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高血压病是以体循环动脉血压增高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。高血压病患者中不到5%的患者可以找到引起血压增高的原因，称为“继发性高血压”；95%以上患者，其病因不明，称为“原发性高血压”，即高血压病。高血压病目前已成为全球死亡风险率最高的疾病之一。 本病可归属于中医学“眩晕”“头痛”“厥证”“心悸”“中风”等范畴，其病理性质分为虚实两端，因肝阳上亢、痰浊内阻、瘀血阻络所致者为实，因气血亏虚、肝肾不足所致者为虚，其病理变化离不开脏腑之阴阳气血失调。偏实者，治以平肝潜阳、化痰祛瘀为主；偏虚者，治以补益肝肾、益气养血为主。岐黄学者方祝元是南京中医药大学附属医院主任医师，他对于原发性高血压的治疗强调改善生活方式与使用药物相结合，尤其重视中医中药对维持血压平稳的作用。方祝元在灵活运用潜阳育阴基本治疗方法的同时，还擅用阴阳并补、理气活血、健脾运脾、肺肝同调等不同治法治疗不同证型的高血压病。现择验案3则，分享如下。 阴阳并补案 胡某，女，58岁。2016年9月27日初诊。患者眩晕间作10年余，加重2周。10年前出现眩晕，于外院确诊为“高血压病”“脑梗”，平素口服缬沙坦片降压，血压控制不理想，最高达180/100mmHg。近2周来，患者头晕烦躁，并有突发性耳聋，听力下降，颈僵，尿频尿急，下肢肿胀，大便溏，舌淡胖，苔滑，脉沉细。BP：160/100mmHg。 诊断：（阴阳两虚型）眩晕（西医称为高血压病级；脑梗死）。 治则：平肝息风，阴阳并补。方药予天麻钩藤饮加减： 天麻15g，川芎10g，煅牡蛎30g（先煎），葛根15g，白薇15g，潼蒺藜15g，白蒺藜15g，枸杞子10g， 菊花10g，桑寄生12g，楮实子10g，石斛10g，僵蚕10g，丹皮5g，泽兰15g。14服。 10月11日二诊：药后，患者家中自测血压降至150/98mmHg左右，头晕减轻，下肢水肿稍有好转。 原方加猪苓15g，黄蜀葵15g，桃仁10g，红花10g加强温阳利水、活血祛瘀之力，14服。 10月25日三诊：患者诉服药期间头晕头胀未作，下肢水肿明显改善。 按 患者肝阳上亢，肝风内动，损伤阴血，无以濡养耳目，则头晕耳聋；阴损日久及阳，肾阳不足而无以温化水饮，致尿频尿急、下肢肿胀、大便溏、舌淡胖、苔水滑。辨证关键亦在于肝阳上亢，阴损及阳，肾阳亏虚，以天麻钩藤饮为主方平肝潜阳同时加入补益肾阳之品。方中天麻平肝定眩，川芎引药上行，煅牡蛎重镇平肝息风，葛根、白薇、菊花清透肝热，枸杞子、潼白蒺藜补肾息风，楮实子补肾阳利尿、清肝明目，石斛滋阴化湿，僵蚕加强息风之力，丹皮、泽兰活血利水。全方使肝气顺而眩晕止，肾阳复而水湿归于正化。二诊时，患者水肿仍作，在加强利水的同时，考虑到“血不利则为水”，且病久易成瘀，因此加入桃仁、红花等以活血利水，收效良好。 在高血压病的发展过程中，肾乃全身阴阳之根本，临床中常见因肾阴亏虚日久，未得到改善，累及全身脏腑之阳气，即为“阴损及阳”。由此可见，阴阳两虚是肝肾阴虚的进一步恶化，此时人体五脏六腑的功能虚衰，常见头晕眼花、耳鸣咽干、腰酸腿软、自汗乏力、肢冷畏寒、夜间尿频、心悸失眠、舌淡苔白、脉弦细等症状。方祝元认为本证型高血压病治宜调整肝肾阴阳平衡，育阴助阳。要注意：阴阳两虚型高血压病是长期阴阳平衡失调而致，病程久，阴损及阳，阴阳两虚，临床上多伴心、脑、肾等多脏器损伤；此类高血压，其“本”在肾，重中之重在于补益肾中之阴阳。 理气活血案 刘某，女，50岁。2017年1月17日初诊。患者反复眩晕胸闷多年，近年来症状逐渐加重，伴心慌憋气，脘腹不适。