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整理 | 医学小白 儿童暴发性心肌炎一直是儿科临床医生关注的重点，此次全国儿科学术大会上来自中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院陈名武教授为我们带来儿童暴发性心肌炎早期诊断及预后评估的讲座，陈教授从概述、早期诊断、预后评估三部分讲解。
1.起病急骤，病情发展迅速：数小时或1-2天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，可发生猝死。
2.多以心外症状为首发表现：国内外相关报道，首发症状多以发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。3.急性心力衰竭：呼吸、心率增快；烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大。4.心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低。- 急性泵衰竭引起心力衰竭型：多突然发生充血性心力衰竭和（或）心源性休克，并可发展为肝脏胰腺、肾脏等多脏器衰竭。
- 阿-斯综合征发作型：突然迅速起病，临床表现为晕厥，意识障碍，面色苍白，可伴有抽搐及大小便失禁，心动过缓或过速。本型多有呼吸道感染或有胃肠道感染的前驱症状，至出现心脏症状的时间较短（平均1.5天）。
- 心动过速型：表现为室上性及室心动过速。室上性心动过速前驱症状至出现心脏症状的时间较长平均10天，即心房心肌炎型，多为一过性，预后一般良好。室性心动过速多属病情危重，可发生猝死，多为一过性，急性期过后，心动过速消失，预后较好。
- 新生儿心肌炎型：新生儿病毒性心肌炎可先有腹泻、少食，突然起病。临床表现多为非特异性症状，且累及多个脏器或类似败血症的表现。
- 感染性因素：病毒：柯萨奇病毒B3、细小病毒B19、腺病毒、疱疹病毒、流感病毒、HIV病毒等；
暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，且早期症状不典型，易误诊。临床上有以下情况应高度重视，及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救。1. 有严重的血液动力学障碍表现者：烦躁不安、呼吸困难、面色苍白；末梢紫绀、皮肤湿冷、脉搏细弱；血压下降或测不出；心动过速或奔马律。2. 以心外症状为首发表现而精神萎靡者：暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿，若同时伴不能解释的精神极差、末梢循环不良时，要考虑暴发性心肌炎的可能。2020年《Circulation》上一篇关于暴发性心肌炎首发症状的文章提到，在诊断上询问有没有典型心血管疾病高危因素，如没有，询问近期有没有上呼吸道感染或者肠道病毒感染的症状、体征；休克患者行心电图检查，及早发现QRS波增宽、PR间期延长；识别典型右心衰竭的症状、体征，如患儿诉胸闷，查体有黄疸、肝大、肝颈静脉反流征阳性，在进行性心源性休克之前，鉴别右心衰竭与原发性胆道疾病如胆囊炎。早期识别循环障碍、休克前的表现，如心动过速、末梢循环差，CRT延长＞3s，乳酸增加，暴发性心肌炎患儿早期会有发热，发热最常见病因为感染和败血症，但发热时不能漏诊暴发性心肌炎，早期鉴别暴发性心肌炎引起的心源性休克与败血症。陈名武教授团队2020年发表在《Front Pediatr》一篇《儿童暴发性心肌炎以低灌注压、腹痛为主要首发表现的报道》文章中纳入23例患儿，其中10例男孩，13例女孩，最小6月，对首发症状、心肌标志物（CKMB、肌钙蛋白）、心电图、心脏彩超特点、转归进行了总结：年龄分布上7岁以上儿童占48%，其次3-7岁儿童占30%，3岁以下占22%；首发症状主要是低灌注占83%，消化道症状占70%，因此以腹痛为首发症状警惕暴发性心肌炎。心电图表现为ST-T改变，房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞、左束支传导阻滞。国内外发表多篇关于预后评估指标的研究，现总结如下：
- 2018年发表于Medicine上的《超声心动图测量和肾损害对暴发性心肌炎预后的影响》一文研究结论为：肾小球滤过率和左心房内径是暴发性心肌炎患者住院死亡率的独立预测因子；
- 2021年一篇名为《急性暴发性心肌炎患者年龄、肌酐和射血分数评分的预测价值》的文章得出结论：射血分数评分可用于评估急性暴发性心肌炎患者的预后。
- 同年发表于BMC Cardiovasc Disord上的名为《高灵敏度心肌肌钙蛋白I的绝对和相对变化与暴发性心肌炎患者的住院死亡率相关性研究》的文章得出以下结论：大多数存活的暴发性心肌炎患者在24小时内hs-cTnI下降。24小时和48小时内hs-cTnI的绝对和相对变化是住院死亡率的有利预测。
- 2019年发表于J Am Coll Cardiol上的名为《急性暴发性心肌炎与非暴发性心肌炎患者左心室收缩功能障碍的探讨》一文指出：暴发性心肌炎的组织学亚型具有独立的预后价值，强调了在这种情况下需要及时的心肌内膜活检。文章还指出病理显示巨细胞心肌炎死亡率较高，其次是嗜酸性细胞性心肌炎。
- 2015年刘春峰教授团队发表于《中国当代儿科杂志》上一篇名为《儿童暴发性心肌炎的临床特点及预后的影响因素》的文章回顾性分析24例暴发性心肌炎患儿的临床资料，根据患儿预后分为存活组（12例）和死亡组（12例），得出结论为：左室射血分数减低是暴发性心肌炎患儿预后不良的危险因素。
- 2022年汪道文教授团队发表于《中华心血管病杂志》的名为《暴发性心肌炎患者的长期预后及心功能受损的危险因素分析》的文章回顾性分析于2017年1月至2020年12月于华中科技大学附属同济医学院附属同济医院心血管内科住院的急性心肌炎患者，得出结论为：生存出院的暴发性心肌炎患者发生左心室射血分数持续性降低及左心室增大的比例高于非暴发性心肌炎患者，住院期间左心室射血分数恢复时间长是暴发性心肌炎患者出院后心功能受损的独立危险因素。
- 陈名武教授团队于2022年在《Frontiers in Pediatrics》发表的《Myoglobin and left ventricular ejection fraction as predictive markers for death in children with fulminant myocarditis》一文共纳入37例自2014年5月至2021年12月就诊于安徽省立医院的暴发性心肌炎患儿，其中死亡12例，生存25例，得出结论为：肌红蛋白及左心室射血分数为预测儿童暴发性心肌炎死亡的良好预测因子，肌红蛋白特异性、敏感性较高，射血分数敏感性70%，特异性96%，两者联合预测暴发性心肌炎死亡，特异性、敏感性极大提高。
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