肌腱转移(muscletendon transfers,MTT)主要应用于肩部疾病,这些疾病包括从不可修复的肩胛下肌和后上肩袖撕裂(rotatorcuff tears,RCT)到与前锯肌麻痹或斜方肌麻痹相关的肩胛胸壁关节异常活动(scapulothoracicabnormal motion,STAM)。 另外,MTT技术还可以应用于逆行肩关节置换术(reverseshoulderarthroplasty,RSA)术后有症状的三角肌完全缺损和后方肩袖功能缺陷患者。在考虑为患者推荐MTT之前,患者必须是非手术治疗无效,并且患者的肩关节必须保留一定的被动活动度。这篇综述的目的是总结肩部MTT的解剖学、生物力学、诊断和手术指征。另外,我们还对MTT技术和潜在的并发症进行了全面的阐述。 与MTT相关的肩部解剖结构包括影响肩胛骨和肩关节活动的所有肌腱单元,肩胛骨稳定器包括前锯肌、斜方肌、大菱形肌和小菱形肌以及肩胛提肌,附着于肩胛骨的许多其他肌肉都有助于肩胛胸壁关节和肩关节的协调活动,表Ⅰ总结了解剖结构。 考虑为患者进行MTT之前,必须对患者进行全面的病史收集和体格检查,同时获得恰当的影像学和电生理诊断,表Ⅱ全面回顾了这些方面的关键信息,表Ⅲ提供了MTT手术的手术指证。 肌肉转移有4个原则:
物理治疗是考虑MTT之前的主要治疗方法,在前锯肌功能缺陷的患者中,可以使用将肩胛骨压至胸壁的支具,但文献报告患者不能很好地耐受这种方法。创伤性前锯肌麻痹患者应接受6-9个月的非手术治疗,在非创伤性前锯肌麻痹中,恢复时间可能长达24个月。由于斜方肌麻痹,非手术治疗翼状肩胛的成功率较低。不可修复的RCT患者可能可以从侧重于肩胛骨周围、三角肌和剩余肩袖肌力强化的物理治疗中获益。非甾体抗炎药和肩峰下激素注射可能可以用来减轻疼痛,但患者应降低对这种治疗改善功能的期望。 每种肌肉移植技术的优缺点列于表Ⅳ。 一、胸大肌肌腱转移治疗前锯肌麻痹: 胸大肌肌腱转移是治疗胸长神经受损导致前锯肌功能不全相关的STAM的有效技术,因为它可以减轻患者的疼痛并改善患者肩关节主动前伸(表Ⅴ)。这里介绍两种主要的技术,间接技术(劈开转移)和直接技术。
图2:图2-A至2-D:将胸大肌肌腱的胸骨头(带皮质骨)直接转移至右侧肩胛骨下角。 图2-A:区分胸大肌肌腱的锁骨头(星号)和胸骨头(箭头),将它们从肱骨上松解并标记,用于后续修复。 图2-B:用摆锯截下胸骨头止点,带5mm皮质骨。 图2-C:暴露肩胛骨下角,用卵圆钳从后到前穿过。 图2-D:将胸骨头的骨性止点缝合固定于肩胛骨下角,并对锁骨头进行解剖修复。 据报道,这两种技术的并发症发生率在8-22%之间,包括血清肿、血肿、感染、神经血管损伤、肩胛骨下角骨折、移植物松动、肌肉张力丧失、僵硬和翼状肩胛复发。术后康复包括佩戴肩部固定器4-6周。早期的被动活动度(passiverange of motion,PROM)训练是被允许的,在4-6周开始主动活动度(activerange of motion,AROM)训练,并在12周加强抵抗阻力训练,并在6个月内进展到正常活动。 Eden-Lange手术是治疗斜方肌麻痹(脊髓副神经麻痹)相关的STAM的经典手术(表V)。该手术是将小菱形肌和大菱形肌侧插入肩胛骨的中部,将肩胛提肌插入肩胛骨脊柱连接处,以稳定肩胛骨。文献已报道术后良好到极好的中期和长期结果,包括疼痛减轻、主动前伸和外展功能改善以及患者报告的临床结果。 手术技术:
