【原】姚树锦中医世家祖传秘方——​健脾利湿法运用

健脾利湿法运用

祖国医学对脾的生理功能非常重视，因为脾的病理改变直接影响到脾胃的消化吸收功能以外，按脾和其他脏腑的关系，还会导致多种疾病。历代医家对脾的生理、病理积累了很丰富的实践经验和理论，特别到宋元时代，出现了《脾胃论》的专著，对后世医学起到了承先启后的作用，以后的医者相继提出：“脾为后天之本”的立论。于是在临床治疗上便提到了治病一定要照顾“胃气”的观点，“治病勿犯胃气”也成了众所遵从的规则。因此“健脾法”在临床上常常被认为是祖国医学的“培固根本”的治疗大法之一。

脾有喜燥恶湿的特性。湿邪最易困脾，而脾虚也最易生湿，所以湿邪是脾之大敌。湿的特点是粘腻重着，易伤阳气，郁久化热还可伤阴。利湿法不但可以祛邪，而且也起到了健脾的作用，因此健脾和利湿同用就比较理想了，现将临床实践和教学中对健脾利湿法的点滴体会论述如下。

一、气管炎

以咳痰为主的兼见胸闷，呼吸不利而气短，甚而纳差倦怠，脉多见滑，苔滑或腻。

治法：健脾利湿为主，兼理气宣肺。方药：茯苓、白术、生薏仁、橘红、半夏、甘草、远志、生山楂、杏仁泥，以四君子合二陈汤加减。

加减：兼外感发烧口渴的加桑叶、生石膏；痰黄（即指有支气管感染痰粘稠的）加芦根、桔梗、黄芩；兼身疼恶寒的加炙麻黄、细辛；兼肺气不足的加黄芪；兼便秘不爽的加瓜萎仁、苏子。

二、肺气肿

系指痰饮哮喘型肺气肿，证见喘哮痰鸣，痰多胸闷，咳嗽气短，甚而呼多吸少，张口抬肩，兼见下肢浮肿，脉沉滑，舌苔厚腻。

治法：健脾利湿为主，兼以纳气平喘。方药：茯苓、桂枝、白术、橘红、清半夏、沙参、生薏仁、川贝母、细辛。本仲景《金匮》治痰饮者当以温药和之，取苓桂术甘汤合二陈汤加味。

加减：痰阻气粗者加芥子、葶苈子、苏子；喘甚不解者加罂粟壳；肾气不固，二便失禁者，加冬虫夏草，甚而加紫河车；动则汗出卫表不固者加黄芪、太子参；心悸不宁者加远志、五味子；阳虚畏寒者加附子；胃呆纳减者加建曲、生山楂。

三、肺脓肿

此病属祖国医学之肺痈，咳吐脓痰腥臭，胸闷而痛、心烦不宁，脉象滑数，舌苔黄腻。

治法：健脾利湿，清热化浊。方药：生薏仁、茯苓、白术、芦根、桔梗、冬瓜子、生黄芪、黄芩。此为千金苇茎汤加重健脾利湿之茯苓、白术；生黄芪以益气固脾肺，桔梗、黄芩以清热消痈。

