诊疗顾问

临床表现

症状/和体征

甲亢患者以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋`性增高为主要临床表现。

（1）高代谢症候群：是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等。

（2）神经系统：易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中。伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。

（3）眼部表现：分为两种类型。

1）一类为非浸润性（单纯性）突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关，眼球轻度突出，可见眼裂增宽、瞬目^减少等眼征，包括：

①Dalrymple 征：眼裂增宽

②Von Graefe 征：下视露白

③Stellwag 征：瞬目减少及凝视

④staring of frightened expression：惊恐眼神

⑤Joffroy 征：向上看时，前额皮肤不能皱起

⑥Mobius 征：两眼内聚减退或不能

2）另一类为浸润性突眼，即 Graves 眼病，病因与眶后组织的炎症反应有关。双眼球明显突出，可超过中国人群眼球突出度参考值（女性 16.0 mm，男性 18.6 mm）3 mm 以上，少数患者为单侧突眼。眼部可有异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等症状，查体可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明^[1]。Graves 眼病病情评估见表 1。临床活动状态评估（clinical activity score，CAS）见表 2，CAS≥3 分提示炎症处于活动状态，分值越高，炎症越重^[1,8]。

表 1 Graves 眼病病情评估^[1,8]

注：^a 指超过参考值的突出度，中国人群眼球突出度参考值女性为 16.0 mm，男性为 18.6 mm^[1]；-不评价

表 2 Graves 眼病临床活动状态评估（CAS）^[1,8]

注：√表示存在上述表现；CAS≥3 分即为 Graves 眼病活动；-不评价

（4）甲状腺：Graves 病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。甲状腺自主性高功能腺瘤患者可扪及孤立结节。

（5）心血管系统：患者感心悸、气促、活动后加剧。心率增快、心尖部第一心音亢进、可闻及收缩期杂音；心律失常以房性期前收缩为最常见，也可见室性或交界性期前收缩、阵发性或持续性心房颤动。严重者可发生心肌缺血、心脏增大、心力衰竭。

（6）消化系统：常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。少数患者可出现恶心、呕吐等症状，或出现转氨酶升高、黄疸等肝功能异常表现。

（7）血液系统：部分患者有轻度贫血，外周血白细胞和血小板计数可有轻度降低。

（8）胫前黏液性水肿：是 Graves 病的特征性皮肤表现，发生率大约为 5%。常见于胫骨前下 1/3 部位，皮损多为对称性，早期皮肤增厚、变粗、毛囊角化，可见广泛大小不等的红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，后期皮肤如橘皮或树皮样，可伴继发性感染和色素沉着^[1]。

（9）内分泌系统：女性常表现为月经量减少、周期延长，甚至闭经。男性可出现乳房发育、阳痿等症状。由于骨代谢转换加速，可引起低骨量或骨质疏松症。

甲亢特殊临床表现和类型

（1）甲状腺危象

1）也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重致多系统损伤的一组综合征。通常发生于未经治疗或治疗不当的 Graves 病患者中，多数有一定的诱因，例如感染、创伤、精神应激、手术、妊娠等。

2）典型症状为高热、大汗、烦躁、面部潮红、心动过速、呕吐、腹泻，部分患者可发生心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭、黄疸等，病情进一步加重可出现休克、谵妄、昏迷，甚至危及生命^[3]。

（2）甲亢性心脏病

过量甲状腺激素可导致心动过速，心脏收缩功能增强、排血量增多，造成心脏负荷加大、心肌氧耗量增加、冠状动脉供血相对不足，可引起心脏异常改变，在具有潜在缺血性心脏病的患者容易发生。

（3）甲亢性肌病

1）急性肌病可表现为数周内出现言语及吞咽困难、发音不准，重者出现呼吸肌麻痹、危及生命。

2）慢性肌病发生于 80%的 Graves 病患者，起病缓慢，以近端肌肉群受累为主，表现为进行性肌无力，登楼、抬肩、蹲位起立困难，常有肌肉萎缩^[4]。

3）大约 1%的 Graves 病患者可合并重症肌无力，表现为双侧上睑下垂、眼球运动障碍和复视等^[1]。

4）低钾性周期性麻痹多发生于 20~40 岁青年男性。常见诱因为过度运动、寒冷、摄入大量糖类食物、酗酒、使用胰岛素等，典型临床表现为反复发作的四肢对称性弛缓性瘫痪，以下肢瘫痪更为常见。发作可持续数小时至数日，补钾后能迅速缓解症状。严重低钾血症可造成呼吸肌麻痹，引起呼吸困难^[3-4]。

