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1991年的时候，在河南南阳举办了第二届张仲景学术国际研讨会，之后刘渡舟及赵清理教授作为主编，征集当时的健在的老中医及中青年的论文，论文的选择”宁缺勿滥“，对于每一篇文章就要有创新之见，有启发读者的意义，全书收载近200篇文章，包含了刘渡舟、何任、万友生、班秀文、谢海州、张琪、欧阳锜、柯雪帆等前辈亲自撰写的文章，对于后学者有一定的学习意义。本系列会逐渐摘录这些前辈发表的文章，大家一起学习。 今天学习的是潘文奎老前辈的心动过缓使用麻黄附子细辛汤。另外之前网上检索这本书《当代医家论经方》，以为市面上没有再版，今天偶然发现原来它再版了，只是改了几个字，叫《当代名家论经方用经方》，居然换了个马甲，想学习的同学可以去淘宝、京东、当当购买，40几块钱，两顿饭钱，买一本90年代中医大家们的经方经验，太值了。（此处应有卖书链接的 心动过缓使用麻黄附子细辛汤的体会/潘文奎 心动过缓是近年来临床多见的病症，从中医而论，常是以“迟脉”为主要见症，欲使心动过缓复常，当振奋其心阳，余以此立论，取麻黄附子细辛汤之扶正助阳作用，用治心动过缓，略有所获，兹介绍于下，供同道参考。 心动过缓一症，体征虽一，但其病机多端，临床使用麻黄细辛附子汤并非迟脉皆所相宜，故投药前必须先对本病之病机作一详细辨识。大致而论，心动过缓有虚、实两类病因。虚者，正气虚也。此以脉迟无力为主要征象。张景岳曰：“凡虚细微迟之属，皆其类也，如血气俱虚之候。”脉迟而细小者是为血亏，脉迟而微弱者是为气虚阳衰；实者，大都为邪实壅遏，致使心阳被邪实壅遏于里，未能运血布达于脉，故其脉虽迟，但实而有力，若《素问》曰：“脉涩曰痹。”故景岳进而云：“脉迟而滑者，实也。”病因主要为痰浊、瘀血，各有相应之证候，临床不难识别。 麻黄细辛附子汤原是《伤寒论》治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”之方剂，乃素体阳虚，外感风寒之症；今投之以治心动过缓，则并非取其扶正解表之功，乃用其助阳通脉之能。本方不是以麻黄为君，而是以细辛为主，附子为辅，藉麻黄相助，以扶助心阳，鼓舞心气而温阳通脉，此与《金匮》之大黄附子汤以附子、细辛温通寒凝，有异曲同工之意。 细辛，味辛而性散，具有升发、温通、辛散之功能，其疏散之力颇大，能开通诸窍。根据现代药理研究，细辛具有肾上腺素样作用，能使血压上升，故治疗心动过缓，主要是取其动用。诚如《本草经百种录》曰：“细辛，以气为治也。”用之鼓动心阳，心搏加快，故为主药。其用量，古有“细辛不过钱”之说，临床实践中，余用量一般为4～6克，尚未见耗气伤阳之变。其用量之增减，当视其心阳之虚衰及其邪实壅遏之情而定，尤以邪壅之情为主，若瘀血阻遏或痰浊壅塞较为明显，则用量宜大，以增其亢奋之力；若外邪阻遏之情不甚，则轻量即可。至际心阳虚衰之情，一般宜用于心阳不振，尚无衰败之情；若心阳已衰，无力以搏，则细辛之辛散更耗气伤阳，反当少用，慎用或不用，不可妄投。 附子，在此方中主要是取其温补心阳之功，为细辛之温通辛散。助其心力，增其能源，作为细辛之后盾。其用量一般为8～12克，也随正虚，邪实而有所不同。心阳不足者则当重用；而心气未衰，邪实壅甚时则可轻投，与细辛之用量适得其反，故附子与细辛用量之比是随其虚实之病理改变而有所波动，并不与心动过缓之脉率成正比。 麻黄，在此主要是取其“轻可去实”的“通血脉”（《日华子本草》）作用，主要是发挥其对外周血管的收缩作用，因其作用较温和和持久，则可使附子之温补心阳、细辛之通达血脉作用更为持久而恒定，一般用量为4～8克，常随附子用量的增减而变化。 综上所述，本人使用麻黄细辛附子汤以治心动过缓症者，主用于邪实之病症，故常使用于高脂血症、冠状动脉粥样硬化或供血不足及部分病态窦房结综合征。然而，使用本方必须掌握下列三方面的主要病理生理状况：一是心脏本身无明显的器质性病变，虽部分患者已 CH龙: 有心脏增大的体征，但无心肌病、心瓣膜损害、室间隔缺损等病理；二是心阳虽弱，但尚未达心阳鼓动无能，心力衰竭的程度；三是心血有瘀阻之象征，但无心血亏虚，容量不敷的贫血、失血的病症。即从心体，心气，心血三方面考虑。心体是心跳起搏的物质基础，若心体有损，则鼓动心阳无其内在的条件，诚如《内经》云：“无阴则阳无以化”；心气是心脏搏动的动力，心阳已衰，则只能补益而不能鼓动，则非本方之职能；心血是心搏以运血脉之物质，心血不足则鼓动心阳也仅使之空跳，无有效能，也为徒劳。故使用本方必须是在心体，心血基本完好，心气力弱但尚能振奋之际，则方为合拍。若一见心动过缓，不作辨证分析，即用麻黄、细辛之类，此虽一时能增加心率，但有时反耗其心阳，其结果犹如拔苗助长，昙花一现，适得其反。严格讲，这是不掌握其适应证而误治也。 麻黄细辛附子汤，药仅三味，在目前临床使用中常与他方合用，若系痰浊扰心而见脉迟者，可与二陈、菖蒲郁金汤为伍；若为瘀血致使心脉痹阻者，可选失笑散，桃红四物相参；若有心阳不振之病机者，可加参、芪之类，或用参附汤、生脉饮扶正，由此各司其职，分而治之，相得益彰。 兹附一例病案。康某，男，66岁。患高血压17年，近年来感胸闷心悸，脉率偏慢，在他院作心电图等检查，为窦性心动过缓（52次/分）、冠状动脉供血不足、主动脉弹性减退、血浆黏度增高。曾服多种西药，心动过缓未有改善。诊脉迟缓，右弦左沉，舌苔薄白，舌质略有紫气。此乃脉络痹阻、心阳失展，治当益气温阳，活血通脉。药投：麻黄4克，细辛6克，附子8克，炙芪30克，党参12克，桂枝8克，生山楂15克，川芎12克，桃仁12克，全瓜蒌15克，薤白8克，枳实10克，炙草8克。服药一周，胸闷略宽，复经一周，心动过缓之情消失，心率64～72次/分，高血压也已平缓，血压为20.1/10.6kPa，继续调理巩固之。 本例系高血脂症，因血浆黏度增高，冠状动脉粥样硬化，导致心脏供血不足，其虽有心血不足之病理，实是血瘀而致血虚之病机，致使心体失荣而心阳失展，故通脉温阳以荣心体，当可振奋心阳，故取麻黄细辛附子汤以促其动，再佐以川芎、桃仁活血通脉；瓜蒌、薤白宽胸通阳；黄芪、党参补益心阳，各司其职，纠正脉来迟缓之症，共奏扶正助阳、活血通脉之功。 |
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