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作者：黄湘龙， 肖璐， 李霄， 于亚君， 金鑫瑶， 张泽曦， 王昭琦， 江丰 摘要 诊一老年男性CAS患者，7年来无明显诱因间断出现胸痛连及肩胛后背，同时伴有胸闷憋气，气短难续，淋漓汗出，脘腹坠胀感及咽部异物感。发病时需服用硝酸甘油方可缓解。纳可，寐差，多噩梦，二便可。舌暗红，苔白腻，有裂纹；脉弦。中医诊断为胸痹心痛病且辨证为痰湿瘀阻证。治法为宽胸温阳治其本，祛痰活血化瘀治其标。具体方药：茵陈20g，苍术15g，萆薢20g，白蔻15g，半夏15g，黄连15g，降香15g，五灵脂15g，延胡索15g，丹参30g，郁金15g，薤白15g，干姜15g，葛根15g，佛手15g，砂仁15g（后下），生龙齿30g。复诊诉服药后胸部刺痛感减轻，伴有间断胸闷憋气，偶有心悸。淋漓汗出症状消失。现发病后不需服用硝酸甘油，休息后即可自行缓解。泛酸，脘腹部胀满稍缓解，症状仍存在；咽部异物感，痰黏色白难咯，口苦。纳可，寐欠安，二便可。舌暗红，苔白，有裂纹；脉弦。更改处方为去茵陈、苍术、白蔻等温燥之品。方以沙参麦冬汤化裁以养阴益气，兼以活血安神善后。酌加三七粉以增其活血定痛之功，煅瓦楞子抑酸消痰，茯神、合欢花、夜交藤宁心安神。后随访患者病情稳定，未见反复。 关键词 冠脉痉挛; 宽胸温阳; 化瘀通络; 经验; 张伯礼 引言 冠脉痉挛（CAS）是由于多种因素刺激冠状动脉强烈痉挛收缩而引起的管腔不同程度狭窄的病理生理状态，临床症状以静息性胸闷憋气、胸痛等为主，多于寒冷、情绪激动、劳累等发作，服用硝酸甘油或休息后可自行缓解。CAS发作具有应激性、短暂性的特点，目前精准诊断较为困难，机制尚不明确，极少数患者能捕捉到发作时的心电图，目前仅创伤性的药物激发试验是诊断CAS的金标准[1]，其他指标难以发现异常，因此临床上难精准诊断，容易出现忽略漏诊。冠状动脉痉挛（CAS）归属于中医学“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴，张伯礼教授临证经验丰富，指出临床上冠脉痉挛患者以心阳不足为本，血瘀为基，多病理因素（痰湿、气滞、肝郁等）兼夹致病，宽胸温阳当为第一要义。在辨治冠脉痉挛所致胸痹时当首辨标本虚实，分清轻重缓急，谨守病机，标本兼顾，随证化裁。 临床资料 一、病例介绍 患者男性，64岁。初诊，2020年12月31日，冬至。 主诉：间断胸痛7年余。 现病史：患者2013年无明显诱因出现胸痛、胸闷憋气等症状，未予重视。于2015年胸痛发作加重，伴有四肢厥冷，胸闷憋气等，遂就诊于青岛市中心医院，行冠脉造影术，诊断为CAS，心源性猝死，行心肺复苏术后予对症支持治疗，经治好转出院。后间断服用中西药治疗（具体不详）。近日来自觉症状加剧，遂就诊于张教授门诊。 刻下症：患者近日无明显诱因出现胸痛，牵涉及肩胛后背部，程度较剧，呈针刺样，伴有胸闷憋气，气短难续，淋漓汗出，自行口服硝酸甘油休息后缓解。脘腹部坠胀感，泛酸。咽部异物感，难以咯出。纳可，寐差，多噩梦，二便可。舌暗红，苔白腻，有裂纹；脉弦。 既往史：高血压15年余。 个人史：否认药物及食物过敏史。既往吸烟史20余年，已戒断。 家族史：无 二、辅助检查 查体：血压（BP）：145/85mmHg（1mmHg≈0.133kPa），心率（HR）：76次/min。 行冠脉造影术：诊断为CAS。 化验检查示：空腹血糖7.92mmol/L；糖化血红蛋白6.9%。 CAS发作具有应激性、短暂性的特点，极少数患者能捕捉到发作时的心电图，目前仅创伤性的药物激发试验是诊断CAS的金标准[1]，其他指标难以发现异常，因此临床上难精准诊断，容易出现忽略漏诊。 三、中西医诊断与诊断依据 西医诊断：CAS；中医诊断：胸痹心痛病、痰湿瘀阻证。 诊断依据：西医根据冠脉造影术明确诊断为CAS。