图3:图3-A至3-F:Eden-Lange转移手术。 图3-A:患者通常采用俯卧位或侧卧位。在本病例中,患者患侧为左肩,采用俯卧位。 图3-B:分离松解大菱形肌和小菱形肌,带小骨块截下(箭头),用缝线标记斜方肌(星号)。 图3-C:肩袖肌肉从肩胛骨上抬起,并在冈下窝多个相邻的钻孔中穿过多根编织缝线(箭头)。 图3-D:在肩峰内侧的肩胛冈处做一个小切口,并钻2个孔(箭头)。 图3-E:肩胛提肌通过软组织通道,并通过2个孔的缝线固定于肩胛冈上。两个菱形肌及其骨块都用缝线固定于冈下窝。 图3-F:用可吸收线最终闭合切口。
图4:图4-A至4-D:对一例右肩斜方肌麻痹的患者采用侧卧位三肌腱转移(T3)手术。 图4-A:找到并截下肩胛提肌(黄色箭头)、小菱形肌(绿色箭头)以及大菱形肌(蓝色星形),带止点处5mm的骨块,并用不可吸收的2号线标记。保护肩胛背神经。 图4-B:将整个肩胛冈用骨剥分离,并磨至出血。 图4-C:然后将肩胛提肌(黄色箭头)直接转移至肩峰后方的肩胛冈。小菱形肌(绿色箭头)转移至肩胛提肌内侧,附着于肩胛冈。最后,带骨块的大菱形肌(蓝星),附着于肩胛冈内侧。 图4-D:患者侧卧位的右肩T3转移手术图示。 这两种技术的并发症包括转移肌肉整合失败导致持续的肩胛骨功能缺陷。Eden-Lange手术的并发症发生率约为7.7%(持续的翼状肩胛、神经瘤和血清肿)。术后康复包括使用肩关节外展60-70°的肩关节支具6-8周。从8周时开始轻柔的辅助主动活动,12周时开始无限制的AROM训练,16-18周时进行轻柔的力量训练。6个月时患者可恢复活动。 二、MTT治疗不可修复的肩胛下肌腱撕裂: 1、胸大肌肌腱转移:
手术技术:
图5:图5-A至5-C:胸大肌肌腱转移治疗不可修复的肩胛下肌肌腱撕裂。 图5-A:截下胸大肌的胸骨肋骨头(橙色箭头)和锁骨头(黄色箭头),用不可吸收的2号线标记。 图5-B:3枚锚钉置于小结节外侧。 图5-C:缝线穿过胸大肌的胸骨头和锁骨头,并用交替半结拉紧。
2、背阔肌肌腱转移:
手术技术:
图6:图6-A至6-D:背阔肌肌腱转移治疗右肩的不可修复肩胛下肌肌腱撕裂。 图6-A:采用三角肌胸大肌入路,松解胸大肌肌腱止点的上缘(蓝色箭头)。 图6-B:暴露背阔肌肌腱止点(蓝色箭头)。 图6-C:在背阔肌止点周围钻孔,用骨刀截下背阔肌肌腱止点,带一小骨块(蓝色箭头)。 图6-D:上臂内旋,将转移的止点用2个缝合锚钉固定于小结节外侧(蓝色箭头)。
三、MTT用于不可修复的后上RCT: 1、背阔肌肌腱转移:
手术技术:
图7:图7-A至7-D:背阔肌肌腱转移重建左肩不可修复的冈上肌和冈下肌肌腱撕裂。 图7-A:将背阔肌肌腱(蓝色星号)与下方的大圆肌肌腹(蓝色箭头)分离,并从肱骨干(黄色箭头)上松解下来。 图7-B:用人体皮肤移植物(箭头)来延长肌肉(蓝色星号)肌腱单元。 图7-C:肌腱(蓝色箭头)穿过三角肌下方,至肱骨头顶部。 图7-D:使用缝合锚钉(橙色箭头)将MTT最终固定于大结节近端。
2、改良的L'Episcopo肌腱转移用于治疗单纯外旋功能缺陷(ILER):
