 以肝血虚寒生风论治多发性硬化在 10 多年前笔者担任《中国中医基础医学杂志》编辑部主任时，曾以书信形式与许多作者进行稿件的沟通交流。一位作者提出了这样的问题: 为什么 19、20 世纪之交的中西汇通学派的学术解释，比现代的中西医结合理论好接受得多怎样解释这个现象。说心里话，当时我从未想过这个问题，经过思考我回信说: 中医一直是以整体观念认识疾病的，当时的西医也处于整体水平下描述疾病的阶段，二者在某一疾病的临床症状层面所见到现象是相同的。如感冒，无论致病微生物的种类有何不同，都可以出现不同程度的发冷发烧、头身关节疼痛、咽痛咳嗽等症状，无论中医西医临床所见是相同的。西医对症状的描述和一般机制解释，容易被中医的临床观察、辨证治疗所印证和接受。这可能就是当年中西汇通学派蔚然风气的原因吧。至于现代医学有关感冒机制的深入研究，总不如在症状层面与中医理论及经验的结合透彻且实用。下面谈谈如何根据多发性硬化( MS) 的流行病学和症状学，总结出肝血虚寒生风的病因病机及中医治疗的心得体会。 1 MS 的流行病学和主要症状MS 属于罕见病，是以脑与脊髓的白质脱髓鞘为病变特点的自身免疫疾病，发病年龄多在 20～40岁，女性病患占 70%～75% 。高纬度地区多发，国内病人多急性或亚急性起病，病情呈缓解复发表现，感染或女性分娩 3 个月左右易复发，复发时可出现新的症状，呈症状体征的空间多发性和时间的多发性。常见的症状体征有痉挛性轻截瘫而肢体无力，视力障碍和眼球震颤而视物模糊，深浅感觉障碍和共济失调而麻木疼痛走路不稳，胸腹部束缚感，小便失禁、大便潴留或失禁，强哭强笑或抑郁或兴奋的情绪异常等。 2 病机分析一是视力障碍和眼球震颤而视物模糊，因肝开窍于目，“肝受血而能视”，视物模糊当属肝血不足，目失血养、眼球震颤、暴盲当属肝风; 二是痉挛性轻截瘫的肢体僵硬，正合“诸暴强直，皆属于风”; 而共济失调走路不稳恰属“诸风掉眩，皆属于肝”; 三是肢体无力，可以“肝者罢极之本”，肝藏血主筋，筋强则有力，肝血不足，筋失所养观之; 四是抑郁或抑郁与兴奋交替( 躁郁症或双极情感障碍) ，情绪不稳，强哭强笑、欣快、焦虑、易激惹则为肝主疏泄情志不利; 五是病人还可见抽象思维能力障碍，注意或集中能力减低，找词困难，信息处理能力下降，严重者丧失自制力等，可以“肝者，将军之官，谋略出焉”理 解; 六是小便失禁、大便潴留或失禁，也可认为是肝主疏泄失司; 七是感觉障碍而麻木疼痛，肝主痛，麻木属寒凝血痹; 八是起病形式急性或亚急性属于风邪致病; 九是症状体征的空间多发性和时间的多发性属风性的善行数变; 十是胸腹部束缚感则属寒邪凝滞收引; 十一是热带地区发病率低，高纬度寒冷地区多发并有寒邪因素; 十二是临床以 20～40 岁的女性高发，“妇人以肝为先天”“肝藏血”“女人以血为主”，肝血充足则肝气条畅，此期女性经孕产乳较为集中，虽属生理过程但亦易耗伤肝血。 综合分析西医的症状学和流行病学资料，五脏定位以肝为主，肝血易伤为女性 20～40 岁的生理特点，高纬度地域多发和起病形式、疾病表现多见风动寒凝之象，因此认为肝血虚寒生风是为多发性硬化的主要病因病机，治则当以温肝养血祛风为要。近年也有学者从肝郁血虚来认识 MS 的病因病机，如朱文浩、谢仁明等。