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维生素 D 简介 维生素 D 是一种脂溶性的开环固醇类物质，包括动物来源的维生素 D3（9，10 - 开环胆甾 - 5，7，10(19) - 三烯 - 3β - 醇）和植物来源的维生素 D2（9，10 - 开环麦角甾 - 5， 7，10(19)，22 - 四烯 - 3β - 醇），化学结构见图 1。 
图 1 维生素 D 的化学结构 维生素 D2 和维生素 D3 本身没有生理活性，需要在人体先后经过肝脏 25-羟化酶和肾脏 1α-羟化酶催化生成具有生理活性的 1,25-(OH)2-D，并与组织中广泛存在的维生素 D 受体结合后，才能发挥激素样作用。 维生素 D 主要生理作用是促进钙和磷在肠道中吸收，并抑制甲状旁腺素（PTH）释放，维持血钙和磷水平正常，进而保证骨骼健康和神经肌肉功能正常。维生素 D 的骨骼外作用包括对肌肉、心血管、代谢、免疫、肿瘤发生、妊娠和胎儿发育等多方面的影响。 普通维生素 D 和活性维生素 D 及其类似物
普通维生素 D 与活性维生素 D 及其类似物的比较 
维生素 D 的选择 1. 单纯维生素 D 缺乏选普通维生素 D 还是活性维生素 D? 要解答这个问题，我们需要知道，普通维生素 D 和活性维生素 D 有以下两点不同 ： （1）半衰期 作为维生素 D 缺乏及防治骨质疏松症的基本健康补充剂，普通维生素 D 半衰期长（2 ~ 3 周），可能持续地为合成人体代谢所需要的活性维生素 D 提供底物。 而活性维生素 D 及其类似物，半衰期短，虽然能快速起效，但作用时间短，不能满足人体维生素 D 的持续供应，一般作为药物使用，不能作为营养素来补充。 （2）安全剂量 由于活化维生素 D 的 1α 羟化酶的合成严格受到 PTH 的调节，摄取较多的普通维生素 D 也很难升高血液循环中的 1,25-(OH)2-D 水平，这样使得维生素 D 的安全剂量很宽，一般不会出现过量中毒的安全问题。 而活性维生素 D 进入体内后能直接发挥作用，在体内达峰时的浓度可以明显促进肠道钙的吸收，其安全剂量较窄，如同时摄入过高剂量的钙剂，可能出现高血钙和高尿钙的副作用。 综上，普通维生素较活性维生素更安全。 对于单纯维生素 D 缺乏的患者，肌注普通维生素 D 被证明同样不安全。 所以，单纯维生素 D 缺乏人群，无合并甲旁减或明显吸收障碍、肝肾功能异常等影响维 D 吸收代谢人群，首选口服补充普通维生素 D，不应直接口服活性维生素 D 及其类似物。 对于肝肾功能不全的维生素 D 缺乏的患者，肝脏 25-羟化酶和肾脏 1α 羟化酶缺乏，普通维生素 D 合成 1,25-(OH)2-D 不足，可以直接补充骨化三醇，但须定时监测血钙水平。 对于肾功能不全的维生素 D 缺乏的老年人，由于肾脏 1α 羟化酶缺乏，补充普通维生素 D 的同时需补充适量阿法骨化醇。 2. 甲状旁腺功能减退时维生素 D 制剂如何选择？ 除了每日补充元素钙 1.0 ~ 3.0 g（分次服用）外，维生素 D 及其类似物可促进肠道的钙吸收，在甲旁减的长期治疗中具有重要地位。 甲旁减患者由于 PTH 作用缺乏，如果单独使用普通维生素 D，则需要很大的剂量，由于普通维生素 D 可在人体脂肪组织内蓄积，停药后需要 2 周 ~ 4 个月才失效，有发生高钙血症的风险。 由于甲旁减患者的肾脏 1α 羟化作用减弱，普通维生素转化为活性维生素的过程受阻，因此选择骨化三醇理论上最合适。 此外，对于以活性维生素 D 或 PTH l-84 为主要治疗方案的患者，推荐每日补充普通维生素 D 400 ~ 800 IU，也可根据血清 25-(OH)-D 水平补充普通维生素 D 以避免维生素 D 缺乏或不足。 3. 骨质疏松症维生素 D 怎么补？ 虽然补充普通维生素 D 在不同人群中增加骨密度、降低骨折和跌倒风险的作用尚存争议，但普通维生素 D 常作为骨骼健康的基本营养补充剂已经获得了大家公认。 建议骨质疏松症患者定期监测患者血清 25-OH-D 和 PTH 水平，以指导调整普通维生素 D 的补充剂量，建议至少将血清 25-OH-D 浓度调整到 20 ug/L（50 nmol/L）以上，最好在 30 ug/L（75 nmol/L）以上，以防止维生素 D 缺乏引发的继发性甲状旁腺功能亢进症和骨密度的降低。 活性维生素 D 及其类似物是经过羟基化的维生素 D 类似物，属于骨质疏松症的治疗药物，推荐用于年龄在 65 岁以上或血清肌酐清除率小于 60 mL/min 者。 对于明显缺乏维生素 D 的骨质疏松症患者，必要时可予普通维生素 D 以纠正维生素 D 的营养缺乏，同时给予活性维生素 D 以发挥其对骨质疏松症的治疗作用。 需要注意的是，使用活性维生素 D 的患者，不能根据血清 25-(OH)-D 浓度调整药物剂量，而可依据血清 PTH 水平及骨转换生化指标，评估药物的疗效。 课后题：下列处方是否正确？ 1. 为骨质疏松症患者同时处方骨化三醇胶丸和阿法骨化醇胶丸 解析：此处方属于重复用药。骨化三醇属于活性维生素 D，阿法骨化醇属于活性维生素 D 类似物，二者药理作用相同，属于重复用药且合用可能增加高钙血钙风险，不建议联用。 2. 为肝功能不全骨质疏松症患者开具阿法骨化醇 解析：此处方选药不适宜。阿法骨化醇需要经肝脏 25-羟化酶羟化后才能转化为活性维生素 D [1,25-(OH)2-D3]。 肝功能不全患者，肝脏 25-羟化作用减弱，使阿法骨化醇转化为活性骨化三醇过程受阻，所以不建议选阿法骨化醇，而应该选不需肝肾羟化的骨化三醇。 |
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