（4）淡漠型甲亢

发病隐匿，多见于老年人，高代谢症状、眼征和甲状腺肿大均不明显。主要表现为神志淡漠、抑郁、头晕、乏力、心悸、食欲减退甚至厌食、腹泻、明显消瘦等^[4]。

与疾病相关病史

（1）既往史：包括既往有无甲状腺疾病、自身免疫性疾病、垂体和肾上腺疾病、糖尿病、心血管疾病、结核病、肝脏疾病及胃肠道疾病等。

（2）药物应用史：是否有甲状腺激素、含碘造影剂、胺碘酮或其他含碘药物等应用史。

（3）个人史：碘摄入情况，是否吸烟，发病前是否受过精神刺激或创伤，睡眠状况是否良好，月经及生育状况，目前是否处在妊娠状态等。

（4）家族史：一级亲属是否有自身免疫甲状腺疾病史。

辅助检查

实验室检查

（1）甲状腺功能评估指标

1）TSH 测定：临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者 TSH 均低于正常值下限。

2）甲状腺激素测定：

①在一般情况下，临床甲亢患者血清 TT₃、FT₃、TT₄、FT₄ 均升高，T₃ 型甲亢仅 TT₃、FT₃ 升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。

②由于血清中 TT₄ 和 TT₃ 主要与甲状腺球蛋白结合，所以 TT₄ 和 TT₃ 测定受甲状腺球蛋白水平的影响。妊娠、病毒性肝炎等可使甲状腺球蛋白水平升高、血清 TT₄ 和 TT₃ 水平升高。反之，低蛋白血症、应用糖皮质激素等可使甲状腺球蛋白水平下降，血清 TT₄ 和 TT₃ 水平下降。

③FT₃、FT₄ 不受甲状腺球蛋白影响，较 TT₃、TT₄ 更能直接反映甲状腺功能状态，尤其适用于甲状腺球蛋白水平存在变化的患者^[1]。

（2）甲状腺自身抗体

1） TRAb 测定：Graves 病患者 TRAb 阳性率达 80%~100%，多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且是预测复发的最重要指标，但无法区分 TSAb 和 TSBAb^[3]。

2）甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidaseantibody， TPOAb） 和甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）测定：Graves 病患者可见 TPOAb、TgAb 阳性；如同时存在桥本甲状腺炎，TPOAb、TgAb 多呈高滴度阳性。

