腹壁前皮神经卡压综合征的解剖、病因、诊断和治疗

一 、概述

慢性腹壁痛 (CAWP) 占慢性腹痛的10%～30%，其中腹壁前皮神经卡压综合征 (ACNES) 是慢性腹壁痛最重要的原因之一，由 Carnett 和 Bates 在 1926 年首次报道 。

二 、解剖基础

腹直肌起自耻骨嵴和耻骨联合，止于第 5～7 肋软骨前面和胸骨剑突，位于腹正中线（腹白线）两侧，由腹直肌鞘包裹。

在弓状线以上，腹直肌鞘前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层融合而成，后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜融合而成，深面是腹横筋膜；在弓状线以下，腹内、外斜肌腱膜和腹横肌腱膜构成腹直肌鞘的前层，后层缺如。

半月线位于腹直肌鞘外缘，也就是腹内斜肌腱膜分裂为两层分别融入腹直肌前、后鞘的位置。

另外，每侧腹直肌拥有 2～4 个腱划，腱划是胚胎期肌节愈合的痕迹，它们把腹直肌分成了几个肌腹，和腹直肌鞘前层紧密结合。

腹直肌主要由腹壁上动脉和腹壁下动脉及其分支供血，由胸脊神经 T7-T12 支配。胸脊神经 (T7-T12) 由椎间孔发出后，分为后支和前支，前支即为肋间神经。

肋间神经在相应肋间隙内向前下方走行，在腋中线水平发出外侧皮支；主干继续向前走行于腹内斜肌与腹横肌之间，到达腹直肌外侧缘，向表面方向急转进入腹直肌后鞘，即为肋间神经前皮支，也称为前皮神经 (ACN)。

ACN 继续向表面穿行，穿过腹直肌，穿腹直肌前鞘浅出，在皮下再次转折，分布于腹部皮肤；终末支偶尔会穿过中线支配对侧腹壁的感觉。 

传统认为前皮神经在两次转折之间，可能会穿过一个紧致的纤维环，神经容易在该处受到卡压。但是，Mol 等对一具冰鲜尸体的解剖研究仅在 T9 腹直肌后鞘发现类似纤维环结构，T8 和 T10-T12 腹直肌内和后鞘均未发现纤维环结构。

另外，有文献报道，有部分 ACN 未进入腹直肌鞘，而是在腹直肌鞘外侧直接向表面穿行，支配相应的肌肉和皮肤。ACN 在上述穿行过程中往往与血管伴行，形成血管神经束。

既往认为人类颈、腰和骶脊神经的前支均交织成丛，然后再分支分布；只有胸神经前支保持着明显节段性分布的特点。

而近年来的解剖学研究表明，肋间神经走行多有变异，可发出诸多分支，并形成交通支，连接相邻节段的神经。

在腹横肌平面沿着旋髂深动脉，形成腹横肌平面神经丛 (TAP plexus)；沿着腹壁动脉形成腹直肌鞘神经丛。上述交通支结构，是在诊断和治疗ACNES 过程中需要考虑的问题。

三、诊断与鉴别诊断

早期诊断和治疗是提高病人生活质量的关键，诊断主要依靠临床表现、体格检查、影像学检查。

1. 临床表现

腹部局部钝痛或锐痛，疼痛可随体位变化，可向腰背部放射，腹壁肌肉收缩或增加腹内压可使疼痛加重；可伴有麻木，感觉减退或痛觉过敏。

病人通常能用一根手指指出痛点，多位于腹直肌外缘。

2. 查体

病人取站立位，视诊腹壁肌肉张力，有无手术瘢痕或疝。

病人取平卧位，可在疼痛相应区域触及激痛点。然后嘱病人最大限度收缩腹部肌肉：可深吸一口气，屏气，再半坐起，即“上卷腹”动作；或者让病人行“仰卧抬腿”动作。如果出现疼痛，则为Carnett体征阳性。

Carnett试验是鉴别腹内或腹壁病变的一种切实有效的诊断措施，敏感性81%，特异性 88%。

最大痛点多位于左侧或右侧腹直肌中线与外侧缘之间。通常，最大痛点可以用一根手指定位。一些患者在这个最大痛点周围有几厘米的区域，出现感觉障碍，如感觉减退、异常性疼痛或痛觉过敏。

疼痛因肌肉紧张、运动或运动而增加，或与姿势有关。与正常的对侧腹部相比，可能会发现感觉减退、感觉过敏/痛觉或有时甚至异常性疼痛。

3. 辅助检查

腹部CT和MRI有助于排除脏器病变。

超声可有助于识别腹壁软组织肿物，可协助诊断肌肉损伤和神经损伤部位。

例如

超声可协助对比同节段两侧腹直肌的厚度，长期单边用力可导致单侧腹直肌增厚紧张痉挛；超声可对比腹直肌的回声强度，我们在临床中发现部分病人因长期ACN卡压，可导致腹直肌与其他去神经支配的骨骼肌一样，发生失营养萎缩变性、纤维化，呈现高回声像。

试验性激痛点注射治疗或其他针对ACN的神经阻滞方法（含或不含激素），既是ACNES的确诊方法也是治疗手段。

(A) 正常脐左下方腹直肌超声图像；(B) ACNES 病人脐左下方腹直肌超声图像，可见腹直肌回声增强，提示存在萎缩变性、纤维化。

4. 试验性注射

试验性激痛点注射治疗或其他针对ACN的神经阻滞方法（含或不含激素），既是ACNES的确诊方法也是治疗手段

5. 鉴别诊断

首先要排除腹部脏器病变，另外还需要与可引起ACNES相似症状的其他疾病相鉴别，如，

• 带状疱疹后神经痛
• 糖尿病周围神经病变
• 胸段脊髓病变
• 胸椎间盘突出
• 胸椎压缩性骨折压迫胸神经根等。

四 、治疗

首先建议ACNES病人暂停涉及腹肌收缩的运动，避免疼痛加剧。

对ACNES病人使用非甾体抗炎镇痛药、中枢性肌肉松弛药、抗惊厥药、抗抑郁药、弱阿片药等药物治疗，效果不佳。

常用的治疗方法包括标记点法激痛点注射、超声引导下神经阻滞、化学毁损、神经调控（如脉冲射频、神经电刺激）和手术治疗。

五、参考文献

[1]马丹旭, 时蓉, 杨宜南,等. 腹壁前皮神经卡压综合征诊治进展[J]. 中国疼痛医学杂志, 2022, 28(7):6.

[2]Unlu, Cagdas, Hazebroek, et al. A systematic review of the treatment for abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. 

来源：知网  编辑：小法EX