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既往文献里关于COVID19肺炎出现严重缺氧的对照研究，其缺氧的原因必须是肺部弥漫病变所导致的。但是，在实际临床工作中，氧饱和度下降的原因其实是非常多的，这就需要我们一一臻别。 近两天，有一位大学同学给我发来微信，咨询她母亲的情况：
从上面的几个CT截面来看，她母亲的肺炎很轻微，在看了一下相关的化验结果（2023.1.22），从血常规、生化到IL6等指标也多数在正常范围内：
这些指标综合在一起看，怎么都不像重症COVID19肺炎。但是心脏结果如下：
我怀疑患者的气急会不会和心脏结构改变有关，因此建议让心内科来看看，但是心内科医生说氧饱和度不会是心脏问题所致。
于是，我想了解1月18号当天肺部CT检查的病人状况和患者用药情况：
同学比较关心的是，患者到底需要不需要用上激素，毕竟激素是把双刃剑，用好了能救命，用不好则会带来很大伤害，这样的决策要谨慎做出。因此我还想继续了解一些细节：
从以上信息中，我进一步排除心脏问题，接下来，同学告诉我的这个信息非常重要，直接改变了我的思路（不愧是有医学背景的大学同学，能够关注到细节）：
让患者做深呼吸能够提高血氧饱和度，那就说明患者的氧饱和度下降是和通气不足有密切关系。与之相反，COVID19肺炎引起氧饱和度下降是因为肺部炎症弥漫而严重，导致的弥散功能和通气血流比例失调所引起的，和通气不足的关系很小很小。 那我感兴趣的点就是为什么患者会有通气功能不足，这时候同学又给我发来19号以来的用药清单，其中我看到了加巴喷丁这个药：
加巴喷丁通常是用于出现带状疱疹引发剧烈疼痛时的一种缓解疼痛的药物，而如果患者有带状疱疹，由于剧烈的疼痛会导致患者不敢深呼吸，或者只能浅慢呼吸，这会导致患者的通气不足，从而就能解释其氧饱和度不高的原因。于是，接下来我就和同学就此进行交流：
为了明确我的判断，我建议可以做个肺功能，但同时我坚决反对使用激素，不仅在于这个时候使用激素不会改善氧饱和度，甚至于降低患者免疫力时反而可能诱发带状疱疹再次发作。 其实如果大家在临床上注意观察，可以发现COVID19肺炎重症通常会有发热（说明炎症反应明显）、呼吸急促（呼吸频率大于24次/分）、呼吸幅度增加（严重可看到辅助呼吸肌运动），需要高流量吸氧（10L/分以上）才能勉强维持氧饱和度维持在90%，这种情况下所有重症患者均可见炎症标志物（CRP、铁蛋白、白介素6）、D二聚体、心肌酶（特别是乳酸脱氢酶）明显增高，肺部影像要么是弥漫的磨玻璃影，要么迅速进展到两肺广泛实变。这种情况下自然是要使用激素的。 但是氧饱和度下降不是判断COVID19肺炎要用激素的必要条件，只能算是充分条件，我们更应看重的是炎症标志物增高的幅度，幅度越大，越有必要使用激素，或者说幅度越大，我们使用激素的剂量越要增高。 这个案例又回到我们之前多期讨论的焦点，也就是基本功的问题，呼吸衰竭的四大机制，以缺氧的四大机制，如今我们有多少医生能够快速地回答上来呢？如果连这个基本功都没有，又如何能处治COVID19这样极其复杂的临床问题呢？ 所谓书到用时方恨少，学习无涯，且行且努力吧。 另外，如果大家要咨询我，得到有价值的回答，可以向我这位同学学习表达和对细节的关注，当然最好如果再用表格整理一下相关化验结果就更好了。 由于我的时间有限，如果各位真有特别需要咨询的内容，可以到本公众号上的在线问诊咨询我。
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