对于急性心衰病人如何运用静脉血管活性药物?除基本的改变体位、吸氧、维持基本的循环呼吸功能外,还需要对此次急性心衰的原因和诱因、体循环或肺循环淤血是否存在、外周灌注是否有问题等进行评估。根据评估结果,急性心衰可分为四大类,若以有淤血为“湿”,无淤血为“干”,外周灌注正常为“暖”,外周低灌注为“冷”,其类型和用药方案可分为:
1)“干暖”:预后最好,给予口服药即可,有必要时可给予短期的静脉药;
2)“干冷”:以扩容为主,加之正性肌力药,扩张血管,增强心肌收缩力;
3)“湿暖”:以血压升高为主的血管型患者,运用血管扩张剂和利尿剂;以淤血为主的心脏型患者,运用利尿剂和血管扩张剂;
4)“湿冷”:如果血压正常,可用血管扩张剂、利尿剂和正性肌力药;如果血压低,首选正性肌力药维持血压,同时联合血管收缩药调整血压至正常,此后可用利尿剂乃至机械循环支持,此类患者预后最差。
常用正性肌力药包括:
1) 儿茶酚胺类
肾上腺素:激动α及β受体,常用于心源性休克和复苏急救,但长时间或大剂量使用会增加心肌耗氧和严重心律失常的风险。
多巴胺:剂量依赖性受体激动药,大剂量用于急性心衰时结果并不十分有效,不主张长期大量使用。
2) 磷酸二酯酶抑制剂
米力农:通过升高环磷酸腺酐水平,提高细胞内钙离子浓度增加心肌收缩力,还可扩张血管,抑制神经内分泌激活。
3) 钙增敏剂
4) 洋地黄
对于血管扩张药,其通过降低静脉张力(减轻前负荷)和动脉张力(降低后负荷),对伴有高血压的急性心衰患者非常有效,但对于收缩压<90 mmHg或有症状性低血压的患者,应该避免使用血管扩张剂。血管扩张剂通常选用静脉用药,但应避免产生与预后不良相关的过度降压。此外,若患者有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄,应慎用血管扩张剂。
常用血管扩张药有:
1)硝酸酯类:适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。
2)硝普钠:适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者,特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰。
3)乌拉地尔:为α受体阻滞剂,可有效降低血管压力,增加心排血量,可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急忙心衰的患者,此类患者需注意尽快控制血压及心率。
4)重组人脑利钠肽:通过扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),降低前、后负荷,同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素、血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。目前使用率也越来越高。