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Enjoy breathing 一名有 COPD 病史的 55 岁男性因近期病毒感染后出现呼吸急促恶化两天而到急诊室就诊。在急诊室，他在室内空气中的氧饱和度为 88%。他努力呼吸，只说了很短的句子。检查时，他有弥漫性喘息和延长的呼气期。他的胸部 X 光检查显示与 COPD 一致的变化，但没有新的局灶性浸润。进行了动脉血气分析 (ABG)，显示 pH 值 7.17、PCO2 55、PO2 62、HCO3-25。
开始对患者进行机械通气的指征是什么？ 启动机械通气有几个主要适应症，包括：高碳酸血症呼吸衰竭、低氧性呼吸衰竭、预防或逆转肺不张、预防或逆转通气肌肉疲劳、允许镇静和/或神经肌肉阻滞（例如手术）、稳定胸壁（例如巨大的连枷胸）或确保气道保护（例如精神状态改变和大量上消化道出血的患者）。 人们应该意识到，对于高碳血症和低氧血症性呼吸衰竭，没有特定的阈值可用于确定何时开始机械通气。例如，当PCO2升高到60毫米汞柱以上或室内空气PO2降低到55毫米汞柱以下时，你不会自动给病人插管。相反，你必须考虑整个临床情况，评估高碳酸血症或低氧血症的程度是否会危及患者的生命。如果他们可以通过其他方式支持，例如面罩吸氧，你可能会推迟启动机械通气，而如果他们的PO2在补充氧气水平较高的情况下仍持续下降，则需要机械通气。同样，如果患者血流动力学稳定，您可以尝试面罩吸氧治疗低氧性呼吸衰竭，但如果患者表现出脓毒症、血流动力学不稳定和多器官功能障碍的迹象，您可以更快地为患者插管并稳定其呼吸状态，以便专注于其他重要问题。 您如何看待该患者使用无创正压通气（双水平气道正压通气）的可能性？ 机械通气有两种形式——有创机械通气，将气管导管插入患者的气道；无创通气，患者通过戴在脸上的紧身面罩获得呼吸支持。在某些情况下，有创模式的机械通气是必要的，而在其他情况下，患者可以通过无创方式得到支持。 这名患者属于后一类。尽管他显然呼吸困难，PCO2升高，pH值下降，但给他进行无创通气试验是合理的。现在有大量数据表明，COPD加重和高碳酸血症患者可以通过无创通气成功治疗；与不使用无创通气（例如仅使用面罩吸氧）的患者相比，该策略减少了插管和开始机械通气的需要，提高了生存率，缩短了ICU住院时间。鉴于这方面的数据，该患者应接受无创通气试验，并密切跟踪其呼吸状况。如果病情好转，他可以继续进行无创通气，但如果他的氧合或高碳酸血症在最佳无创通气条件下恶化，或者如果他变得无反应或不合作，他将需要插管和有创机械通气。 在 CPAP 治疗中，在整个呼吸周期（吸气和呼气）中对气道施加恒定水平的压力。该压力用于通过打开大气道并防止肺泡塌陷，从而避免肺不张并改善氧合作用。在吸气过程中没有额外的压力传递，因此没有通气支持。在双水平气道正压通气（也称为无创正压通气）中，呼气期间施加到气道的呼气压力与 CPAP 治疗中施加的压力相同。在吸气过程中，该装置会向气道施加额外的压力（压力支持或吸气辅助），以帮助通气肌努力产生通向肺泡的吸气气流。 双水平气道正压通气 (BiPAP) 和持续气道正压通气 (CPAP) 有什么区别？使用这些不同模式的无创机械通气有哪些适应症？ CPAP和双水平气道正压工作方式的这些差异对可使用它们的临床情况有很大影响。由于CPAP对跨壁压力的影响及其防止上气道塌陷的能力，CPAP适用于阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗。也有数据支持其在心源性肺水肿患者中的应用；施加的压力通过打开肺泡来改善氧合。CPAP还通过降低后负荷和前负荷来改善心源性肺水肿的血流动力学，从而改善左心室功能。由于吸入期间增加的压力，双水平气道正压提供了一种支持通气和呼吸工作的方法。有明确的数据支持其在COPD加重中的应用，并支持患有其他形式通气衰竭的患者，如肌萎缩性侧索硬化症和肌营养不良症。虽然许多临床医生经常在哮喘发作期间给哮喘患者进行这种治疗的试验，但目前还没有明确的数据支持它在哮喘发作中的应用。也有一些数据表明，它在治疗肿瘤性肺炎患者中有作用。CPAP不提供任何通气辅助，因此不应在这些情况下使用。
 
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