中医认为，CAS属“胸痹心痛”范畴，且根据患者胸痛呈针刺样，舌暗红，苔白腻等症辨证分型为痰湿瘀阻证。 四、干预措施 处方：茵陈20g，苍术15g，萆薢20g，白蔻15g 半夏15g，黄连15g，降香15g，五灵脂15g 延胡索15g，丹参30g，郁金15g，薤白15g 干姜15g，葛根15g，佛手15g，砂仁15g（后下） 生龙齿30g。 10剂，两日1剂，水煎3次，分4次服，早晚温服。 嘱患者戒烟后不得复吸，避免被动吸烟；注意保暖，避风寒，节饮食。 使用依据：时令冬至，患者寒时病甚，以薤白宽振胸阳，干姜温中散寒。而患者痰湿瘀致病因素明显，症状剧烈，初诊时意在治其所苦，以活血化瘀、祛湿止痛为主。以茵陈、苍术、萆薢燥湿泄浊；而痰湿之邪困阻中焦，症见泛酸、脘腹胀满等，则施以半夏、黄连辛开苦降，疏通壅遏中焦气机，加白豆蔻、砂仁、佛手行气开胃，散滞理气消胀。以降香、五灵脂、延胡索、丹参、郁金活血化瘀止痛。 临床上多数CAS患者有吸烟史，目前已明确吸烟是造成CAS的重要危险因素，CAS病情多样，可出现急危重症，其预后取决于能否祛除危险因素和能否坚持药物治疗[1]，因此合理防护尤为重要。当劝诫患者戒烟禁酒，不得复吸，并防止被动吸烟。在用药上，冬春两季冷空气对心脏刺激强烈，增加心肌氧耗，是出现胸痹的罪魁祸首，不得盲目停药、减药，注意保暖，不得贪凉饮冷；饮食方面，要合理膳食，当以低盐低脂饮食为主，忌辛辣油腻及过度温补之品，以防内热滋生，损伤阳气；还应忌浓茶咖啡，保证睡眠质量；调畅情志，避免暴怒、过度思虑等情绪刺激，宁心安神，精神内守。 西医治疗：阿司匹林100mg每日1次、立普妥10mg每晚、依姆多60mg每日1次、合倍爽90mg每日2次。 2021年3月15日复诊：患者诉上剂效果颇佳，继服至今。患者服药后胸部刺痛感减轻，伴有间断胸闷憋气，偶有心慌。淋漓汗出症状消失。现发病后不需服用硝酸甘油，休息后即可自行缓解。泛酸，脘腹部胀满稍缓解，症状仍存在；咽部异物感，痰黏色白难咯。口苦。纳可，寐欠安，二便可。舌暗红，苔白，有裂纹；脉弦。 处方：北沙参20g，麦冬15g，石斛15g，茯神15g 半夏12g，黄连12g，降香15g，延胡索15g 丹参30g，郁金15g，三七粉6g（冲服），吴茱萸8g 煅瓦楞子30g，砂仁15g（后下），首乌藤20g，合欢花15g 生龙齿30g 10剂，服法同前。 复诊时患者症状明显缓解，腻苔已解，湿浊邪基本已祛，且前方温燥之性较强，患者已自服2月余，恐有伤阴之嫌，故去茵陈、苍术、白蔻等温燥之品。方以沙参麦冬汤化裁以养阴益气，兼以活血安神善后。酌加三七粉以增其活血定痛之功，煅瓦楞子抑酸消痰，茯神、合欢花、夜交藤宁心安神。 五、疗效转归 随访患者病情稳定，未见反复。 临证体会 CAS可有多种临床类型，包括CAS引起的典型变异性心绞痛、非典型CAS性心绞痛、无症状心肌缺血等，目前明确了情绪激动、受凉是主要激发因素，而吸烟、血脂代谢紊乱是引起CAS的主要危险因素，多发于冠状动脉粥样硬化患者，其发病机制有待进一步考究。张伯礼教授指出，CAS是血管主动收缩，多发生在凌晨时期，其所致胸痛与普通心绞痛不同，其心电图多为一过性ST段抬高或压低，发作过后心电图无异常，冠脉造影一般无狭窄，大多数CAS患者服用钙离子拮抗剂、硝酸甘油或休息后虽可自行缓解，但不可轻视，如若完全闭塞性痉挛却持续不能缓解或持续顽固性痉挛，可能会导致急性猝死。因此临床过程中，在精准诊断困难时，可作排除诊断，切不可大意。如若患者仅出现静息性胸痛而可自行缓解，而心电图未见异常，冠脉造影亦未见狭窄，即可考虑CAS的可能，尽早诊断，及时治疗，防止病情进一步加重。 CAS属“胸痹心痛”范畴，与寒邪内侵、食积气滞、情绪激动、劳倦过度等因素密切相关，张伯礼教授指出基本病机可宗“阳微阴弦”，上焦心阳不足，而阴邪内盛，内生寒邪、血瘀、痰湿等阴邪痹遏胸阳，阻滞心脉发为胸痹，属本虚标实证。临证时重在辨其虚实，分清主次。