这两种技术的康复都包括使用肩关节支具保护6周,保持上臂外展45°,外旋30-45°。术后1周允许开始PROM训练,6周解除支具后可以允许AROM训练。力量训练和生物反馈训练在术后3个月开始,完全恢复大约需要9个月-1年。 3、斜方肌下部肌腱转移:
手术技术:
图8:图8-A至8-F:斜方肌下部肌腱转移治疗不可修复的右肩关节后上RCT。 图8-A:通过一个5cm的后方切口分离斜方肌下部。该切口位于肩胛冈下方内侧约1cm处,并与肩胛冈平行。 图8-B:用跟腱同种异体移植物增强。 图8-C:在关节镜的协助下,沿着冈下筋膜建立一个通往肱骨大结节的通道。白色箭头显示移植物缝线通过前外侧的关节镜通道。 图8-D:跟腱同种异体移植物从内向外穿过术区,通过关节镜固定于大结节上。白色箭头指示前外侧缝合锚钉的位置,黑色箭头指示大结节后外侧缝合锚钉。 图8-E:上臂位于外展70°和最大外旋,将同种异体移植物从内向外劈开以形成上束和下束。用2号线(白色箭头)将跟腱同种异体移植物缝合到完整的斜方肌下部肌腱上。两个钳子(黑色箭头)让同种异体移植物保持张力。 图8-F:用Pulvertaft编织法将上束和下束穿过斜方肌下部以增强转移;用多根2号编织线将跟腱固定于斜方肌下部肌腱单位。
4、RSA与改良的L'Episcopo手术治疗不可修复的后上RCT及肩袖撕裂相关肩关节关节炎:
手术技术:
图9:图9-A至9-C:逆行肩关节置换加改良L'Episcopo肌腱转移治疗同时合并主动前伸和外旋功能缺陷。图中手术是在一例沙滩椅体位患者的左肩完成的。 图9-A:采用单切口的三角肌胸大肌入路,松解胸大肌并标记。分离松解背阔肌和大圆肌肌腱,编织成束并标记(绿色箭头)。 图9-B:截下的肌腱绕肱骨外科颈后方止于肱骨干。在肱骨上钻孔固定(箭头)。 图9-C:术后最终X线片显示3孔通道(箭头)和逆行肩关节置换。
5、带蒂胸大肌肌腱转移加RSA治疗三角肌缺损:
手术技术:
图10:图10-A至10-C:最近提出的带蒂胸大肌肌腱转移是一种新技术,用于治疗有RSA指证的三角肌瘫痪患者。 图10-A:通过扩大的三角肌胸大肌入路,将三角肌与胸大肌的锁骨头和胸骨头上部一起重建。 图10-B:制作大的全层内侧和上外侧肌瓣以暴露胸大肌的三个头、锁骨远端、肩峰和三角肌。 图10-C:抬起并松解胸大肌。胸大肌起点附着于锁骨外侧三分之一和肩峰前部的近端。止点附着于三角肌粗隆水平的肱骨远端。
MTT可以有效减轻疼痛并改善肩关节的活动度和一系列肩部病变的患者报告结果,包括不可修复的肩胛下肌和后上方RCT、RSA环境中不可修复的后部RCT、与前锯肌和斜方肌麻痹相关的STAM,以及三角肌完全缺损。肌腱转移的并发症包括感染、血肿、肌腱转移愈合失败;因此,建议由经过充分培训的肩关节外科医生来实施这些复杂的手术。在考虑进行肌肉转移之前,患者必须已充分接受非手术治疗并保留一定的被动活动度。与患者就术后期望进行深入沟通也非常重要。未来的研究需要将当代肌肉转移与其历史对应物进行比较。 本文仅代表作者个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。 |
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来自: Zhaojunchao404 > 《上肢及手》