现代亦多论见 MS 为肾虚髓海不足，病位在脑髓，常以补肾填髓为治。这种观念是根据本病的西医神经病理学改变而形成的。女性在 20～40岁之间，正是筋骨隆盛、耳聪目明、精力旺盛、体力充沛的时期。“女子……三七肾气平均，故真牙生而长极; 四七筋骨坚，发长极，身体壮盛; 五七阳明脉衰，面 始 焦，发 始 堕; 六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白( 《素问·上古天真论》) 。”可见女性 20～40 岁肾气不虚，若出现脏腑经脉功能不足，也是从 35 岁开始虚在阳明，以至 42 岁虚在三阳。而本病在此年龄多发，肾虚髓空的病机恐怕不能完全解释。 3 典型病案案 1: 梁某，44 岁，中学教师，吉林延吉市人，2007 年 5 月 4 日初诊。主诉长期头痛头晕，垂头不欲抬，怕冷，月经色暗量少有血块，月经延迟，臂痛腰痛，舌质淡，舌胖大边有齿痕，苔白腻，双手脉极沉弱难以触及。头部 MＲI 有脑室周围多发硬化灶，沟回增宽，有萎缩倾向。诊断多发性硬化，辨证属寒湿头痛，治宜温散寒湿止痛。 方药麻黄附子细辛汤加味: 炙黄芪、怀牛膝各 30 g，炒苍术、天 麻、蔓荆子各 12 g，羌活、川芎、炙甘草各 10 g，炙麻黄、厚朴、陈皮各 6 g，制胆星、制附子各 5 g，细 辛 3 g。每日 1 剂。 服药后头臂腰痛逐渐减轻，以此方为主随症加减。2008 年 6 月 23 日 复 查头部MＲI，原脑室周围多发硬化灶已消失，脑结构无异常。诉头已不痛，稍 有头晕，后又巩固治疗 3 个月，至今仍在随访未复发。 案 2: 赵某，30 岁，审计局职员，黑龙江勃力县人，2006 年 11 月 13 日初诊: 2000 年受惊吓后出现阵发性头、双手发麻，当时未有诊断。2002 年上述症状加重并出现行走困难，于省内医科大学附属医院诊断为多发性硬化，经治疗完全缓解。2006 年 10月底复发，速赴北京某医院住院治疗未能完全缓解。来诊时双上肢无力，右上肢较重，不能上抬，右手握力尚可，但自己不能吃饭、刷牙、握笔，手脚胸部麻木，双手温度觉减退，胸闷有窒息感，低头后背自头至足有放电感，舌质红暗，苔稍腻，左脉沉弱，右脉浮滑。辨证属阴血不足、痰热阻滞、经脉失养宜，治宜滋阴养血、濡润经脉、兼清痰热。 方用四物汤、增液汤加减: 炙黄芪 60 g，熟地 50 g，玄参、麦冬各 30 g，桂枝、白芍各 15 g，当归 12 g，天麻 12 g，姜黄、郁金、桑枝、制龟板、炙甘草各 10 g，鹿角胶、川芎各 6 g，制胆星、黄连各 3 g。每日 1 剂。 回住地服药，1 个半月后右手功能恢复，可以写字，胸闷和窒息感消失，麻木明显减轻。通过电话联络以上述处方为基础，根据病情叙述进行处方调整。服药至 2007 年 3 月 8 日，双手功能恢复正常，已恢复工作 1 个月，但劳累后易出现手足麻木感觉。至 2010 年 9 月 16 日时年已 35 岁，去上海参观世博会中途到北京，此为第二次面诊。与 5 年前判若两人，能坚持正常工作，病情未再复发，停止服用中药。 2013 年 5 月 9 日电话求诊，因精神刺激近几日出现右半头麻木，同侧视力下降、复视，到哈尔滨某军队医院治疗，头部 MＲI 有斑片状硬化灶，诊断多发性硬化症( 复发) ，激素冲击1 周未改善，自动出院到哈尔滨某中医院，该院索要我们以前的处方，以此为据进行处方。 