加减：发热加银花、公英；白细胞升高加大青叶、板蓝根；咯血加白茅根（生炭）、荷叶炭；烦躁不安加焦山栀；病延日久加太子参、北沙参；纳差加建曲、谷麦芽。

四、急慢性肾炎

急慢性肾炎以水肿为主者，小便不利，兼见眩晕身重，腰痛酸困等证，脉弦滑，舌淡润。

治法：健脾利湿，固肾消肿。方药：生薏仁、茯苓、白术、白茅根、车前子、泽泻、白芷、怀牛膝、狗脊。方中系五苓散

去桂枝、猪苓，加重健脾作用之苡仁和利湿作用之车前子、泽泻且不伤阴，用白茅根利尿解毒，白芷升清，牛膝、狗脊强腰固肾。

加减：以上半身肿甚者，急性肾炎多见，可加麻黄、赤小豆；以下半身肿甚者，慢性肾炎多见，可加桑枝、泽兰叶；眩晕重证属肾性高血压者，属湿浊中阻，升降失职，清浊不分加僵蚕、蝉蜕、片姜黄以升清降浊；急性肾炎尿中有蛋白和管型者，一般均按健脾利湿法治疗，俟尿利肿消后，可随之转为阴性；尿中有红细胞的原因，中医认为归之于热，此热为表邪入里化热，或湿邪郁而化热，热伤血络则出血，对此可加槐花炭、旱莲草、丹皮炭。慢性肾炎之尿蛋白大量丢失，属病久伤正，固摄无力，宜加益气固涩的药物如太子参、生黄芪、莲须、芡实，若无效可改用龟板胶、鹿角胶、鱼鳔胶、阿胶之类。久病肾虚失养之腰痛加用杜仲炭、川续断、云故纸、骨碎补以强腰固肾；慢性肾炎非蛋白氮升高的患者，呕恶不止，急需降浊缓冲，解毒升清，可选用温病之宣清导浊汤加黄连、紫草等解毒药。二氧化碳结合力降低，说明病久损伤气血，脏腑功能逐渐下降可选用补气养血之药物以助恢复。

水肿一证，乃肺脾肾相干之病，其标在肺，其制在脾，其本在肾。肺在上焦、肾在下焦，上下交通，升降出入，中焦脾为必经通道，所以脾为重点，故宜以健脾利湿和健脾益气贯彻始终。

五、肾盂肾炎

尿频、尿急、尿热、尿痛是膀胱刺激症状，属祖国医学“淋症”范畴，病机多为肾虚膀胱湿热，此属中焦脾之湿热下注所致。

治法：健脾利湿为主，兼以清热通淋，补肾固腰。方药：生薏仁、白术、茯苓、白茅根、通草、灯心、竹叶、桑寄生、菟丝子、生山药。前三味健脾利湿，白茅根清热利尿、若血尿白茅根生炭各半，通草通淋，用竹叶、灯心通利小肠而清心火、安心神；后三味补养腰脊。

加减：血尿以前段显著者加清热凉血药，如生地炭、大小蓟；中段显著者加止血药如仙鹤草、侧柏叶生炭同用，严重者用三七、血余炭；以后段明显者加益气统摄药物如归脾汤；尿混浊者加川草薢，尿有砂石（结石者）加金钱草、海金砂、鸡内金、滑石粉以通淋排石；腰痛渐重者加杜仲炭、川续断、破故纸、骨碎补；尿培养有细菌者，加土茯苓、半枝莲、马齿苋等除湿解毒药，并有抑菌作用。

慢性肾盂肾炎经久不愈或反复发作者，多系治疗不彻底，或正气未复，故仍需以健脾利湿益气固本治疗一段时间，勿短暂收兵，以杜后患。

六、冠心病

健脾利湿适用于以痰湿阻滞型为主的冠心病患者，证见：胸部闷痛，痰多，体胖，肢体倦怠，舌苔厚腻，颜容暗滞，脉象弦滑。

治法：健脾利湿，理气化痰。方药：生薏仁、茯苓、白术、橘红、清半夏、瓜蒌仁、甘草。

加减：以气滞闷痛为著者，宜理气宽胸，可加柴胡、枳壳、杭芍；以瘀血阻络、心前区刺痛为著者，兼见面唇青紫缺氧者，可加益气活血药，益气用生黄芪、太子参，活血用当归、丹参，甚者用沉香、三七；湿邪阻滞，气机不畅，血清胆固醇高者，可用生山楂、草决明、黄精、夜交藤等，此类药物具有益气养阴，降血脂等作用。心绞痛频繁发作，可加芳香醒脾，利气止痛的药物如白芷、甘松、降香等。心肌梗塞用苏合香丸。亦本此意。

七、眩晕

这里所言的眩晕多为耳源性眩晕，患者不能自主，证见头闷胀，乏力困倦，纳呆，呕恶，吐味苦色黄绿水，苔腻脉缓。

治法：健脾利湿，和胃清热。方药：生薏仁、白术、茯苓、清半夏、竹茹、生姜、龙胆草。

加减：若系饮邪遏阻，阴乘阳位、清阳不振之眩晕，临证可见眩晕振掉，面色无华，少食懒言，甚而形寒肢冷、口吐清涎、脉舌俱呈阴寒之象，此证如胸腔积液之类疾患，上方去龙胆草，加桂枝、吴萸，取苓桂术甘汤温阳化饮，以吴萸暖下温中，促中焦升降清浊、和调阴阳。

