案例分享｜国医大师吕仁和治疗IgA肾病验案一则

百草堂图书馆 2023-02-07 发布于内蒙古

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作者：张耀夫，王颖辉，曹振华，王世东，赵进喜，肖永华，傅强，吕仁和

摘要

患者主因“神疲乏力1年，加重伴肤痒、恶心4个月”于我院就诊。患者于2005年2月11日因劳累后出现神疲乏力，检查发现贫血、血肌酐升高、蛋白尿，患者因素体健康未予重视。至12月因过度劳累后神疲乏力加重，并出现肤痒、恶心、抽筋、尿少、便秘症状。查尿常规：红细胞满视野，尿蛋白+，血生化：肌酐267.8μmol/L，尿素氮14.0mmol/L。住院经肾穿刺病理诊断为：IgA肾病(Lee分级Ⅲ级)，肾小管间质损害。患者仍未重视。2006年3月因神疲乏力加重，复查血生化：血肌酐368μmol/L，尿素氮16.52mmol/L，24h尿蛋白定量0.69g(检查前3日忌肉食)：血红细3.2×1012/L，血红蛋白91g/L，白细胞3.8×109/L。患者为求进一步诊治，遂就诊于我处。刻下症见神疲乏力，皮肤瘙痒、恶心、双下肢抽筋、小便量少、大便秘结，2-3日1次。面色晦暗，舌胖暗淡，边有齿痕，舌苔黄腻，脉沉弦滑。中医诊断: 慢关格气血亏虚、血脉瘀阻、浊毒内留证。干预措施予中药汤药益气养血、通活血脉、清降浊毒为主。临床转归：患者坚持服药治疗，2007年6月30日复查血肌酐107.6μmol/L。本案适合中医内科学、肾脏病学临床医生或学生阅读。

关键词

吕仁和; IgA肾病; 治疗经验

引言

IgA肾病是指肾小球的系膜区以gA或IgA沉淀为主的原发性肾小球病，是临床常见肾脏疾病，占原发性肾小球疾病的28%～40%。好发于青少年男性。其临床表现具有多样性，包括原发性肾小球病的各种表现，主要是血尿、腰痛、乏力，也可有蛋白尿、水肿等[1]。IgA肾病有一定的遗传性。从诊断确立后，每年约有1%～2%的患者发展为慢性肾衰竭。吕仁和教授在近长期的临床实践中对该病的治疗积累了丰富的经验，吕仁和教授治疗本病提倡分期辨治，本案即吕仁和教授应用分期辨治治疗IgA肾病的验案，通过学习本案，可以初窥吕仁和教授应用分期辨治治疗IgA肾病的经验，以期更好的为临床服务。

临床资料

一、病例介绍

王某，男，71岁，汉族。退休干部。2006年3月25日就诊。

主诉：神疲乏力1年，加重伴肤痒、恶心4个月。

现病史：患者于2005年2月11日因劳累后出现神疲乏力，于中国人民解放军总医院检查：血红细胞34×1012/L，血红蛋白93g/L；尿红细胞满视野，异形70%～80%：血肌酐108.3μmol/L，尿素7.1mmol/L，24h尿蛋白定量0.36g，患者因素体健康未予重视，自认为加强运动即可康复。至12月因过度劳累后神疲乏力加重，并出现肤痒、恶心、抽筋、尿少、便秘症状。查尿常规：红细胞满视野，尿蛋白+，血生化：肌酐267.8μmol/L，尿素氮14.0mmol/L。住院经肾穿刺病理诊断为：IgA肾病(Lee分级Ⅲ级)，肾小管间质损害。患者仍未重视。2006年3月6日因神疲乏力加重，复查血生化：肌酐447.7μmol/L，尿素氮20.44 mmol/L，尿酸484.5μmol/L(检查前3日未忌肉食)。3月12日复查血肌酐368μmol/L，尿素氮16.52mmol/L，24h尿蛋白定量0.69g(检查前3日忌肉食)：血红细3.2×1012/L，血红蛋白91g/L，白细胞3.8×109/L。现患者为求进一步诊治，遂就诊于我处。

