【原】临床实际 l 2022新冠病毒感染期间内分泌用药注意事项：核心提示！

CK医学Pro 2022-12-29 发布于北京

展开全文

CK注：根据COVID-19大范围感染的实际，以及公众号内近期更新的相关内容，对新冠期间的内分泌用药注意事项简单整理，以提示专业内分泌医生以及相关慢病患者注意。欢迎专业医生提出更进一步的意见、建议和补充.....

指南共识 l 2022 l CK版

新冠病毒感染期间内分泌用药注意事项

核心提示

陈康

糖尿病

DM伴不能充分补充液体：血糖控制不佳的患者、或以胰岛素为主治疗方案的患者，如新冠感染期间出现不能及时补水的情况，需要增加血糖检测频率、有条件者检测血酮体或尿酮体，并及时就诊补液；注意这种情况非常容易出现高血糖急症如DKA和HHS，尤其是老年人和伴其他基础疾病的患者；
DM伴严重胃肠道症状：血糖控制不佳的患者、或以胰岛素为主治疗方案的患者，如新冠感染期间出现严重和持续的胃肠道症状，如腹泻等，需要增加血糖检测频率，及时就诊；胃肠道问题容易出现电解质紊乱和容量衰竭，需要非常注意；
SGLT2i和应激/容量风险：新冠感染急性期，尤其合并其他严重症状或有容量降低风险的患者，需暂停用SGLT2i；因SGLT2i有潜在容量收缩的作用，在急性应激和有容量降低风险的患者中可能诱发酮症酸中毒，尤其是特殊的正常血糖酮症酸中毒、并加重低血容量的可能；
二甲双胍和肺炎：疑似COVID-19肺炎或确诊肺炎的患者，二甲双胍使用需要谨慎，如疑似患者低氧血症（包括怀疑静默性）或已明确低氧血症的患者需要停用二甲双胍；这是基于二甲双胍所诱发乳酸酸中毒风险增加的顾虑；
二甲双胍和容量风险：如患者疑似或已确认容量降低（低血容量），需要暂停二甲双胍；低血容量循环障碍时会有组织缺氧，二甲双胍可能加重这种风险，增加乳酸酸中毒风险；另外，急性容量衰竭患者中，二甲双胍有潜在加重急性肾损伤的作用。
GLP-1RA伴严重胃肠道症状：GLP-1RA在应用的过程中出现胃肠道症状的情况很常见，COVID-19感染期需要强调新的或恶化的症状体征，包括胃肠道症状；如果出现，需要考虑停用GLP-1RA以鉴别，不可惯性认为是GLP-1RA所致
生酮饮食：COVID-19感染期间应暂停生酮饮食，包括肥胖T2DM患者的生酮饮食尝试；COVID-19感染期间的快速体重下降提示进行血糖和酮体检测。

高血压

RAAS降压药物和容量降低风险：在疑似或确认容量不足的患者，需要考虑与RAAS相关的降压药物是否暂停使用，增加血压监测频率；这些药物因对RAAS的阻断作用有潜在容量收缩的作用；包括直接肾素抑制剂-阿利吉仑、ACE-I/ARB(例如培哚普利、坎地沙坦)、保钾利尿剂(如阿米洛利、螺内酯)等。
利尿剂和容量降低风险：在疑似或确认容量不足的患者，需要考虑降压为目的的袢利尿剂(如呋塞米)是否暂停使用，增加血压监测频率。
如意外出现合并偏低血压的情况，如收缩压< 80 mmHg，或较平时意外下降时，尤其是伴有心率和体温不匹配的大幅增加，需要考虑容量不足的问题，需要调整与容量相关药物，包括降压药物和降糖药物（SGLT2i）

肾上腺功能减退症

糖皮质激素给药调整

病期规则1（Rule No.1）：居家治疗发热疾病应包括将口服氢化可的松替代剂量增加一倍(如果发热> 38°C)或三倍(如果发热>39°C)，直至痊愈(通常在2-3天后)。
病期规则2（Rule No.2）：如果患者因呕吐和/或腹泻、创伤、高热和临床情况恶化而无法耐受口服药物治疗，则应联系卫生专业人员或急诊就诊，给予100 mg胃肠外氢化可的松(静脉、肌内或皮下)(国内没有肌肉和皮下制剂，因此无法完成自主注射)
因非肾上腺其他疾病（如风湿性疾病）在服用糖皮质激素的患者，不要因发热或肺炎随意中断糖皮质激素（由此会带来药物诱发肾上腺功能不全）；如因腹泻、呕吐等胃肠道问题无法服用糖皮质激素，及时就诊。
所有肾上腺功能减退或在服用糖皮质激素的患者，建议配备类固醇急救卡和病例资料（处方）；国内近期有较好的模板可供参考：
公众号：泌语协行