眩晕种类颇多，但究其原因不外内伤外感，内伤大致为气虚、血虚、肝肾虚，但脾为中焦，属于升降枢纽，故治疗仍需把握中焦，开气血生化之源，诸虚亦可得补。

八、风湿病

此法适用于祖国医学的湿痹为主者，如肢体关节疼痛，周身沉困酸楚，阴雨加重，苔腻脉滑。

治法：健脾利湿，通利关节。方药：生薏仁、茯苓、白术、桑枝、桂枝、丝瓜络、通草。

加减：若急性风湿肿痛者加木瓜、牛膝；发烧而白血球高者加忍冬藤、豨莶草；血沉快、抗“0”高加秦艽、丹皮以祛邪清热；风与湿相搏，痛兼表证者加羌活、独活；肢冷不温，遇寒痛甚，此属气虚、寒与湿结，可加黄芪以补气，加追地风、千年健，倍桂枝量以温通；类风湿关节畸形肿兼痛者加乳香、没药、土元；关节腔积液者加松枝、五加皮；关节屈伸不利者加伸筋草、透骨草；血虚失养虚风内动之肢体困痛麻木，如虫走蚁行，遵“祛风先活血，血行风自灭”之意可加当归、鸡血藤、赤芍、芥穗炭；肝肾不足下肢萎软无力者，宜补肝肾、壮腰脊，加杜仲炭、川续断、云故纸、骨碎补；伤力汗出当风所引起的突然腰胯痛，转侧不能者（如坐骨神经痛），可改用附子汤加甘麦大枣汤，附子汤以回阳温通，甘麦大枣汤以补阴缓急，寓阴生阳长之意，痛即可止。

九、肝炎

脾虚生湿，或湿邪困脾，皆可郁而化热，症有热重于湿，湿重于热、湿热并重者，但脾虚、湿邪、热邪是主要矛盾，所以共有症状为乏力，倦怠，纳差，腹胀，呕恶，胁痛，二便失常，苔腻，脉弦。

治法：健脾利湿，舒肝理气。方药：生薏仁、茯苓、白术、柴胡、生杭芍、山楂、甘草。

加减：以热为著有黄疸症者加茵陈、白茅根；渴饮溲赤者加车前子、泽泻；心神烦躁者加焦栀子、龙胆草、黄连；脘闷胁痛有烧灼感者加丹皮、板蓝根；热甚动血齿衄、鼻衄加白茅根、紫草、黄芩；视物昏花加菊花、木贼；以湿阻气滞为著，呕恶重者，宜降逆和胃加竹茹、清半夏；腹满纳差、消化不良加鸡内金、建曲；大便不爽者加莱菔子、瓜萎仁；胸胁胀痛加枳壳、青皮、广木香。

湿热阻滞、升降失职，腑气不通者可配用单方白糖拌炒二丑，每次嚼服15g，可连服3天。此法可涤荡肠胃，使秽浊去，腑气通。

如病情转变为慢性肝炎，或早期肝硬化者，因病久伤正、伤气，则见颜面浮肿，少气倦怠，形寒怕冷，可加用生黄芪、太子参、黄精、生山药；伤阴则口干心烦，胁下灼痛，手足心热可用养阴柔肝之沙参、五味子、怀牛膝、当归；虚热扰神，夜卧不安者加夜交藤、灯芯、竹叶。

慢性肝炎肝大或脾大，以养血活血为主，用当归、丹参、川芎；甚而有瘀血者，面色暗滞，肝区刺痛可易用桃仁、红花；

尤甚者加用五灵脂、蒲黄；对早期硬变，肝脾质硬，往往伴有肌肤甲错、皮肤瘙痒，甚至有出血现象，治宜软坚活血，育阴润燥，如用龟板、鳖甲、当归、丹参、阿胶之类，对三棱、莪术等攻破药慎用为好。

腹水出现，病程已久，至此已为正衰邪盛阶段，病情已转复杂，腹胀如鼓，水湿邪踞，小便量少质浓，对此治疗虽以祛邪为主，但正虚亦不为次，故治法应攻补兼施，补而不留邪，攻而不伤正，脾主运化水湿，盖水其制在脾，所以治疗仍需健脾利湿为主，佐以利水消胀，继以上方加黄芪、太子参益气以扶正；加五皮饮中之大腹皮、冬瓜皮、生姜皮；五苓除猪苓因伐肾水而不用，其余皆要用，还可加车前子，少量葶苈子（炒捣去油）、白茅根、泽兰叶、桑枝；为了加速利水消肿还可加用海金沙、通草、路路通等。对利水药物的选择要精心，因为腹水患者虽然皆属“阴盛则阳病”但阳病久则伤阴即“阳损及阴”，故凡属伤正的利水药物要慎用，用后正气不易来复。所以治腹水患者每每要看年龄、体质、病程等种种情况，不能一概而论。在治疗阶段上，开始大都在攻补兼施中偏重于攻，邪去大半时即转为偏重于补，以求善终。