药物如下: 黄芪 50 g，山茱萸、葛根、党参、菟丝子各 20 g，熟地、鳖 甲、白芍、白术、山药、栀子、竹茹、麦冬、龙眼肉、续 断、茯苓、陈皮、天麻、川芎、桃仁各 15 g，阿胶、鹿角胶、炙甘草各 10 g。 2013 年 6 月 19 日电话联系，诉服中药后病情迅速改善，视力恢复，复视减轻。 案 3: 陈某，40 岁，全职太太，河北唐山人，2011年 8 月 7 日初诊。患病 8 年，自 2003 年首次发病，治疗后感觉运动障碍完全恢复，但大便排泄障碍，长期使用开塞露。2007 年复发，治疗后遗有小便不能控制，下肢发凉麻木，走路无力。2011 年 2 月第二次复发，经治疗症状有所减轻，门诊口服环孢素、强的松等治疗，但每 2 月余病情便反复加重，需要住院治疗，到我处就诊时已反复 3 次。症见满面黑沉，色素沉着，怕冷，胸腹部约束感，四肢麻木，腰以下自觉冰凉，走路不直，向右侧偏向，小便失禁，长期使用尿不湿，大便排泄无力，没有便意，全身无力，语声低微，走路约 50 m 即需休息，舌红苔薄，脉两尺弱。辨证属气血虚弱、肾精亏虚，治宜补气血、填肾精。 方用黄芪桂枝五物汤加味: 生黄芪、生姜各 50 g，生地30 g，大枣 25 g，桂枝、赤芍、竹叶各 20 g，五味子、桔 梗、当归各 15 g，龟板胶、鹿角胶各 12 g，泽泻、干姜、川芎、炙甘草各 10 g。每日 1 剂。 服 7 剂后觉下肢冷感减轻，无力改善。后依此方加减服药 21 剂小便失禁消失，全身温热，可走路 2000 m。2011 年 9 月底，服药不到 2 个月，便能登山旅游了。2012 年 5 月除大便排泄障碍外，上述症状完全消失，面部色素沉着减轻，并自耳部向面部中心缩退。 2013 年 3 月因夫妻关系不睦，加之劳累受寒，病情再次复发。症状没有以前复发严重，主要是下肢麻木无力，胸腹部约束感，住院治疗恢复仍不完全。门诊治疗主要是中药配合针灸，口服西药环孢素，病情恢复较好，麻木无力减轻，不影响日常生活。 案 4: 赵 某，23 岁，山东青岛黄岛人，2014 年 5 月 3 日初诊。主诉有多发性硬化病史 2 年。2012年 4 月突发肢体麻木无力，视物模糊，MＲI 有颅内多发性脱髓鞘病灶，一直恢复不完全。2013 年 9 月和2014 年 4 月又 2 次加重，现强笑，语言减慢，双侧肢体无力，右侧甚于左侧，不能自己站立行走，须他人夹持双腋前送方能勉强移步，怕冷，舌淡苔腻，脉沉，双尺尤甚。 方药: 生地 25 g，生黄芪各 25 g，竹叶、生石膏、茯苓、怀牛膝各 20 g，五味子、当归、党参、节菖蒲、远志各 15 g，桂枝、赤芍、泽泻、厚朴各 12 g，干 姜、川芎、杏仁各 10 g，炙麻黄 6 g，紫河车 5 g。28剂。 服药 10 d 其母发短信说病人已能自己走 10 m远。以后短信联系，上方稍事加减或加玄参、麦冬滋阴，或加牛膝、桑葚强肾。 2014 年 10 月 10 日二诊:病人从青岛独自来京就诊，强笑已不明显，右下肢仍有无力感偶麻，仍怕冷，舌暗苔腻，脉双尺沉，右尺甚。 方药: 生黄芪 35 g，生地 25 g，怀牛膝、寄生各20 g，竹叶、桂枝、生薏苡仁、菖蒲、狗脊各 15 g，党 参、郁金、五味子、当归、独活、苍术各 12 g，川芎、干 姜、黄柏各 10 g，炙麻黄 6 g，紫河车 5 g。