骨科精读 | 图文并茂“step‐by‐step”介绍寰枢椎固定技术！

本文通过尸体标本模拟了手术操作，以图文的形式显示每个步骤的关键技术。

寰枢椎固定是上颈椎疾患常用的手术方式，主要涉及C1侧块螺钉和C2椎弓根螺钉，是难度和风险较高的脊柱手术。下面这篇文献通过尸体标本模拟了手术操作，以图文的形式显示每个步骤的关键技术。对Goel-Harms固定技术感兴趣的同仁建议收藏。

步骤一：正中显露

摆好体位后，透视确认寰枢椎，后正中切开。要确保沿中线切开以减少出血，自动拉勾撑开浅层，可识别出后方肌群。注意保护尾端的颈半棘肌。（Sp.Cap：头夹肌，Trap：斜方肌，R.Cap.Pos.Maj：头后大直肌，SemispinalisCapitismuscle：头半棘肌，Ob.Cap.Inf：头下斜肌，SPAx：枢椎棘突）。

步骤二：识别骨性标示

肌肉暴露后，可见C1后弓和C2椎板。术前阅CT以发现先天畸形（C1后弓闭合不全、弓下椎动脉等）。C1和C2之间的静脉丛和C2神经根会遮挡C1侧块。用神经剥离子沿C2椎弓根内上缘推动，显露C2椎弓根内上缘，注意硬膜损伤。（蓝点：椎动脉，红点：脊髓）

步骤三：识别C1侧块进针点

C1侧块被C2神经根和包绕C2神经根的丰富静脉丛遮挡。通常只需要暴露C1侧块内侧和中央部分，椎动脉紧邻侧外外缘。静脉丛可用双极电凝或止血明胶处理。把C2神经根向尾端牵拉可显露C1侧块，亦可结扎并切断。此时可见C1侧块和C1/2关节间隙。进针点为侧块内缘向外3-4mm，侧块上缘与后弓交界处（绿色双线：C2神经根，蓝框：进针点，虚线：C1侧块形态）。

步骤四：置入C1侧块螺钉

探查C1侧块内侧缘，确认进针点后，用磨钻（推荐）或尖锥开口，开路锥约20度头倾和内倾，可以徒手完成，亦可C臂透视确认矢状面角度：指向C1前弓中下处。螺钉选择26-32mm，其中后段10mm未进入骨质。可见作者采用的螺钉后段10mm是光滑的，可减少刺激C2神经根。

步骤五：识别C2pars螺钉&椎弓根螺钉进针点

显露清晰C2骨性结构对安全置钉很重要。C2pars螺钉进针点在C2/3侧块关节的正中、向头端几毫米处。C2椎弓根螺钉的进针点更靠头端和外侧。（红框：C2pars螺钉进针点）。

步骤六：置入C2pars螺钉&椎弓根螺钉

用磨钻（推荐）或尖锥开口，pars螺钉内倾0-15度，头倾角度较陡峭，约45度，螺钉长度14-18mm，注意不要进入椎动脉孔。椎弓根螺钉内倾角度更大，约25度，头倾角度较小，约25度。进针过程可显露椎弓根内侧壁，以观察不突破椎弓根内壁。螺钉长度22-28mm。过长的螺钉会穿破腹侧皮质。术前要仔细阅片评估椎弓根直径和椎动脉关系。（红色：Pars螺钉轨迹，蓝色：椎弓根螺钉轨迹）

下图A和C为椎弓根螺钉示意图，B为pars螺钉，D显示C2椎动脉孔和椎弓根下壁。

步骤七：完成固定

安装螺钉之后，进行正侧位C臂透视，四枚螺钉都有内倾角度。C1螺钉较C2螺钉偏外。安装连接棒进行矫形。（红线：椎动脉大致走行）。

步骤八：植骨融合

对C1后弓、C2椎板和C1/2关节间隙进行打磨，去除皮质骨和关节软骨，进行植骨。

步骤九：关闭切口

置入引流管，分层缝合切口。C1后弓、C2椎板和C1/2关节间隙进行打磨，去除皮质骨和关节软骨，进行植骨（重复，删除）

补充：C2改良椎弓根螺钉技术

标准C2椎弓根螺钉技术存在2个不足：（1）在椎动脉高跨时，标准的椎弓根螺钉技术损伤椎动脉的几率明显增高；（2）螺钉头端皮质骨较少，复位时螺钉头端骨质可能劈裂。

C2螺钉除了pars螺钉和椎弓根螺钉技术，还有介于两者之间的改良技术。如下图所示，这种改良螺钉进针点较标准椎弓根螺钉偏内、偏尾端，螺钉轨迹沿峡部皮质走行，内倾角度较椎弓根螺钉小的多（0-15度），类似Magerl螺钉。头端骨质保留较多。螺钉前端止于C2侧块关节面，亦可突破关节面，不像椎弓根螺钉止于C2椎体腹侧皮质，因而椎体前方结构损伤可能性很小。螺钉长度22-28mm。强度较标准椎弓根螺钉固定强度略差，较Pars螺钉高得多。下图所示为这种改良技术示意图和透视图。

上述内容描述了C1-2常用固定技术和操作，希望能对寰枢椎技术感兴趣的同仁有所帮助。

作者介绍：

毛克政

河南省人民医院

毛克政，河南省人民医院脊柱脊髓外科主治医师，专注于脊柱疾病的诊断和治疗。