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膝腘窝正中入路涉及一些重要血管、神经，一旦误伤将造成永久的、严重的肢体功能障碍。因而，有必要对腘窝解剖结构有一个全面了解。  图8-5-19显示膝屈曲皮肤皱褶与关节间隙平面的关系。图8-5-20显示腘窝区域内解剖结构包括血管神经相互联系。经膝后侧入路可达到膝后关节囊、膝关节后室、半月板后部，股骨及胫骨两后髁和后交叉韧带起点。
图8-5-19 克氏针标记膝关节屈曲皮肤皱褶，注意针与关节间隙相互关系，在老年人或肥胖者，屈曲皮肤皱褶会更移向远端
图8-5-20 膝关节后方腘窝内血管、神经分布 1.手术方法（Brackett和Osgood；Putti；Abbott和Carpenter）：经腘窝作一10～5cm长S形皮肤切口（图8-5-21（1）），沿着半膜肌肌腱向远端延伸，达关节间隙平面转向外侧约5cm，至腓肠肌外侧头弧形向下并沿着该肌向远端延伸，切开皮肤、皮下组织，显露腘筋膜层，识别小腿后侧皮神经（又称腓肠内侧皮神经），它位于腓肠肌内外侧头之间，深筋膜深面，并以此作为手术解剖标志，紧靠该皮神经外侧，可现小隐静脉穿入腘筋膜，并且在腘窝中央部位汇入腘静脉。 沿着小腿后侧皮神经（腓肠内侧皮神经）向近端解剖，直至其从胫神经分叉处，一旦找到胫神经，即可依据它的定位，对腘窝边邻组织结构实施精确而安全的解剖。沿着胫神经向远端分离，显露其至腓肠肌内外侧头、跖肌和比目鱼肌的分支，这些分支都有动、静脉伴行，而向近端分离，行径至腘窝顶尖端处与腓总神经汇合（图8-5-21（2））股二头肌及其肌腱内侧向远端解剖分离腓总神经，注意保护小腿后侧皮神经和腓肠神经。 接着显露位于胫神经前内侧的腘动静脉，轻柔牵开动静脉，分别找到潜行于腓肠肌内、外侧头起止点近侧腘绳肌深部的膝上内侧和膝上外侧血管，并加以保护。于膝关节伸直位打开膝关节后室，当膝关节微屈位时，关节后室显露更为清晰。由于腓肠肌内侧头在股骨后髁的起点较外侧头高，而且内侧头与半膜肌之间肌沟是显露关节后内侧室较为安全，血管较少的入路（图8-5-21（3））。 近腓肠肌内侧头止点腱性部位横断，并向外翻转，既显露关节后室，又对腘血管神经起到保护（图8-5-21（4））。如果结扎一至二条膝部血管，使手术入路更为扩大。如果要显露膝后外侧关节间隙，可将腓肠肌外侧头止点从股骨后外髁上剥离，于股二头肌腱与腓肠肌外侧头之间进入关节后外侧室。关闭切口时，应间断缝合关节囊、深筋膜和皮肤。 缝合腘筋膜时，最好先间断缝上缝线，待筋膜收紧后再逐一打结，关闭筋膜层。
图8-5-21 膝后侧径路（1）膝关节后侧入路S形手术切口；（2）腘窝区域显示坐骨神经及其分支相互关联；（3）显露腓肠肌内侧头；（4）切断腓肠肌内侧头腱性起点，显露关节囊。如需进一步扩大显露，则腓肠外侧头可作同样处理 Minkoff、Jalfe和Menendez曾描述过一种显露胫骨近端外侧和膝关节后侧局部手术入路，此入路通过腘肌-比目鱼肌间隙显露胫骨干骺端后侧的外上部分和近侧胫腓关节，尽管如此入路为满足切除外侧胫骨平台骨样骨瘤的需要而创立的，但也适用于膝关节后方的其他病变需要。 2.手术方法（Minkoff Jaffe和Menendez）：皮肤切口起于腘窝部皮肤皱褶下方1～2cm，并略偏向膝关节中线，先横形向外侧延伸，恰至腓骨头内侧转向远端，并与小腿纵轴平行延伸，向内下方牵开皮肤和皮下组织，游离小腿外侧皮神经，牵向外侧并加以保护。 确认筋膜浅面的小隐静脉，将其结扎切断，按皮肤切口方向小心切开筋膜，腓肠神经位于筋膜深面，腓肠肌外侧头浅面，必须加以保护（图8-5-22（1））腓总神经，将其牵向外侧，接着沿腓肠肌外侧头-比目鱼肌间隙向深层解剖，将腓肠肌外侧头牵向内侧，同时牵开与之伴行的腘动静脉和胫神经（图8-5-22（2）），离断比目鱼肌的腓骨起点，将其牵向远端，再将深部的腘肌牵向内侧，以显露外侧胫骨平台和近侧胫腓关节的后侧面。
图8-5-21 （1）浅表解剖；（2）腓肠肌外侧头和腘血管被牵向内侧，比目鱼肌起点离断并牵向远端，腘肌被牵向内侧以显露胫骨平台和近侧胫腓关节的后面 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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