14 剂。 病人之后皆自行来诊共 3 次，至 2015 年 9 月基本恢复正常，活动功能保持较好，2016 年结婚怀孕。 4 体会 治疗 MS 时，笔者喜用《金匮要略》黄芪桂枝五物汤和《辅行诀》大补肾汤。黄芪桂枝五物汤是张仲景治疗血痹的方子，主治“外证身体不仁”的感觉障碍，由桂枝汤去甘草加黄芪组成。张仲景曰: “夫人秉五常，因风气而生长。”肝主春主风，位五脏之端，肝风之气顺时条达，就可依序使“五脏元真通畅，人即安和”。肝为五脏之首，故张仲景首出桂枝汤以调畅肝之正风。“邪之所凑其气必虚”，邪气所袭之处就是正气不足之所，即“不足者凑之以邪”。肝之风气不足，则凑之以邪风，暗通“同气相求”之 理。太阳病中风证病机也因内之风气不足、外风凑之而“阳浮阴弱”。其“阴弱”也可意味内之风气不足，应用桂枝汤则能壮内风以驱外风。至于血痹用桂枝汤 加 黄 芪，更益助肝生风之力，风 行 则 血 活痹散。 《辅行诀》大补肾汤专治骨痿，由地黄、竹叶、甘草各三两，泽泻、桂枝、干姜、五味子各一两组成， “治精气虚少，腰痛，骨痿，不可行走，虚热冲逆，头目眩，小便不利，脉软而快者方”，与 MS 的精神委顿困惫、腰痛膝软、行走困难、头目昏眩、小便频数失禁、脉弱无力等在症状上非常相近。方名虽为大补肾汤，实为小补肾汤原方原量( 地黄、竹叶、甘草各三两，泽泻一两) ，与小补肝汤( 桂枝、干姜、五味子各三两，大枣 12 枚) 去枣并减量而成。小补肝汤温养肝血易知，而小补肾汤之地黄、泽泻、甘草补肾之功亦可以药性理解，惟用竹叶与后世清心之说不洽，直至查许慎《说文解字》“竹，冬生草也”豁然开朗。竹叶寒冷不凋，凌冬生发，可见藏精之厚，生气之足，大能补肾益精，凛冒风寒，为肾家要药，故能益肾治骨痿。 通过以上 4 个病例可以看出，中医药治疗多发性硬化症能达到完全缓解( 病例 1、4) ，缩短达到完全缓解的时程( 病例 2、3) ，延长缓解期时间( 病例 1～4) ，减少复发( 病例 1～4) ，减轻复发的损害程度( 病例 2、3) ，消除神经损伤病灶( 案 1) 。 根据具体病人的临床症状进行辨证治疗是中医的特点。每位病人由于 MS 损伤中枢神经的不同部位，其症状表现也不相同，因此治法用药也不同，即 “个体化辨治”。因此每个病人的处方用药都是不同的，用药不能一律，总以“有是证用是药”为指归。中医临床讲究辨证论治，“中医的理论是依'证’确立的，是解释说明'证’的，中医的治法也是依'证’确定的，方药的运用同样是针对'证’的。就是说，中医理法方药都是为了说明和解决'证’而展开的。”在中医证的构成中，症状所占比重较大，如 果能够对症状的诱发、加重、缓解等诸多相关因素，按中医理论认真梳理，就会自然得出疾病的因、机、 法、药，所以在症状层面的中西医结合是最简单而有效的。另外，西医的流行病学资料也会给中医提供一些三因致病方面的辨证依据。笔者认为，西医越宏观的信息，越利于进行中西医结合，越深入的研究与中医结合越远。由于 MS 属罕见病，以上体会只是粗浅认识，敬请指正。 |
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