影像学检查

（1）超声检查：

1）Graves 病患者甲状腺弥漫性或局灶性回声减低，在回声减低处，血流信号明显增加，呈“火海征”。甲状腺上动脉和腺体内动脉流速增快、阻力减低^[4]。

2）甲状腺自主高功能腺瘤患者的甲状腺结节体积一般>2.5 cm，边缘清楚，结节内血流丰富。

3）多结节性毒性甲状腺肿患者可见多个甲状腺结节。

（2）甲状腺核素显像：甲状腺自主高功能腺瘤提示为热结节，周围萎缩的甲状腺组织仅部分显影或不显影。多结节性毒性甲状腺肿为多发热结节或冷、热结节。

（3）眼眶 CT/MRI：怀疑浸润性突眼的患者可行 CT 或 MRI 评价眼外肌的大小和密度、眼球位置等，并有助于排除其他病因所致的突眼。

¹³¹I 摄取率：用于鉴别甲亢（碘甲亢除外）和非甲亢性甲状腺毒症。

（1）Graves 病患者 ¹³¹I 摄取率升高、多有高峰前移。

（2）多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤患者 ¹³¹I 摄取率升高或正常。

（3）碘甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者 ¹³¹I 摄取率正常或降低^[1]。

诊断

甲亢诊断标准^[1]（诊断流程见图 1）：

（1）高代谢症状和体征。

（2）甲状腺肿大。

（3）血清甲状腺激素水平升高，TSH 水平降低。

具备以上 3 项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。少数患者可以无甲状腺肿大。

Graves 病诊断标准^[1]：

（1）甲亢诊断成立。

（2）甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声检查证实）。

（3）眼球突出和其他浸润性眼征。

（4）胫前黏液性水肿。

（5）TRAb、TPOAb 阳性。

在以上标准中，（1）、（2）项为诊断必备条件，（3）~（5）项为诊断辅助条件。

甲亢性心脏病诊断标准：

甲亢患者有至少 1 项下述心脏异常症状者，可诊断为甲亢性心脏病：

（1）心脏增大；

（2）心律失常；

（3）充血性心力衰竭；

（4）心绞痛或心肌梗死。

诊断时需排除同时存在其他原因引起的心脏改变，甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善^[4]。

甲状腺危象的诊断评分：

基层医疗机构接诊有甲亢病史或疑似甲亢的危重患者，需警惕和识别甲状腺危象的可能，及时处理和转诊。1993 年，Burch 和 Wartofsky 开发了一种评分系统，应用于临床来识别甲状腺危象^[9]，可供基层医生参考（表 3）。

表 3 甲状腺危象的诊断评分^[9]

注：分数≥45 分提示甲状腺危象，分数 25~44 分提示危象前期，分数<25 分不支持甲状腺危象

图 1 甲状腺功能亢进症诊断流程图

注：TSH 促甲状腺激素；FT ₃ 游离三碘甲状腺原氨酸；FT ₄ 游离甲状腺素；↓降低；↑升高；TRAb 促甲状腺激素受体抗体；TgAb 甲状腺球蛋白抗体；TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体

鉴别诊断

不同类型甲亢的临床鉴别：

在甲亢的分类中，尽管以 Graves 病最为常见，但在临床工作中，也要注意与其他类型的甲亢鉴别，以使患者得到及时诊断和治疗（表 4）。

表 4 不同类型甲状腺功能亢进症的临床鉴别要点^[1,3-4]

注：甲亢甲状腺功能亢进症；TSH 促甲状腺激素；TRAb 促甲状腺激素受体抗体；TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb 甲状腺球蛋白抗体；T ₃ 三碘甲状腺原氨酸；FT ₃ 游离三碘甲状腺原氨酸；T ₄ 甲状腺素；FT ₄ 游离甲状腺素

与甲状腺炎鉴别：

甲状腺炎是非甲亢性甲状腺毒症的重要病因，主要包括桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。由于炎症造成甲状腺滤泡破坏、甲状腺激素过多释放至血液中、产生甲状腺毒症，多为一过性。与 Graves 病相比较，甲状腺炎不同临床表现、一过性甲亢、甲状腺 ¹³¹I 摄取率降低、无浸润性突眼和胫前黏液性水肿、无甲状腺血管杂音、TRAb 阴性等特点可资鉴别（表 5）^[1,3]。

表 5 不同甲状腺炎临床鉴别要点^[1,3]

注：甲减甲状腺功能减退症；TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb 甲状腺球蛋白抗体；TRAb 促甲状腺激素受体抗体

妊娠期甲亢与妊娠期一过性甲状腺毒症的鉴别：

妊娠期甲亢以 Graves 病最为常见，需要和妊娠期一过性甲状腺毒症鉴别。后者多与人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平、早孕反应的严重程度、体重下降>5%、脱水、酮尿等因素相关，极少数患者是因为 TSH 受体变异导致 TSH 对 HCG 水平更敏感所致。与妊娠期甲亢不同，该病只发生于妊娠早期，常伴妊娠剧吐，无甲状腺肿，无眼征，FT₄ 升高、TSH 降低，TRAb 阴性，多无需药物治疗，孕 14~18 周甲状腺功能可自行恢复正常^[1,10]。

与其他疾病的鉴别：

结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速、消瘦等类似甲亢的高代谢症状；以腹泻为主要表现的甲亢常被误诊为消化道疾病；老年甲亢患者表现多不典型，常无多食、亢奋等症状，而是表现为淡漠、厌食、消瘦、心律失常、心力衰竭等，容易被误诊为恶性肿瘤、心脏疾病甚至精神心理疾病^[4]。甲状腺肿大、甲亢眼征、甲状腺功能及 TRAb 测定有助于鉴别诊断。