对肝功能的改变，临证体会是：急性肝炎在治疗上随着湿热的消退，肝功也就好转或正常。慢性肝炎或急性发作期，随着湿热的消退和正气的恢复，肝功能亦随之而恢复。对于板蓝根之类解毒药降转氨酶的运用，一定要在湿热邪盛的情况下运用；五味子降转氨酶则要在病久伤正、肝阴不足情况下选用，效果方佳。

至于低蛋白的问题，是按益气养阴处理，俟正气恢复即可升高，蛋白倒置是个慢性过程，这要靠脾运化水湿的功能和升清的功能逐渐恢复而恢复。

十、胃脘痛

消化不良、胃炎及十二指肠溃疡，在祖国医学均属“胃脘痛”范畴，其共有症状为：食纳呆减，时作疼痛，嘈杂，呕恶泛酸，灼热，并兼有疲乏，腹胀，甚而便溏，溲赤等症，脉沉弦滑，舌苔厚腻。

治法：健脾利湿，和胃消导。方药：白术、茯苓、生薏仁、党参、生杭芍、枳壳、佩兰叶、柴胡、甘草。此为四君合四逆加味，具有益气、疏肝、醒脾之作用。

加减：以消化不良、食滞为主者可加用神曲、山楂、谷麦芽；腹胀满者加莱菔子、鸡内金；急性胃炎加苏梗、藿梗、清半夏、竹茹、生姜以和胃降逆；急性胃炎隐隐作痛可加用高良姜、丹参、香附、元胡以温胃散寒，疏络止痛。溃疡病泛酸可选用：乌贼骨、浙贝母、白芨、瓦楞子；刺痛者加失笑散（五灵脂、蒲黄）活血通络。腹痛者加降香、甘松、川棟子以理气缓急；腹痛、畏寒、喜热、喜暖者加桂枝、生姜、大枣以温中补虚。

十一、肠炎、痢疾

上二病系祖国医学之“泄泻”和“下痢”，共同症状为腹泻（糊状或稀便甚或粘液便），腹痛（或肠鸣漉漉），纳差，精神乏力，小便黄，舌苔黄腻，脉濡滑或沉滑此乃“湿胜则濡泻”之意。

治法：健脾利湿，行气消滞。方药：白术、茯苓、生薏仁、生杭芍、陈皮、泽泻、甘草，以胃苓汤加减。

加减：急性肠炎泻稀水便者加车前子、扁豆花、厚朴花以分利止泻；伤暑泄泻加香薷、滑石（或六一散）；急性肠胃炎并作吐泻交替，加服藿香正气丸调和肠胃；慢性肠炎肠鸣腹胀者加苍术、大腹皮、紫苏、罂粟壳；久泻不止者加诃子肉、石榴皮；五更泄泻肢体不温加吴茱萸、肉豆蔻、补骨脂、五味子；下痢兼表证发热者加葛根、黄芩、黄连；腹痛肚胀者加山楂炭、槟榔炭消导化滞；里急后重者加木香、枳壳宽肠理气；

细菌性痢疾脓血便者加白头翁、秦皮、马齿苋清热解毒；下血痢者加银花炭、地榆炭、大黄炭解毒泻火凉血；久痢不止者加服枣肉包鸭胆子7粒。慢性痢疾病久伤正者可加生黄芪、太子参、生山药等益气药，助正气复。

十二、妇女疾病

妇女以血为主，血生化于脾胃，源源不断，灌溉全身。如各种原因损伤于脾，脾伤则生化之源不足，血海空虚，可致月经后期，月经过少，经闭或因中气亏损，不能统摄血液，以致血随气陷，就会引起月经过多、崩漏或脾阳不运，湿浊内停，下注冲任，可发为带下。

此外在脏腑的发病机理，如《河间六书》中说：“妇女童幼天癸未行之间，皆属少阴，天癸即行厥阴论之，天癸既绝乃属太阴经也。”说明妇女不同年龄的生理特点分别重视肝、脾、肾，少女时期着重在肾气（天癸）的变化，中年时期着重在肝气的疏泄，绝经后肾气已虚，全赖后天水谷滋养，故经断后，应以健脾为主。此处专论脾虚带下病的治疗。