刻下症：神疲乏力，皮肤瘙痒、恶心、双下肢抽筋、小便量少、大便秘结，2-3日1次。患者面色晦暗，舌胖暗淡，边有齿痕，舌苔黄腻，脉沉弦滑。

既往史：高血压病病史6个月，血压最高160/90mmHg，目前口服苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg，每日1次，酒石酸美托洛尔12.5mg，每日1次，血压控制在130/80mmHg。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认输血史。于1978年于北京友谊医院行右肾盂切开取石术，否认其他手术史、否认外伤史。否认药物、食物过敏史。因肝火旺间断服用龙胆泻肝丸多年。

家族史：否认家族遗传病史。

二、辅助检查

2006年3月6日血生化：肌酐447.7μmol/L，尿素氮20.44 mmol/L，尿酸484.5μmol/L (检查前3日未忌肉食)。

2006年3月12日血生化：血肌酐368μmol/L，尿素氮16.52 mmol/L，24h尿蛋白定量0.69g(检查前3日忌肉食)；血常规：血红细胞3.2×1012/L，血红蛋白91g/L，白细胞3.8×109/L。

三、中西医诊断与诊断依据

中医诊断：慢关格。气血亏虚、血脉瘀阻、浊毒内留。

西医诊断：慢性肾脏病5期，IgA肾病(Lee分级Ⅲ级)，肾小管-间质损害，高血压2级，肾性贫血，高尿酸血症。

中医诊断依据：患者以“神疲乏力1年，加重伴肤痒、恶心4个月”为主诉就诊，既往明确诊断为慢性肾脏病5期，IgA肾病(Lee分级Ⅲ级)，肾小管-间质损害，高血压2级，肾性贫血，高尿酸血症，符合中医慢关格的发生发展规律及病证变化特点，故中医病证应诊断为慢关格。肾属水，可主水而司气化，主封藏而固精微，肝属木，可主疏泄而调气机。肝藏血，肾藏精，乙癸同源。患者平素性情急躁，肝火内生，过服药品伤及肾体，久之造成肾体受损、肾用失司，导致肾不藏精，进而出现蛋白尿，尿中泡沫，同时久病入络、久病血瘀，络脉瘀结不畅，微型癥瘕形成，进一步造成肾体受损，进而肾元由虚至损，由劳至衰，肾元虚衰，浊毒内生，而发为慢关格。肾司二便，肾用失司则尿少、便秘。浊毒内留，耗气伤血，久之亦造成气血亏虚。皮肤瘙痒、恶心等症皆是浊毒内蕴而泛溢之象。综合舌脉，患者病位在肾，病性属虚实夹杂，实以浊毒、血瘀为主，虚以气血不足、肾元虚衰为主。

西医诊断依据：患者既往病史明确，符合慢性肾脏病、IgA肾病诊断标准。

四、干预措施

中药干预措施以益气养血、通活血脉、清降浊毒治法为主。处方：生黄芪30g，当归10g，陈皮10g，法半夏10g，红花10g，桃仁10g，莪术10g，水红花子10g，熟大黄10g（后下），生甘草10g，生薏苡仁30g，土茯苓30g。14付，每日1付，水煎，早晚分服。医嘱忌食肉类，戒烟酒，每日牛奶500ml分早晚服；降血压药继服，低盐饮食；轻缓活动，保持情绪稳定。

二诊：2006年4月8日，恶心好转，肤痒改善，饮食增加，血压稳定。仍有脘痞、便秘，咽痛。舌胖暗淡，苔薄黄，脉沉弦滑。尿常规：潜血++，红细胞250/HP，蛋白+。症状提示气机阻滞，外感风热。方药：宗初诊方加炒积壳、炒枳实各10g，牛蒡子10g以行气去滞，疏风清热。

三诊：2006年4月28日，患者4月24日复查血肌酐368μmol/L，尿素氮15.2mmol/L。脘痞、便干、咽痛好转，精神、饮食继有改善，睡眠可。舌红苔白，脉沉细。尿常规：红细胞满视野，蛋白+。方药：4月8日继续服用14付，每日1付水煎，分早晚服用。生活方式干预及西药服用同前。

四诊：2006年5月13日，自觉活动后疲乏，偶有心悸，头晕，舌胖暗淡，脉沉细无力。示心气不足。方药：初诊方加太子参30g以加强补益心气。14付，每日1付水煎，分早晚服用。生活方式干预及西药服用同前。

2006年6月3日，五诊：患者面色好转，无明显不适，纳眠佳，二便可。舌胖暗淡，边有齿痕，苔腻略黄，脉滑。示有湿浊。方药：宗5月13日方加萆薢10g以助清利湿浊。14付，每日1付水煎，分早晚服用。生活方式干预及西药服用同前。

