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不明原因低热医案一例 陈某，女，33岁。绵阳市涪城区人，安昌路小学老师，工作压力略大，体态偏瘦，平素常感乏力。发病时间2019年5月23日，于2019年5月27日在我处就诊。 患者以不明原因低热4天就诊。 患者4天前无明显诱因出现低热，体温37.5～38.0℃，余无明显不适，求治于市人民医院，经过查血、CT检查，均未见异常，市人民医院医生考虑有结核可能，建议进一步观察，未做处理。遂又到其朋友诊所求治，依旧诊断不明确，诊所医生在无抗生素应用指征的情况下，仍建议给与抗生素静脉滴注，并计划给与三日的治疗。同日，患者上班途中路过我诊所，求治。 四诊察见：体态偏瘦，面偏白，低热不恶寒，尤以下午3～5点发热明显，尤感面部烘热，昨起偶有咳嗽，无痰，身体困倦不适，自汗，稍动尤慎，饮食较平时略少，二便正常，平素喜冷饮，舌淡红，苔微黄腻，脉沉。 与患者沟通，患者尚有三日输液治疗未进行，碍于朋友情面，希望完成西药治疗同时，中药对症处理。考虑患者平素就有气虚之证，而本次症见湿困之状，明确建议不要进行静脉输液治疗，因为寒凉的液体和药物，更易壅遏阳气，若脾阳受损，气化无力，乏力湿困之证会增，而湿蕴又会加重发热之症，输液治疗非但无益于缓解症状，甚而可能加重症状。然，患者仍想完成西药治疗。 考虑患者已有气虚湿困之症，遂，仿东垣“甘温除热”之法，益气除热，化湿和中。 处方：潞党参40、黄芪50g、当归片10g 、熟地黄20g、山药20g、莲米20g、芡实20g、白扁豆20g、黄精20g、玉竹20g、枸杞子30g、大枣20g、白蔻6g、龙眼肉20g、桑椹20g、青蒿30g、地骨皮30g、茵陈蒿30g、 2剂。水煎服，两日一剂，一日三次，严格忌食生冷瓜果之品。 二诊：3日后（5月30日）复诊，患者输液治疗完毕，热势果然不减反增，持续38.0℃左右，且出现上午，下午均有发热情况，输液过程中又不慎受凉，现症除发热外，兼有恶风，咳嗽，少痰，恶心欲呕，不思饮食，舌白，苔腻微黄，脉濡缓。 患者果如预料，阳气伤而感寒，湿中阻而欲呕，遂，给药温中和胃，化湿解表。 处方：藿香18g、炒白术18g、陈皮15g、潞党参35g、砂仁8g、茯苓18g、神曲15g、白蔻8g、厚朴18g、枳壳18g、苏叶12g、川木香15g、龙眼肉20g、山药30g、炒麦芽30g、干姜6g、大枣20g、甘草3g、茵陈蒿30g、银柴胡15g、胡黄连12g 1剂。煎服禁忌同前。 三诊：3日后（6月3日）复诊：患者胃肠不适症状解除，然发热未减，近日体温依旧间断低热37.5～37.8℃，多在下午出现，昨日最高体温37.8℃，仍伴咳嗽胸闷，自汗乏力，舌滑苔腻，脉沉细。 患者虽病情看似反复，但实际还是病初的湿温内热壅遏气道三焦。 处方：蜕演大青龙，以桂枝汤之构架宣畅气机，辅以清热利湿。 炙麻黄15g、桂枝15g、杏仁30g、石膏30g、生白芍30g、炮姜6g、前胡30g、北细辛6g、浙贝母15g、瓜蒌壳15g、焦山楂10g、黄芩15g、砂仁4g、甘草6g、桑白皮30g、苏子30g、桔梗15g、青蒿30g、大枣20g、地骨皮20g、青黛30g 两剂。煎服禁忌同前。 四诊：2日后（6月5日）复诊：患者服药1剂后，咳嗽症状解除，体温降至37.3℃，因6月6日将去参加高考监考，恐症状变化，遂复诊，当前仍以间断低热为主症，上午未再发热，午后自感热盛，并感全身烘热，考虑患者当前肺系症状基本解除，余留湿温之表现，遂改方为宣茎汤（宣痹汤合千金苇茎汤）。 处方：芦根30g、丹参10g、薏苡仁30g、冬瓜仁15g、杏仁20g、滑石20g、枇杷叶15g、郁金15g、射干18g、通草10g、淡豆豉12g、木贼18g、青蒿30g、蝉蜕12g、僵蚕15g、地骨皮20g、连翘18g、赤小豆15g、泽泻18g、茯苓18g、青黛15g 两剂。煎服禁忌同前。 五诊：5日后（6月10日），患者于高考结束后复诊，自述高考期间气温高，教室环境差，虽每日下午仍感面红，皮肤蒸热，但体温已退至37.0℃，实际未再发热，另自感乏力、多汗，舌红苔微黄腻，脉沉细。 患者症状明显减轻，效不更方，主方不变，病轻去药，减少利水除湿之品。 处方：芦根30g、桃仁15g、薏苡仁30g、冬瓜仁30g、杏仁25g、滑石30g、枇杷叶15g、郁金15g、射干18g、通草10g、淡豆豉12g、桑白皮15g、丹皮18g、黄芩15g、淡竹叶18g、青蒿30g、地骨皮30g、茯苓18g、苍术18g 六诊：一周后（6月17日）复诊，患者述，五诊处方，服药1剂后发热感尽退，未再反复，近日自感乏力时轻时重，余无他证，遂拟方清热补气汤，以养阴益气善后。 本例西医不明原因之发热，中医湿温发热证，愈。 按语：发热者，多种疾病证候之表现，现代医学，多以感染考虑，故而本例患者，首诊医生考虑了结核，虽未处理，但无形中增加了患者的心理负担，二诊西医在无炎症表现情况下，仍给与输液治疗，伤及阳气，实为加重其疾。 《伤寒论》“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”经言：“凡病伤寒而成温者，先夏至者为病温，后夏至者为病暑。”本例患者虽不从伤寒而来，但可参考本条文而治。本病发于夏至之前，感受时温，而患者平素又喜冷饮，内积寒湿，湿温相合，蕴结而发热。正如前三诊之辩证所思：患者仅以皮肤蒸热为主症，遇寒凉液体而症见加重，甚而出现呕恶欲吐，此为湿温证所致发热。《温病条辨》“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之”，遂以宣痹汤加减，方药对证而热立解，五诊期间虽外界气温湿热仍重，但内湿渐去，症状未再反复。最后清暑益气养阴以善后，病变即愈。 由此例而感，我辈之现代中医，学西学，懂西学，不可拘泥于西学，比辨证之法思之，用之，假以时日，定能融会贯通、中西合璧。 |
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