2010年经外院诊断为高血压病，西药治疗后病情有所好转。近日因工作紧张，情绪激动，上症复发，自测血压最高180/90mmHg，伴烦躁易怒、夜寐梦多、神疲乏力。面色欠泽，舌质暗红、苔薄白，脉细小弦。 诊断：（肝气郁结型）眩晕（西医称为高血压病级）。 治则：理气活血、养阴柔肝。方选柴胡疏肝散加减： 柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，百合10g，甘草5g，香附10g，郁金10g，佛手片15g，绿萼梅10g，丹皮10g，炒当归10g，红花10g，茯苓15g，茯神15g，首乌藤15g。14服。 1月31日二诊：患者眩晕、胸闷减轻，血压150/90mmHg左右，但仍夜寐不安，时有盗汗，舌红苔少，脉细小弦。 上方去柴胡，加知母10g，石斛10g，南北沙参（各）12g，以养阴柔肝。 治疗月余，眩晕消失而愈。 按 患者工作紧张而致肝郁气郁日久，化火伤阴而烦躁易怒；肝气犯脾而气血不足，神疲乏力；肝气犯胃而脘腹不适；气郁日久成瘀而面色欠泽、舌质暗红。辨证关键亦在于肝郁不疏，情志不畅，以柴胡疏肝散为主方调畅肝气，加佛手片、绿萼梅加强疏肝之力，当归、红花活血，百合、白芍柔肝养阴，丹皮清火，茯苓、茯神、首乌藤健脾安神，使其疏泄复常而有利于眩晕的减轻。二诊时，患者盗汗、舌红苔少、脉细小弦，阴虚症状较为明显，考虑上方柴胡伤阴，且肝脏体阴而用阳，故去柴胡，加知母、石斛、南北沙参养阴柔肝，收效较好。 肝气郁结亦是高血压病的常见病机之一。患者常因情志失调而肝郁，肝郁则气郁，气郁则血行不畅，日久成瘀，气郁日久则化火，瘀火内盛而发为本病。因此在治疗上，常予疏理肝气、活血化瘀。方祝元认为，肝主疏泄，主导气机，气为血之帅，气行则血行，因此疏理肝气是“理气活血”的关键。疏理肝气之法，方祝元主要提出如下注意点：与活血之法相配合；肺主宣发肃降，与肝共同调理全身之气机，因此疏肝当注意降肺；肝体阴用阳，肝主藏血，只有肝血充足，肝气才得以调达，因此疏肝不忘养肝血肝阴；气郁日久则化火，因此疏肝当稍加清火之品；脾胃不健则气血不足，因此疏肝应佐以健脾。 健脾运脾案 高某，男，62岁。2016年11月6日初诊。患者眩晕10年余，加重1个月。现眩晕伴有头胀、头痛、耳鸣，偶有胸闷，可自行缓解，胃脘胀满，时有恶心欲吐，纳差，无反酸嗳气，无下肢水肿，大便稀水样，每日4～5次，小便正常，睡眠尚可，舌谈、苔白腻，脉弦滑。BP：148/90mmHg。 诊断：（痰湿困脾型）眩晕（西医称为高血压病级）。 治法：化痰消积，健脾运脾。方选半夏泻心汤加减： 黄连3g，黄芩10g，法半夏10g，干姜3g，石菖蒲6g，厚朴6g，瓜蒌皮10g，黄柏10g，牛膝10g，乌梅6g，焦山楂15g，焦麦芽15g，焦神曲15g，生薏苡仁15g，茯苓15g，山药15g，苍术12g，白术12g，生甘草6g。14服。 11月20日二诊：患者症状明显好转，家中自测血压120/80mmHg左右，眩晕头痛明显改善，胃部不胀，大便仍偏稀，考虑仍有湿邪未化，上方加藿香10g，佩兰10g，芳香化湿，继服14服。 后眩晕未作。 按 此患者诸症皆为脾运失健痰湿内盛的表现。痰湿上蒙清窍则眩晕，痰湿阻于中焦则胃脘胀满、胸闷、恶心欲吐，痰湿内盛于下焦则小肠泌别清浊功能失调，见大便稀水样。以半夏泻心汤加减辛开苦降、化痰泄浊。石菖蒲、厚朴、瓜蒌皮增强化痰之力，开胸散结；黄柏、牛膝引痰湿下行；焦三仙、生薏苡仁、山药、苍白术、茯苓健脾消食以治本；乌梅既可涩肠止泻，又与甘草相伍，取“酸甘化阴”之意，补充阴液。二诊加入藿香、佩兰芳香化湿。治疗过程健脾运脾，化痰消食，气血运行畅达则病情向愈。(秦李凡) |
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