2006年6月17日，六诊：患者病情稳定，无特殊不适主诉，舌暗，苔腻略黄，脉弦细数。示气滞血瘀未解。处方：宗6月3日方加丹参15g、川芎15g以加强行气活血，疏通肾脏经络。14付，每日1付水煎，分早晚服用。生活方式干预及西药服用同前。

2006年7月8日，七诊：患者面色好转，病情稳定。舌暗，苔腻略黄，脉细数。6月24日查血生化：肌酐244μmol/L，尿素15.77 mmol/L，尿酸486.1μmol/L。尿常规：红细胞满视野，蛋白+。血常规：红细胞39×1012/L，血红蛋白90g/L。处方：宗6月17日方加佩兰10g以芳化湿浊。30付，每日1付水煎，分早晚服用。生活方式干预及西药服用同前。

2006年8月19日，八诊：患者病情稳定，睡眠佳。舌红苔黄，脉数。血生化：肌酐148.1μmol/L，尿素氮7.73mmol/L，总蛋白82.4g/L，白蛋白42.5g/L，尿酸355.7μmol/L。尿常规：潜血+，蛋白-。血常规：红细胞43×1012/L，血红蛋白122g/L。血压130/80mmHg。方药予7月8日方继续服用。医嘱：继续忌肉类食品，包括肉汤，戒烟酒。牛奶每日500m1分早晚服。低盐饮食。调畅情志。

五、疗效转归

2007年6月30日，九诊：患者病情稳定。舌胖暗红，脉滑数。血生化：肌酐107.6μmol/L，尿素氮8.33mmol/L，胆固醇3.92mmol/L，甘油三酯2.14mmol/L。方药：宗2006年7月8日方继续服药治疗。

临证体会

IgA肾病的临床表现具有多样性，可见血尿、腰痛、乏力，也可有蛋白尿、水肿，晚期也出现肾衰竭的表现,现代医学对其发病机制尚不明确，也无针对发病机制的特异性治疗方法[2]。本案患者以慢性肾脏病为主，肌酐升高，存在蛋白尿及潜血。肾脏穿刺明确诊断为IgA肾病。因此本案诊治的难点与重点便是IgA肾病与其继发的肾功能衰竭。

