血管通路手术实战案例64：从一例自体动静脉内瘘关闭术谈外周血管资源保护

患者，老年男性，因右上臂贵要静脉-肱动脉自体内瘘头静脉狭窄、中心静脉闭塞而行PTA治疗，效果不理想，右上肢持续肿胀。行右上肢头静脉-肱动脉内瘘关闭术。

术前查体：右上肢肢体重度浮肿，瘘口可触及震颤，上臂头静脉深压后触诊呈条索样改变。

血管超声检查：

1、原有内瘘为贵要静脉肱动脉侧侧吻合，贵要静脉近心端已结扎。瘘口大小为4.7mm，肱动脉距皮深度为14.9mm。

2、上臂头静脉闭塞，穿静脉代偿增宽，内径为4.5mm。

手术步骤：

1、常规消毒、铺巾。

2、沿肘窝动脉走形方向行斜行切口，长度约4cm.,游离出肱动脉近心端及远心端。

3、橡皮牵引条控制动脉后，游离出瘘口。

4、使用丝线结扎瘘口，缝合皮肤。

—讨 论 —

一、动静脉内瘘在哪些情况下需要关闭？

1、肿胀手综合征，无法开通回流静脉或者不愿开通回流静脉或者有其他的血管通路已可使用。

2、肾移植术后，移植肾脏功能良好，经过详细评估，内瘘影响心脏功能或者患者有美观的需求。

3、患者不适宜建立动静脉内瘘，且动静脉内瘘已影响心脏功能，患者已有TCC或者改行腹膜透析。

4、动静脉内瘘感染，尤其常见于移植物内瘘感染波及动脉吻合口。

5、患者原有内瘘功能障碍，另一侧已重新建立内瘘，且新内瘘已成熟，需要关闭原有内瘘。

6、肢体末梢因为内瘘的存在，缺血严重，及HAIDI。

二、动静脉内瘘关闭术需要考虑哪些问题：

1、明确原有内瘘吻合方式。不同的吻合方式，需要注意不同的细节。尤其是肘窝内瘘，吻合方式存在多种方法。比如贵要静脉-肱动脉侧侧吻合后结扎近心端，比如贵要静脉远心端与肱动脉行端侧吻合，比如穿静脉与肱动脉行端侧吻合。

2、明确静脉流出道，尤其是肘窝处内瘘关闭，其流出道会有多个分支。需要超声加以明确。如下图所示：其原有吻合方法为贵要静脉远心端与肱动脉行端侧吻合，其血流方向不同于常规内瘘，有上臂头静脉、前臂头静脉穿静脉三个流出道。

三、血流控制方式：

1、最常用的方法为臂丛麻醉下气压止血带止血控制血流。

2、将吻合口近心端及远心端动脉游离后控制血流。

3、对于一些上臂无法上气压止血带的情况，需要绷带止血的情况下，严格消毒，游离出吻合口近心端及远心端肱动脉，阻断血流后，再游离瘘口及上臂破损血管。

4、吻合口压迫止血。

四、动脉重建的方法

1、结扎法或缝扎法，游离出瘘口后，直接丝线结扎。

2、离断静脉后，动脉侧壁连续缝合关闭。

3、靠近瘘口处的静脉游离后结扎，注意分支静脉的结扎。

五、其他事项

1、肿胀手严重的患者，动脉位置深，气压止血带常规压力下不一定能止血，必要时需要增加压力或者游离出吻合口近心端动脉及远心端动脉。

2、肿胀手严重的患者，组织水肿，术后伤口会有渗液，需要注意加强换药，预防感染发生。

3、游离动脉及吻合口时，局部粘连，组织层次不清；不能暴力操作，需要仔细分离，避免动脉离断伤。

4、即使完全游离出吻合口近心端及远心端动脉，分离瘘口时，仍然要细致操作，由于分支动脉的代偿增宽，仍然有出血较多的风险。

5、建议配备无损伤止血钳，以方便术中控制动脉使用。

6、吻合口钙化严重的患者，单纯的丝线结扎不一定能关闭瘘口，必要时需要重建动脉侧壁。

7、吻合口钙化严重的患者，采用PROLENE缝线连续缝合时，可能会有血清渗出可能，甚至导致血清肿，可以考虑采用CV-7缝线关闭吻合口。

8、如果术中动脉损伤严重，无法利用原有动脉管壁重建，可以考虑利用邻近的头静脉或者贵要静脉行端端吻合重建或者补片重建动脉。

9、各种方法均无法奏效时，可以考虑结扎动脉。