课程笔记 | 谢肇教授：骨感染清创，这样做才能保证既彻底又不过分

安徽审理 2023-02-01 发布于安徽

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讲者：谢肇陆军军医大学第一附属医院

编辑：徐政扬州大学附属医院

本期学习重点

Contents

01 骨感染病灶的清创术

02 为什么要彻底清创

03 怎样做到彻底清创而又不“过分”

04 彻底清创的几个关键点

以下内容均来自

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骨感染为骨折和骨科手术患者常见的严重并发症之一，文献报道开放性骨折中骨感染发生率高达3-40%，骨感染易致过度骨质破坏、骨不连以及骨折不愈合、截肢等问题，成为目前骨科领域困扰医患的一大难题。

本次讲课专家是来自陆军军医大学第一附属医院的谢肇教授，向大家展示什么样的清创才是既彻底又不过分，分享其多年骨感染清创经验和技术要点。

01.

骨感染病灶的清创术

外科手术方法：

清除病灶中的异物、坏死组织、失活组织，使细菌失去赖以生存的物质基础和免于免疫力、抗生素杀灭的避难所。清除生物膜内的固着细菌及绝大多数浮游细菌。

液体冲洗方法：

通过大量生理盐水等液体的反复冲洗，使浮游细菌数量降低到感染阈值以下，无限接近于无菌。

02.

为什么要彻底清创？

A、使免疫力/抗生素能到达细菌所在部位：

病灶中坏死组织、失活组织、异物无血供，免疫物质及抗生素难以到达细菌所在部位——恢复组织正常血供。

B、使免疫力/抗生素能够发挥杀菌作用：

即使杀菌物质能够到达细菌所在部位，由于细菌生物膜、细胞内化等特殊性，免疫物质及抗生素难以发挥杀菌——清除生物膜细菌。

C、使免疫力/抗生素杀菌作用最大化：

浮游细菌数量越少，免疫力/抗生素杀菌作用越大——最大限度减少浮游细菌负荷。

知识卡片

彻底清创的标准：

1.组织具有正常血供；2.虽然存在细菌，但细菌以浮游细菌形式存在；3.细菌负荷低于感染阈值。以达到一期愈合。

03.

怎么做到彻底清创而又不“过分”？

A、术前预判病灶范围：

术前充分检查软组织情况，明确软组织切除范围和覆盖方式；
术前需完善常规影像检查，如X线、CT、MRI及核素；
术中重视C臂辅助定位。

B、术前预判：

比如生理分类或分型、病灶具体情况，综合分析确定清创边界，视病灶为一个不规则的囊性结构。

C、重视“感染骨”的处理：

A类患者“感染骨”在病灶周围3-5mm范围内；
B类患者“感染骨”在病灶周围5mm范围外；
在传统清创基础上切除感染骨即“扩大清创术”。

04.

不同影像学检查的差异

A、术前X线有利于骨感染大体范围的明确，不可或缺，必须进行优先检查；

B、术前CT有利于骨组织情况细节的判断，尤其是死骨的判断；

C、术前MRI能更清晰显示感染范围，有助于确定清创界限，其敏感性高达82%-100%，特异性也达到75%-99%。目前认为MRI是术前判断感染范围的标准。

D、术前PET/CT可用于体内有金属内植物患者感染的评估，诊断内固定相关感染的准确性更高，诊断敏感性>95%，特异性达到75%-99%。

E、术前SPECT灵敏度高，特异性低，虽然一般不作为诊断骨髓炎的依据，但可以作为判断骨感染范围的参考。

知识卡片

临床应用SPECT/CT对术前定位病灶、规划切除范围极为重要，对跳跃性病灶的发现也具有独到之处，尤其是有金属内植物存在，做核磁难以实现的时候。

05.

彻底清创的几个关键点

坚持“无血”操作；
先软组织、后骨组织，只有彻底清除软组织，才能清楚显示骨组织；
先清创感染较轻的组织、后清创感染重的组织；
骨及软组织的扩大清创：软组织需扩大2mm清创（2mm原则），骨组织 C-MA需扩大3-5mm清创，C-MB需扩大5mm以上清创。

按照以上原则清除囊性结构就是彻底清创。

总结

1. 没有彻底清除的抗骨感染治疗几乎是徒劳的；

2. 彻底清创不是治疗骨感染的全部，需要血管化、无菌化、稳定技术、骨重建等技术的支撑；

3. 彻底清创的工作应该包括：患者的评估、病灶的判断、清创范围的确定，还应包括手术的无血操作、清创顺序等。术中对清创彻底性的病理学判断、术后的随访也应在其中。

# 问答 #

Q1 谢教授，能简单说一下，骨感染彻底清创采用骨边界3-5mm，还是骨段切除技术。其次，病灶清创后，如果采用骨边界3-5mm，属于腔隙性骨缺损，采用松质骨植骨。但是骨段切除技术术后采用松质骨植骨还是骨搬运技术？

首先要看整体的清创范围，无论是段切还是局部切除，当刮除死骨、炎性组织之后，感染骨如果是C-M A类患者，切除3mm就可以了，如果是C-M B类患者，切除5mm以上即可。然后，骨感染控制后植骨是一种方法，我们称为Masqulet技术，一期植骨也是一种技术；如果缺乏骨源或者还未能熟练掌握一期植骨方法时，可以采用骨搬运技术，但可能存在成骨不全的缺陷，这也就导致了膜诱导技术的风靡。

Q2 请问骨水泥加钢板是永久固定吗？骨水泥什么状态下放进去的？好取吗？

对于隐匿性骨感染，可以用钢板固定，抗生素骨水泥包裹，同时做植骨。如果骨感染彻底清创之后做段切，二期做植骨时，最好将钢板更换，不能永久固定。

Q3 抗生素骨水泥在体内能持续释放多久？慢性骨髓炎病人，在持续用抗生素的情况下，作细菌培养有意义吗？

有文献显示，抗生素骨水泥在体内放置24h时可达到杀菌浓度的峰值，24h以后，抗生素杀菌有效浓度下降，并持续稳定，可达到28天，如果再继续放置，会出现耐药菌，好在我们在彻底清创的基础上，才采用抗生素骨水泥，所以有效的规避了这个问题。理论上来说，慢性骨髓炎病人，在持续用抗生素的情况下，作细菌培养的阳性率比较低。

Q4 做骨段的切除，还是仅仅做病灶的切除，请问教授有什么指征可以区分开？

你要根据术前影像学判断感染范围，然后再做术中切除。对于“三明治”样的病灶，是极难做到彻底清创，此时就需要做En-bolck切除。

Q5 邻近关节的干骺端骨感染，如何判断和清除感染的骨质、韧带、肌腱？

事实上，无论骨质、肌腱、韧带，都需要做彻底清除，然后用抗生素骨水泥进行填塞，保持局部高浓度敏感抗生素覆盖。

Q6 骨水泥植入多少有没有什么标准？

骨水泥植入多少需要根据死腔的大小，一般一包骨水泥就够了，我最多的时候用了7包。