而临床上部分CAS患者尽管未诉畏寒等明显阳虚症状，但究其发病规律，以冬春两季发病较为频繁，凌晨易发病等，不可忽视其心阳不足本质。CAS临床多未见血瘀证候，而瘀是贯穿心痛病始终的病理基础[3]，多兼夹湿痰浊邪，因此在临床辨治过程中，当勿忘化瘀祛浊通络。尽管目前对于CAS的现代研究尚不全面，张教授指出灵活运用中医辨证论治思维，使用中医药治疗可有效改善症状，减少发作频次，但不可仅观其证，需谨守病机，病证合参，整体思辨；临床遣方用药应当层次分明，配伍规整。 早在《素问·举痛论》中就有记载：“寒则气收”“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急……故卒然而痛”，此即为寒邪所伤，血脉拘急收引挛缩所致疼痛。张教授指出CAS患者不同于普通痰瘀型胸痹患者，患者多以夜间、感寒或劳累后发作为主，伴有胸闷、短气等，此为阳气衰微、阴寒结聚，当以祛寒温阳为先，法当治以益气温阳散寒，活血化瘀通络。诚如《医门法律》所言：“胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥逆之阴，通胸中之阳。”然寒得温药则散，不可不慎之，故应清凉尽摈，以阳通阳，阴分之药，不得入也。在《金匮要略》中就有以瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹不得卧，心痛彻背的记载，以薤白辛温而滑泽之性，通胸阳之痹结，散阴寒之凝滞，配以半夏化痰降浊，以平气逆。现代药理研究表明薤白具有抗动脉粥样硬化、调节血脂之功[4]。张伯礼教授指出薤白是温振心阳之佳品，治疗胸痹之要药，对于胸阳痹阻，痰浊瘀阻血行之CAS，薤白当为首选，配以姜黄以温阳活血通脉、散寒止痛，疗效颇佳。伴有手足肢冷、畏寒痛甚者可酌加附子10g先煎用以温阳缓急通脉，是故以大热之品驱其下焦之阴，而复上焦胸阳，以奏其功。凡上虚者，当以兼补气血为最，张教授常加以黄芪、党参、白术、当归等补益气血，气短甚者，可用以白人参大补元气，此之谓滋苗者必灌其根。若兼见咳痰者，可酌加干姜15g当以温中即可。此外，张教授还指出肾为脏腑阴阳之根本，当加以补肾温阳之品，诸如淫羊藿、杜仲、桑寄生等，此举所谓补坎益离之法，“补先天之火以壮君火也”。然阳虚胸痹者，需整体兼顾，加以活血化瘀理气之品，可选以丹参、郁金、五灵脂、延胡索、降香之队药以行气活血化瘀，使气行血行，补而不滞，疏脉通络；胸痛甚者，可酌加少量乳香、没药以活血止痛。 CAS部分患者既往有慢性胃炎、反流性食管炎等病史，可见泛酸、嗳气频、食则呕，腹胀善噫，心中急痛等症，且多伴有咽喉部咯痰不爽。胃脘部疾病亦是CAS发作的诱发因素，正如《症因脉治》中所载：“胸痹之因，饮食不节……痰凝血滞，则闭食闷痛之症作。”此为中焦脾病四迄之邪，连及于心。《临证指南医案》指出：“胸脘痹痛欲呕，此清阳失旷，气机不降。”中焦气机斡旋失司，日久中焦脾亦不足，内生痰饮渐起，出现中阳困顿、浊阴凝冱，而胸中宗气滞而不降，进而出现壅塞血瘀发为胸痹。张伯礼教授指出须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，气滞则湿阻，此当健脾祛湿为主，以复中焦升降之枢为要。张教授指出中焦气滞不行，湿邪困脾，清阳不升，浊阴不降，当以祛湿为主，法却要以畅达中焦气机为治，以复脾胃清阳之所，升降之功。而湿邪宜速祛，务尽宜早，宜化不宜补，慎用补益药，以防“补药滞湿”之弊；若湿邪已去大半者，则可改用益气养阴之药助邪去正复。临床上对于湿邪较轻，口中黏腻者，可取藿香、佩兰[5]各15g辛香化湿、醒脾开胃；湿邪化热，湿热并重者，以茵陈20g，苍术15g清利湿热，燥湿健脾；而湿浊重者，加半夏15g，萆薢15g，蚕砂15g燥湿化浊、和胃理脾。张教授强调中焦气机通畅才是核心目的所在，祛湿亦是为了斡旋中焦气机。