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ＲALSTONIA MANNITOLILYTIC 认识解甘露醇罗尔斯顿菌吗？   在临床查房时多次遇上病人的肺泡灌洗宏基因组二代测序（mNGS），检测出解甘露醇罗尔斯顿菌(Ｒalstonia mannitolilytic)，实际临床上在做肺泡灌洗的时候，还有一套标本送检微生物室做培养；很遗憾，微生物室都未培养出来。它究竟是何方圣神，如何致病，该如何选择合适的药物进行治疗？带着这些问题，我们一起来学习学习。
解甘露醇罗尔斯顿菌[1-2] 解甘露醇罗尔斯顿菌，曾名为托马斯假单胞菌(Pseudomonas thomasii)或皮氏罗尔斯顿菌生物3型 (Ralstonia pickettii biovar 3)，属于伯克菌科罗尔斯顿菌属，为非发酵、专性需氧的革兰阴性杆菌。 目前属内有多个菌种，与临床相关的有3种，包括解甘露醇罗尔斯顿菌、皮氏罗尔斯顿菌和谲诈罗尔斯顿菌；在自然界分布广泛，易在温暖、潮湿的环境下生长繁殖，能在低营养环境下生存，属于条件致病菌，易感染免疫力低下、有多种基础疾病的患者，并且易引起院内感染；可引起菌血症、脑膜炎、导管相关感染、呼吸道感染、腹膜腔感染和肾移植感染等；2011年国内首次分离出解甘露醇罗尔斯顿菌，此后报道的病例日渐增多。中国CHINET监测结果显示，其占所有分离细菌的0.03%，临床分离标本中以痰液最多。 美国临床实验室标准化协会药物敏感性解释标准中不包含解甘露醇罗尔斯顿菌的解释标准。有学者认为可以采用微量二倍稀释法测定解甘露醇罗尔斯顿菌的药物敏感性，也有学者认为解甘露醇罗尔斯顿菌与含铜菌属表型非常类似，因此可以采用CLSI铜绿假单胞菌的判断标准来判断解甘露醇罗尔斯顿菌的药物敏感性。
致病机制[2] （1）原卟啉亚铁螯合酶 研究表明解甘露醇罗尔斯顿菌具有编码原卟啉亚铁螯合酶的hemH基因，原卟啉亚铁螯合酶表达下调可使原卟啉底物堆积并通过光毒性反应产生大量单线态氧和过氧化物自由基等活性氧，导致组织细胞损伤并引发炎症； （2）产生生物膜 有研究表明解甘露醇罗尔斯顿菌可以生长并黏附于静脉导管表面形成生物膜，而形成生物膜的细菌感染多数难治，且易导致反复迁延性感染； （3）金属蛋白酶 金属蛋白酶是一类高效蛋白水解酶，可以作为毒力因子作用于宿主的血浆或基质蛋白，造成出血性组织损伤、血管通透性增强等。
耐药机制[3-4] （1）产生β-内酰胺酶（最主要）：如A类超广谱β-内酰胺酶(ESBL)；D类β-内酰胺酶，如bla OXA-60和bla OXA-22；研究证实,不同来源解甘露醇罗尔斯顿菌株不仅存在明显的基因型及表型差异,且对不同β-内酰胺类抗生素敏感性差异很大； （2）细菌主动外排泵增强； （3）外膜通透性降低； （4）氨基糖苷类修饰酶的产生； （5）产生生物被膜； （6）青霉素结合蛋白（PBPs）结构和功能的改变以及与抗菌药物亲和力的下降。
危险因素[5] 呼吸机、输氧装置、静脉导管植入术和使用受污染的医用水源是感染解甘露醇罗尔斯顿菌的高危因素。
治 疗[6-7] 罗尔斯顿菌对氨曲南高度耐药是由于广谱β-内酰胺酶的存在，目前已在R. pickettii基因组中确认存在广谱β-内酰胺酶的基因；对氨基糖苷类（如庆大霉素）耐药是由于细菌中药物外排泵的作用；罗尔斯顿菌中存在blaOXA-22和blaOXA-60的基因，造成了碳青霉烯类（如美罗培南、亚胺培南）和头孢菌素（如头孢吡肟和头孢噻肟）抗生素的耐药。 有文献报道分离菌对氨曲南(100.0％)、头孢哌酮(88.9％)及美罗培南(86.7％)耐药率较高；对头孢他啶、头孢曲松敏感率低，对头孢吡肟(100．0％)、左氧氟沙星(97．8％)、头孢哌酮／舒巴坦(95．6％)及米诺环素(95．6％)敏感度较高。对复方磺胺甲噁唑、喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、环丙沙星及替加环素保持较高敏感性；对β-内酰胺类抗生素的敏感性存在很大差异。 解甘露醇罗尔斯顿菌对多种抗菌药物耐药性不定，针对一种抗菌药物有可能耐药，也有可能敏感。另外罗尔斯顿菌还没有药物敏感性解释标准，针对该菌的药物选择很困难。经验治疗最好是两种抗菌药物联合使用，及时准确的药敏结果才是抗菌药物治疗的原则。 供选择药物：美罗培南、哌拉西林钠他唑巴坦钠、左氧氟沙星，复方磺胺甲噁唑，米诺环素，替加环素等，最好依据药敏结果来选择适合的药物。
注意事项 1、解甘露醇罗尔斯顿菌属于条件致病菌，健康人感染少见，警惕免疫抑制宿主感染； 2、重视院感防控与手卫生，严格执行无菌操作； 3、经验性治疗，要以当地细菌流行病学数据为基础；以药敏结果作为选药依据，治疗效果将更可靠。  参考文献   [1] 袁凤丽.解甘露醇罗尔斯顿菌的研究进展[J].临床医药实践,2019,28(06):456-459. [2] Ryan MP, Adley CC. Ralstonia spp.: emerging global opportunistic pathogens. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(03):291-304. [3] 寿晓岚. 败血症患者解甘露醇罗尔斯顿菌分离与鉴定及其耐药基因分析[D].浙江大学,2016. [4] 葛玉梅,陈学波,黄燕颖,等.解甘露醇罗尔斯顿菌的耐药性和原卟啉亚铁螯合酶毒力因子研究[J].浙江大学学报(医学版),2017,46(04):413-420. [5] Liu CX, Yan C, Zhang P, et al. Ralstonia mannitolilytica-Induced Septicemia and Homology Analysis in Infected Patients: 3 Case Reports. Jundishapur J Microbiol. 2016;9(07):e34373. [6] Boattini M, Bianco G, Biancone L,et al. Ralstonia mannitolilytica bacteraemia: a case report and literature review. Infez Med. 2018;26(04):374-378. [7] Lampropoulos P, Gkentzi D, Tzifas S, et al. Ralstonia mannitolilytica, an unusual pathogen in the Neonatal Intensive Care Unit: a case of neonatal sepsis and literature review. Infect Disord Drug Targets. 2021;21(2):168-172. END 西南医大中医院 静脉用药调配中心 合理用药 铸就健康 |
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