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【原文】 《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：太阳病，其证备，身体强，[插图][插图]然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。（11） 栝蒌桂枝汤方： 栝蒌根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。 【解析】 一、柔痉 栝蒌桂枝汤由桂枝汤加栝蒌根组成，是治疗“柔痉”的主方。何谓柔痉？柔痉之名始于《素问·气厥论》，谓：“肺移热于肾，传为柔痉。”清·姚绍虞在《素问经注节解》说：“痉者，筋脉抽掣，木之病也，木养于水，今肾受肺热，水枯不能养筋，故令搐搦不已，但比刚痉少缓，故曰柔也。”很明显，此由热而燥致痉。张仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第2条指出：“太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉。”张仲景所论柔痉与外感风邪有关，与《素问·气厥论》之“柔痉”不可混为一谈。 二、对“脉反沉迟”的理解 桂枝汤为太阳中风证之主方，栝蒌桂枝汤为柔痉之主方。太阳中风证和柔痉都是外感风邪所致，其共同的临床表现是“发热汗出”，但太阳中风脉浮缓，栝蒌桂枝汤证是脉“反沉迟”，可见，“脉反沉迟”是区别太阳中风和栝蒌桂枝汤证的关键。对“脉反沉迟”形成的原因，历代医家认识却不尽相同，如清·魏荔彤在《金匮要略方论本义》说：“单为风邪中太阳则浮缓，兼乎湿邪中太阳，则濡滞之象，重着之形，俱见于脉矣，此痉病之所以为痉病也。仲景示人曰，此证脉为痉，不得以沉为在里，及在阴经，迟为阳微，或为内寒也。”认为脉象沉迟是风邪兼湿。清·尤怡在《金匮要略心典》则指出：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。”认为脉沉迟是“风淫于外，而津伤于内。”我们认为，尤怡的认识符合本篇柔痉发生的机理。对于津液不足形成的原因，一是从体质学考虑，病人素体津液匮乏；二是张仲景反复强调因误治伤津，如“太阳病，发汗太多，因致痉。”“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。”“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”以上三条说明了痉病与津血的关系。 可见，柔痉的发病机理，在于素体津液不足，或误治伤津耗液，又外感风邪。营卫不和，则发热汗出，津液亏虚，筋脉失去濡养，则拘急痉挛。针对于此，治疗时就不能单纯地用发汗解肌的方法祛邪外出，而必须顾及津液亏虚的一面。栝蒌桂枝汤即以桂枝汤发汗解肌，调和营卫，栝蒌根养阴生津，柔润筋脉。 需要提出的是，本条是“太阳病，其证备，身体强，[插图][插图]然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”而《伤寒论》第62条谓：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”两方证其脉都是“脉沉迟”，论治均取桂枝汤加味，为什么一则加栝蒌根，一则加芍药、生姜、人参？这需要从两方证的形成机理来分析，对于桂枝新加汤（即桂枝加芍药 生姜各一两人参三两新加汤）的“发汗后，身疼痛，脉沉迟”，应联系《伤寒论》第50条“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也”来认识，“脉沉迟”反映了营血不足，隧道不利而滞涩。发汗后，表邪已解，但营血不足，无以营身，经脉气血流通不畅则身疼痛，故用桂枝新加汤补益温运营血卫气，正如清·陈蔚山在《诸证灵犀》所说：“方用桂枝汤，取其专行营分，加人参以滋补血脉生始之源，加生姜以通血脉循行之滞，加芍药之苦欲敛姜桂之辛，不走肌腠而作汗，潜行于经脉而定痛也。”而栝蒌桂枝汤证是表邪未解，发热汗出，由于津液亏虚不能濡养筋脉而拘急痉挛，取桂枝汤是发汗解肌，调和营卫散邪，栝蒌桂枝汤的煎服方法是“取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之”也印证于此。君以栝蒌根，在于“栝蒌根味苦入阴，用以生营血，益阴分津液，养其筋经。”（元·赵以德《金匮方论衍义》）诸药合用，滋养津液，调和营卫，疏泄风邪，促使经气畅通，则风邪自解，筋脉得到濡养则痉亦随之而愈。 【应用】 栝蒌桂枝汤的主要适应证是发热，汗出，项强，甚则角弓反张，脉沉迟等。夏锦堂老中医［1］认为，中医的柔痉多属“流脑”（笔者注：流行性脑脊髓膜炎），防治“流脑”，对于表虚、津液内伤，外感风寒湿邪而发痉的，用栝蒌桂枝汤为主方，加钩藤、天麻、全蝎等息风通络，多能收效。黄伏顺［2］用本方治疗胃复安所致锥体外系症状，表现为痉挛性斜痉和颈背部肌肉强直性收缩，在使用栝蒌桂枝汤时常加大白芍和甘草的用量，以发挥芍药甘草汤的酸甘化阴，缓急止痛之力，并常配伍蝉蜕、防风、羌活、秦艽，以加强祛风之力。邵文奎［3］用本方加味治疗32例颈椎病患者，证属风寒湿型加川芎、当归、羌活、威灵仙、苍术、薏苡仁、白芷、细辛；气滞血瘀型加柴胡、枳壳、川芎、当归、桃仁、鸡血藤；痰湿阻络型加川芎、当归、天麻、钩藤、瓜蒌皮、浙贝母、炒白芥子；肝肾不足型加党参、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、炙黄芪、桑寄生等，治愈17例，好转8例。另有报道，本方治疗病程较长，属阴阳不足的小儿抽搐症，疗效明显。张林挺等［4］认为，从柔痉其症状和病机来讲，和癫痫中的以抽搐为主要发作症状的类型很相近，栝蒌桂枝汤对癫痫的全面性发作等以抽搐为主要症状的类型有较好疗效。 【病案】 痉病 金某，男，4岁。发烧头疼，频繁呕吐，儿科以流脑收入院治疗，给予磺胺、抗生素及对症疗法。10余天后呈昏睡状态，神志不清，不吃不喝，并出现频频抽风，每日约抽10余次，抽时两眼上吊，角弓反张，牙关紧闭，四肢抽搐，每次约数分钟即自行缓解。给予输液打针用各种镇静剂40余天效果不佳。一直处于昏迷状态，遂停西药，改用中药治疗。患儿发烧较前有所好转，但如不用退烧药时，体温仍然上升，易汗，唇干裂，舌上少津，脉数。治以银翘散加栝蒌根，因吞咽困难，用鼻饲灌入，每日1剂，并送下安宫牛黄丸半粒。经服上药3剂后，抽风逐渐减少，持续时间缩短，神志渐清，会哭，并能稍进食。继以上方加减化裁，减去安宫牛黄丸，每日1剂，体温降至正常，四肢抽搐虽减，但仍未痊愈。家属再三要求出院调治疗养。时过2个月，患儿复来就诊治疗。抽风与出院时无甚差别。据家属叙述，2个月以来，在外一直未停止过治疗。多以寒凉生津之品或以羚羊钩藤息风解痉之类治疗，少有效验。患儿面色[插图]白，唇舌色淡，精神疲惫，大便溏，手足不温。据此，为过用寒凉，挫伤阳气，不仅脾胃损伤，而且气阴皆虚，不能濡养经脉，抽风终难治愈。遂以栝蒌桂枝汤治疗，连服5剂。十数日后复诊，抽搐次数显著减少，程度也轻。宗此方加白术、当归、党参等调治1月痊愈。（马骥医案） |
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