吕仁和[3-4]教授诊治该病主张在分期的基础上，根据各阶段不同的病机特点进行辨证论治。第一期为虚损期：即风毒乘肾虛而侵，使肾体受损，其病理有“微型癥瘕”形成。临床表现较轻，多以尿血为主，其他症状很少，常因感冒、劳累、多肉食而使尿血加重，若治疗得法则有望康复。第二期为虚劳期：久损不复转为劳，其病理有小中型癥瘕形成，肾体受损，长久不能康复，影响到与肾相关的组织、经絡发生病变。病人常有疲乏无力、腰酸腿软、头晕眼花、面色少华，尿血或有尿蛋白，血压升高等，若冶疗得法可延缓病情，但难以康复。第三期为虚衰期：久劳不复转为衰，出现肾衰竭的表现，水肿、肾性贫血、高血压加重、酸中毒、电解质紊乱、皮肤瘙痒、食欲减退、恶心等。中医治疗：第一期以散风祛风、清热解毒、活血灭风为主。吕仁和教授认为这一阶段其病因病机为风毒之邪侵袭肺卫，日久不解，下传膀胱，损伤肾络，迫血妄行或肾失封藏出现血尿或蛋白尿。风为百病之长、风性善行数变，风邪易夹寒夹热，风为阳邪，易从热化，故治风为首要。常用基本方：荆芥炭6g，防风6g，炒栀子10g，蝉蜕10g，金银花15g，连翘15g，黄芩10g，猪苓30g，茜草30g，紫草30g，仙鹤草30g，三七粉3g。综观全方体现了治风4法：疏风、祛风、灭风、搜风。方中荆芥、防风疏散风邪；炒栀子清利三焦之热，以防风邪热化，并使风邪无藏身之处，即“祛风”之法；蝉蜕为虫类药，具有搜风利咽之功，金银花、连翘清热解毒，黄芩入肺经以加强清肺热之功，猪苓具有增强免疫功能的作用，茜草、紫草、仙鹤草具有凉血、养血、止血之功。“治风先治血，血行风自灭”，此三味药既可减轻血尿症状，又可谓“灭风”之法，“凡离经之血皆有瘀”，故在止血同时不忘活血化瘀。“瘀去血自止”，为用三七粉之意。此方组方严谨，在治疗IgA肾病时随证化裁，效果较佳。另外，在治疗的同时应注意饮食调节，少食肉类，晚餐八分饱：适当运动，以活动后不劳累为度。第二期以益气养血、通经活络、行气活血、兼顾肝脾肾为主。常用方药为：生黄芪、当归、丹参、川芎、狗脊、续断、川牛膝、杜仲、山莱萸、生薏苡仁等。第三期因肾衰竭，常表现为气血阴阳俱虚，浊毒内留，拟调补气血阴阳、和降浊毒为主，并根据病情加减。心气受伤加益气养心之生脉散；肺气壅滞有胸闷气短者，加苏梗、香附、佛手、葶苈子；中焦阻滞、上下不通者加柴胡、赤芍、白芍、炒枳壳、炒枳实、生甘草、乌药、香附；大便不通者选用大黄、玄明粉、牛蒡子；湿浊阻滞、三焦不利者选用茵陈、栀子、竹叶；恶心、纳少者选用陈皮、姜半夏、焦三仙；小便少者选加桑白皮、车前子、泽兰等。但具体到该患者除了患有1gA肾病外，还存在肾小管-间质损害和高尿酸肾损害，病情比较复杂。其中，肾小管间质损害现在临床常见，多是几年、几十年前因用庆大霉素、龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、百消丹、排石丸等损害肾脏的药物伤肾所致。大多数患者就诊时已至晚期，常以疲乏无力或明显贫血来诊，常见口唇舌质暗淡、肤色晦暗等气血阴阳俱伤、浊毒内留、气血瘀滞的表现。统称为气滞血瘀、经脉不通、浊毒内留。治法以调补气血阴阳、行气活血、通经活络、和降浊毒为主。常用方药为：生黄芪、当归、川芎、莪术、红花、桃仁、水红花子、柴胡、乌药、香附等。而高尿酸血症是一种与遗传有关的嘌吟代谢异常性疾病。常因体内大量嘌吟增加而使血尿酸增高，尿酸损害肾脏和血管。本病的治疗，主要是减少嘌呤的摄入和产生，严格避免各种含细胞多的肉类和其他含嘌呤多的食物，以及促使体内代谢亢盛的酒类或过度劳累等可使病情加重的其他因素。病情轻者，忌食肉类，酒类；重者需要加服如别嘌吟醇类的药物。常用药为：土茯苓、萆蘚、茵陈、泽兰等。此类病人多数肾脏功能受损，代偿能力降低，最忌过度劳累、过食肉类、多度紧张、生气，若不注意，病情就会明显加重；若早期合理治疗则大多能够好转。

分析此病例，虽然同时存在三种病因，但损害的病位都在肾，病机病理基本相同，三种因素导致微小癥瘕积聚形成，瘀阻经脉，耗伤气血，损伤肾体，复加过度劳累，使肾体虚衰，浊毒不能正常排出，留于血脉。从检查所见可知病情严重，来势凶猛，与患者过度劳累有关：因患者素体强健，肾体损伤时间尚短，癥瘕积聚微小，伤害肾体轻浅，其癥瘕易于消解，肾体易于能恢复，病情可能缓解。处方中用当归补血汤益气养血、扶正驱邪。活血通脉用桃仁、红花、莪术、水红花子破结化瘀、消解微小癥瘕积聚，既有利于通脉，又可起到血行风自灭的作用。再以生薏改仁、土茯苓清利三焦水道，陈皮、半夏配熟大黄和降胃气、通腑泄浊。4月8日患者出现气机阻滞、外感风热症状，方中加入炒积壳、枳实各10g，牛蒡子10g行气去滞、疏风清热。5月13日病人活动后心悸气短，示心气有伤，故加太子参以益气养心。6月3日加入萆薢以助清利湿浊。6月17日方用6月3日方加川芎、丹参加强行气活血以通活肾络，加上忌食肉类、轻缓活动、稳定情绪，减少伤损肾体的因素，至8月19日复查，血肌酐、尿素氮、血尿酸、血常规、尿常规均接近正常。一年后复查，上述指标未见反弹，保持稳定状态。