临床上可宗《丹溪心法》中左金丸之要义，治以辛开苦降之法[6]，取黄连苦降燥湿，半夏辛开温化之功，达病机之所，以复气机升降功能，此举亦可助祛湿，达到气行则水行，水行则湿化。祛湿与调畅气机体相辅相成，互为功用。 《黄帝内经》有载：“心主身之血脉，肝主身之筋膜。”人之筋膜的正常弛张收缩依赖于肝所主藏血和疏泄功能的正常运行。张教授强调所谓“人之肝亏则筋急”，肝不藏血，筋脉失于濡养；肝气失于条达，气机郁遏致血脉不畅，均可引起筋脉挛急发为胸痛[7]。《证治汇补》中提到“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背”，因此若患者发病受情志活动影响，每于情绪抑郁或激动时发作频次增加，当尽早施用柴胡、郁金、佛手等[8]疏肝理气解郁之品；肝郁化火者，则以夏枯草、槐米、菊花等[8]清肝泻火，加以杭芍舒肝柔筋，缓急止痛。此外，张伯礼教授还指出心藏神，主宰人的思维情志；而肝的疏泄功能维持情志舒畅，其二者相互协调维持正常精神活动，一旦疏泄功能失调，患者容易出现急躁易怒、抑郁不安或失眠等症。而CAS患者多以夜间发病，易加重患者失眠等症，因此在祛除病因之时，还要重视安神药物的使用，以改善患者睡眠状态和质量。张锡纯提出“其寐者，由心阳潜降合于肾阴，阴阳相合，心肾相交；不能寐者，以其心阳浮越，实为脏腑气化有升无降”。张伯礼教授临床对于肝郁化火、痰火扰心之证者常以赭石降胃镇肝，以其色赤质重之性引心阳潜降而成寐，加以龙骨、牡蛎等收涩沉重之品重镇安神；而阴血不足、心脾两虚者则加以柏子仁、夜交藤、合欢花等养心安神之味；伴有心烦不安，可加栀子、淡豆豉除烦安神。 临床上多数CAS患者有吸烟史，目前已明确吸烟是造成CAS的重要危险因素，因此张教授指出CAS病情多样，可出现急危重症，其预后取决于能否祛除危险因素和能否坚持药物治疗[1]，因此合理防护尤为重要。临证时当劝诫患者戒烟禁酒，不得复吸，并防止被动吸烟。张教授临床指出，在用药上，冬春两季冷空气对心脏刺激强烈，增加心肌氧耗，是出现胸痹的罪魁祸首，不得盲目停药、减药，注意保暖，不得贪凉饮冷；还要重视治未病思想的运用，若经常凌晨发病，可在临睡前加服短效钙离子拮抗剂预防，如硫氮卓酮、硝苯地平类药物；饮食方面，要合理膳食，当以低盐低脂饮食为主，忌辛辣油腻及过度温补之品，以防内热滋生，损伤阳气；还应忌浓茶咖啡，保证睡眠质量；调畅情志，避免暴怒、过度思虑等情绪刺激，宁心安神，精神内守。 参考文献： [1]向定成,曾定尹,霍勇.冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2015,23(04):181-186.[百度学术] [2]向定成,洪长江,龚志华,何建新,马骏,邱建.冠状动脉痉挛的血管造影和血管内超声特征[J].中华超声影像学杂志,2005(01):4-7.[百度学术] [3]谢伟,康立源,王硕,张硕,孟庆华,张伯礼.张伯礼治疗冠心病经验[J].中医杂志,2011,52(18):1539-1541.[百度学术] [4]乔凤仙,蔡皓,裴科,宋晓庆,范恺磊.中药薤白的研究进展[J].世界中医药,2016,11(06):1137-1140.[百度学术] [5]李彬,毛静远,江丰,康立源,王家莹,肖璐.张伯礼治疗冠心病痰瘀互结证对药应用举隅[J].中医杂志,2013,54(11):910-912.[百度学术] [6]江丰,李彬,郑文科,肖璐.辛开苦降之法调理枢机之效——张伯礼教授临床应用左金丸举隅[J].天津中医药,2014,31(08):451-452.[百度学术] [7]李祥国.冠状动脉痉挛心绞痛证治探讨[J].辽宁中医杂志,1984,(01):17-20.[百度学术] [8]郑文科,柴山周乃,江丰.张伯礼教授临床用对(队)药经验谈[J]. 天津中医药,2016,33(08):449-452.[百度学术] |
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