公众号：皇城大内泌境

急性肾上腺危象

应给予100 mg氢化可的松作为静脉推注，然后给予200 mg氢化可的松持续输注超过24小时；随后，给药应逐渐减少，并根据患者的临床情况改为口服给药。
应密切监测液体复苏情况，包括在第一小时内给予最多1000ml等渗盐水，然后根据患者个人需要，特别是考虑到血浆钠水平和尿液排泄情况，持续静脉给予等渗盐水。

新发低钠血症

COVID-19合并低钠血症非常常见；有报告在20-30%之间
Covid-19患者新发低钠血症的诊断最初应包括血浆和尿渗透压、钠和钾以及容量状态的临床评估。进一步的病因学检查应根据患者的基础疾病和风险因素、容量状态和演变情况进行指导；快速分类见下图。与COVID-19引起低钠的可能原因见下图中最后一行

COVID-19相关低钠的内分泌原因重点需要检测甲功和肾上腺功能。Covid-19已有多个与甲状腺功能障碍相关的报告包括，但需要知晓非常严重的甲状腺功能减退持续存在才可能导致明显低钠，但也可能加重其他原因的低钠；肾上腺功能不全的诊断试验(上午8-9时皮质醇和/或synacthen试验)。肾上腺功能衰竭可能由直接的SARS-COV2肾上腺细胞浸润或地塞米松（其他糖皮质激素）诱导的肾上腺抑制引起；
COVID-19老年人的低钠血症需要重点判断是否是容量不足的低钠血症，处理低血容量低钠血症，可能等渗盐水治疗是优选的，此类慢性低钠同样需要遵从钠的升幅限制（如每小时小于1mmol/L，24小时小于10-12mmol/L，优选目标升幅是8mmol/L/24h）;每天每kg体重的等渗盐水通常不超过30ml/kg/天，低血容量（脱水状态）低钠血症进行高钠补充可能带来灾难性的后果；加强容量和电解质的监测怎么强调都不过分。
正常血容量低钠血症需要首先排除肾上腺功能不全（原发性肾上腺功能不全多为低血容量，继发性肾上腺功能不全可为正常血容量）和甲状腺功能减退。SIAD在病毒性肺炎中可能很常见，与COVID-19相关SIAD可能与IL-6的大幅度升高（COVID19感染的IL-6升高常非常显著，因此妥珠单抗作为其抗体拟用于肺炎患者）、缺氧、ACE-2途径、肺部炎症本身等均有关；另外，部分患者心肌炎导致的心衰、脑损伤等都有可能是潜在因素。部分患者有腹泻等症状也可能是原因。
Covid-19的患者不应限水以治疗低钠血症。COVID-19染常伴有营养不良、出汗增多和换气过度等，这些因素均可能导致容量不足，因此COVID-19感染伴低钠即使考虑为SIAD，限水也是不可取的；由此，托伐普坦可能应用更为广泛。
托伐普坦应用：
正常血容量低钠血症在排除肾上腺功能不全和甲状腺功能不全后，可考虑托伐普坦；
托伐普坦的应用可能在COVID-19版低钠血症时的应用更多，原因见上一条；
托伐普坦需要低剂量起始，如3.75mg/日或7.5mg/日起始；
严重的肝功能或肾功能衰竭(Child C 或GFR <30 ml/min)禁用
托伐普坦与抗COVID-19肺炎药物的相互作用见下表

骨质疏松

在COVID-19期间，对于新诊断为骨质疏松症的患者，治疗起始可不因疫情效应而延迟，尤其是对于新近发生骨折的患者。在这些情况下，起始口服治疗(如阿仑膦酸钠)或自行给药的胃肠外治疗(如特立帕肽/ teriparatide或阿巴洛帕肽/ abaloparatide)与远程医疗预约相结合可能是最合适的；然而，如果其他疗法是患者的最佳选择并且是可获得的，则不应妥协而改变。
COVID-19期间，选择抗骨质疏松药物需要考虑到多轮感染、公共隔离政策、医疗资源挤兑等的预期；
RANKL表达与免疫细胞，包括B、T淋巴细胞和树突状细胞，并可能在免疫信号传导和适应性免疫系统成熟中发挥重要作用；在以往的报道中，地舒单抗与耳、鼻、喉和胃肠道感染相关不良事件风险增加可能有关；但COVID-19的感染和之参致死风险不明；
COVID-19流行可能导致地舒单抗规律治疗的中断，由于地舒单抗中断治疗带来更大的骨折风险，因此在起始和继续地舒单抗治疗时需要有所顾虑；国外的指导意见倾向于（暂时）转换为双膦酸盐。
抗骨质疏松药物治疗和COVID-19疫情期间的考虑因素见下表：
待续.......