540 min下降43.3%及57.2%。
表2 导致钙调磷酸酶抑制剂浓度升高的中草药 三、中草药与CNI相互作用的量效关系 目前主要通过监测环孢素A的血药浓度评估中草药对CNI类药物浓度影响的量效关系。Mai等发现接受环孢素A软胶囊(商品名：新山地明)治疗的肾移植受者服用含有不同浓度贯叶金丝桃素的贯叶连翘提取物14 d后，高浓度金丝桃素组患者的Cmax及AUC0-12 h分别较低浓度金丝桃素组下降44.8%及57.8%。Fang等在小鼠服用环孢素A软胶囊(10 mg/kg)的同时，给予2周不同剂量的桑酮(50、100、200 mg/kg)，发现血环孢素A浓度分别下降16.5%、32.1%和33.0%，肝脏、肾脏、脾脏组织环孢素A浓度亦呈现类似的下降。 CNI主要经由CYP3A4代谢，因此更多的研究关注中草药在不同剂量的情况下对CYP3A4酶活性的影响是否具有量效关系。Lau等发现，白花蛇舌草乙醇萃取物可以通过剂量依赖的方式明显诱导CYP3A4表达，其在250 μg/ml的浓度下可以导致CYP3A4酶表达升高9.5倍，而作为对照组的利福平(浓度10 μmol/L)的酶诱导效果是7.9倍。还有一部分研究关注影响效果是否存在时间浓度依赖性，有研究发现给予50、100、200 mg/kg浓度的桑酮后，小鼠血液中环孢素A的浓度均出现明显的下降；虽然100及200 mg/kg两组的环孢素A浓度下降较50 mg/kg组更明显，但是100 mg/kg组与200 mg/kg组之间的环孢素A浓度下降幅度无明显差异。Lau等却发现了更有趣的现象——地黄及白花蛇舌草若与人肝微粒体孵育时间过短会导致CYP3A4的抑制，孵育时间增长至24 h则会导致酶诱导作用；这种随着时间的延长而导致同一种药物的酶抑制作用及酶诱导作用转换的现象也见于五味子的研究中。 四、问题 同一种草药对CNI的浓度影响程度在不同的研究结果中并不一致，甚至部分研究在酶代谢活性方面得出相反的结果。造成这种现象的原因包括如下几点：实验检测方法及观察酶活性所应用的底物指标的差别；体外研究与体内研究方式的差别；药物提取方法(水提取物、乙醇/甲醇/己烷提取、有效化学成分)的差别；药物剂量的差别；CYP3A4的模型(人肝脏微粒体及重组表达的CYP3A4)的差别；观察受体途径(PXR或CAR途径)的差别；需要注意的是中药复方煎煮汤药与单药成分不同，有时会得出完全相反的结论，如Lai等发现黄芩的煎煮原液在1 g/kg的给药剂量下可以导致大鼠环孢素A的峰浓度及AUC0-12 h明显下降，但是给与黄芩中的主要成分—黄芩苷(112 mmol/kg)后，环孢素A的峰浓度及AUC0-12 h均明显增加；而且该研究进一步发现，黄芩水煎液对于静脉用的环孢素A浓度不会产生影响，因此推测黄芩水煎液可能通过影响肠道上的CYP3A4或P-gp酶活性导致环孢素A吸收减少所致。综上所述，因此中药对于CYP3A4酶活性的影响需要进一步细化研究，以便临床合用相关药物时避免不良事件发生。 五、展望 国内中草药或中成药多为复方制剂，应用CNI药物作为器官移植抗排斥反应或免疫抑制方案的受者可能同时服用既具有酶诱导效果又具有酶抑制效果的草药，因此中药复方制剂对于CNI浓度的影响有待进一步研究。应用CNI类药物的临床实践中需要我们提高警惕，同时服用中草药出现疗效差或发生药物相关不良反应时，需要监测药物浓度评估中草药对于药物代谢的影响。 原文来源：《中华器官移植杂志》 2017年 第38卷第12期 |
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