治法：健脾利湿。方药：生薏仁、白术、茯苓、生杭芍、干姜、甘草、车前子、鸡冠花。

加减：脾虚带下，面色胱白、四肢不温者加生黄芪、党参、生山药以补虚益气，回阳而不滞邪；肾虚带下，量多清淡，腰痛腹冷者加肉桂、附子、芡实、白果仁，甚而冲服少量鹿茸粉以温阳补肾；如湿毒带下，腥臭色黄，心烦不安者加黄柏、栀子、丹皮以清热利湿解毒。

十三、其他疾病

对于健脾利湿法的运用，我们以上所述尚未涉及的方面还很多，因为这一法则适应范围非常广泛，外感和内伤病凡具备脾虚和脾湿者皆可加减运用，如素体脾虚湿盛之人，暑天外感或感冒夹湿，外湿触动内湿，在治疗上除以解表外还需健脾利湿，此属标本同治。

如胆囊炎，凡兼有苔腻、脉滑，湿邪缠绵症状者，除清利疏泄肝胆外，还需佐以健脾利湿法，以疏利气机，使邪有出路。再如精神病之意识朦胧，兴奋狂躁型之痰火扰心者，皆需以健脾利湿治其本，佐以涤痰开窍和清热宁心，以治其标。

至于内脏下垂患者每每因脏腑功能低下，脾虚生湿，散精功能失常，治疗上虽以益气升提为主，但仍需健脾利湿，以开化源，使气补有源从而下陷达到升举。我们在接诊过的癌肿患者中，体会到癌症病人大都具备不同程度的气虚和阴虚、阳虚，所以治疗上应以扶正培本为主。但癌病邪毒的侵扰往往影响了脾胃的消化功能，并出现苔腻脾虚的征象。因此在应用抗癌药物（祛邪排毒，软坚散结）的同时加用健脾利湿法，确对改善消化功能和维护正气上有着较好的作用。

十四、讨论

自《内经》提出：“人以胃气为本”“得谷者昌，失谷者亡”的论点以来，历代医家对脾胃学说的发展作出了很大贡献。

如宋元时期李东垣禀承了其师张元素“古方今病，不相能也”的观点，还师承了“师古方，制新方”的革新思想，于是在“勤求古训，博采众方”的基础上，结合自己的经验著成《脾胃论》，这大大地丰富了《内经》学说的内容，所以后世有“外感尊仲景，内伤崇东垣”之说。东垣继承了《难经》以命门为“元气之所系”“养生当实元气”的提法而明确提出“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤”。《内经》在病理上提到“气血不和，百病乃变化而生”，东垣进而提出“内伤脾胃，百病由生”。并以内伤外感以类区别，指出“内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形，伤其外者为有余，有余者泻之，伤其内者为不足，不足者补之”。

在治疗上，《内经》只初步地提出了“阴阳形气俱不足，调以甘药”，而《脾胃论》却引伸为：“脾主五脏之气，肾主五脏之精”，这就明白地说出了脾肾二者之间的功能和关系。因此，东垣在治疗原则上强调：“治其肝、心、肺、肾有余不足，或补或泻，惟益脾胃最切”，至此“脾为后天之本”的理论由此而生。在《内经》“劳者温之，损者益之”的治则精神启发下，东垣进一步认为内伤脾胃本是“阳气不足”，所以升发脾胃之阳气，便成了首要的任务，因而补中益气汤为常用有效之方。

《脾胃论》一书，其特点是以内虚证为主，所以侧重面强调了补法的运用，立意在培本，相反在治标的方法上内容就省略了。这一学说对后世颇有影响，并继续引向深入，如明代赵养葵在他的《医贯》一书中提到“世谓补肾不如补脾，余谓补脾不如补肾”。并创立了“八味丸”这就对脾胃学说作了进一步的发挥。张景岳在《景岳全书》中又说“人之始生，本于精血之源，人之既生，由于水谷之养，独精血无以立形体之基，独水谷无以成形体之壮······此脾胃之气所于人者不少”。以上观点说明了“先天养后天，后天养先天”的内在道理，二者之间不可有所偏重。

时至清代名医叶天士又创立了“养胃阴”学说，认为“纳食主胃，运化主脾”，因此主张“脾宜升则健，胃宜降则和”。所以“太阴脾土得阳始运，阳明胃土得阴自安”，因此“脾喜刚燥，胃喜柔润”，故“上下交损，当治其中”。至此，重脾阳和护胃阴之说就比较全面了，我们认为这些学术精华应当予以认真继承。

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