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2023—02—22 除风湿羌活汤。这个方子在李东垣的书里有两个出处，一个是来源于《内外伤辨惑论》，另外一个是《脾胃论》。 我用的是《脾胃论》里的除风湿羌活汤。 我非常喜欢这个方子。 药物组成：羌活、防风、苍术、黄芪、升麻、炙甘草、独活、柴胡、川芎、黄柏、橘皮、藁本、泽泻、猪苓、茯苓、黄连16味药。 这在原文是治痿证的方子，不是治皮肤病的方子。 原文：“夫痿者，湿热乘肾肝也，当急去之，若湿气胜，风证不退，眩晕麻木不已，除风湿羌活汤主之。” 他治的是一个风湿、是痿证，那我为什么会拿来治皮肤病呢？ 把这个方子拆了一下：拆成补中益气汤去掉党参，川芎易当归，苍术易白术，拿掉了补药(党参)、益气的药，合了五苓散，把桂枝拿掉，同时他加了羌活、独活、防风、藁本，还有黄连和黄柏。 所以我们这样一分析就知道这个方子是怎么想的了。 我认为这个方子是治疗风寒湿热兼夹的一个好方子。 这个方子是和升阳益胃汤一起讲的。 李东垣是先讲除风湿羌活汤，然后再讲升阳益胃汤的，所以这两个方子是有鉴别的。 鉴别点在哪里？ 第一，这个方子里黄芪的用量很少，只用了一钱，而升阳益胃汤里黄芪的用量是最多的，所以这个方子不是以补为主，它以散为主，以利为主，它是入上中下三焦的方子，它能够升阳祛湿，也有利湿的作用。 而升阳益胃汤是以补药为主，以补脾胃为主，入气分，入上中焦为主。 祛风湿羌活汤呢是以散为主，散中有补，它是以发散的药、祛湿的药为主，同时还有清热的药，升阳益胃汤是补中有散，这就是两者的区别，不可代替使用。 除风湿羌活汤可以用于治疗风寒湿热兼夹的急性湿疹，慢性湿疹也可以用。 李东垣的很多方子都很好，虽然药味多，但不杂。 他的方子也是通过经方来加减变化而成的，比如补中益气汤就是从四逆散变化而来的，这个方子也可以看作是四逆散变化的一个方子，他的应用还是非常广泛的。 陈瑞春老师对李东垣的方子就有评价，他说：“东垣的药啊，虽然很多，但量很小，繁杂之中予以严谨。 仲景的方子呢，是很严格的，严而不死，药量是大的。 东垣的方子是多而不杂，仲景的方子药味少，药量大，严密之中又有变化。” 因为现在经方很火嘛，很多朋友就习惯用经方不用时方了，有很多很好的时方，如果不用的话真是蛮可惜的。 治疗皮肤病，我觉得有时候要从治疗痿证、治疗风湿的名方中去拓展应用。为什么呢？ 治疗痿证的方子可以用来治疗皮肤病。 因为病机有时候是相同的。 痹证、痿证啊，就是风寒湿热、痰、瘀等夹杂，皮肤病也是，难治就是因为多种邪气夹杂在一起，很难区分。 再讲一个方子当归拈痛汤。 有人认为这是李东垣所创，其实这是他师父张元素的方。 因为在《医学启源·五行制方生克法》里就有这个方子。 张元素这个人很了不起，首先他是易水学派开创性代表性人物，也是中国医学史上为数不多的懂得表证的医家之一，这是姚梅龄老师的观点，我比较赞同。 这个方子很好地体现了张元素的学术思想。 这个方子也是一个治疗脚气、治疗痹证的方子。 《脾胃论》里是这样讲的：“治湿热为病，肩背沉重，肢节疼痛，胸膈不利，用当归拈痛汤。” 药物组成：白术、人参、苦参、升麻、葛根、苍术、防风、知母、泽泻、黄芩、猪苓、当归、炙甘草、茵陈、茯苓、羌活。 这是一个入太阳、阳明的方子。 仔细分析药物，他是发散风湿与清利湿热相配，特点是入血分。 那么入血分的方子为什么能治疗皮肤病呢？ 其实古人用这个方子治疗皮肤病就已经用得很好了。 《玉机微义》里讲到：“此方东垣本为治脚气湿热之剂，后人用治诸疮甚验。” 当归拈痛汤也可以看成是从仲景的方子来的，哪个呢？ 我认为是当归贝母苦参丸变化来的。 同同样能入血分，清血分湿热。 当归入血分，苦参清血分湿热，这两个药是最要紧的，加上太阳的药，这是他的特点，发散风湿又能清利湿热。 需要把这个方子与李东垣另外几个方子进行鉴别。 因为我们用方子就像用兵器一样，你要知道每个兵器都有什么特点。 宝剑有宝剑的用处，斧头有斧头的用处。 它与升阳益胃汤、除风湿羌活汤还有补脾胃泻阴火升阳汤怎么鉴别？ 这都是东垣的方子，东垣不可能把两个同样的方子弄到一起啊！东垣组方是非常厉害的。 尽管陈老讲东垣药味多，用量少，繁杂之中寓于严谨。 但是不尽然，东垣的方子也有用用药很少的，我认为他用药就像韩信点兵一样的，但是他的方子不一定药就多。 比如说他的当归补血汤不就两味药吗？滋肾丸不就三味药吗？同样是好用得很！ 我们把这几个方子鉴别一下。 升阳益胃汤是以补为主，入上焦、中焦，入气分的方子，基本不入血分，就有一个白芍，但是我们仍然不能把它归为入血分的方子，它还是一个气分的方子。 除风湿羌活汤就更不是了。 所以首先从气血来分，升阳益胃汤、除风湿羌活汤包括补脾胃泻阴火升阳汤都是入气分的方子，而当归拈痛汤显然不同，它是入血分的方子。 很多皮肤病时间很长，久病已经不单纯在气分了，很多就已经入血分了，像银屑病、荨麻疹、湿疹等，如如果病机是湿热入血分的话，我就会考虑用当归拈痛汤。 湿热相搏，外受风邪就可以用了，特点是湿热俱重，湿也重，热也重。 如果前面4个方子好鉴别的话，那么它与皮肤科同道经常用的消风散就比较难鉴别了，但是这两个方子一定要鉴别，否则你就不会用了。 这两个都是入血分的方子。 我把消风散拿出来，说的是《外科正宗》的消风散，不是《和剂局方》里的那个，那个是入气分的。 《外科正宗》里消风散的药物组成：荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕，这几个都是风药； 还有苦参、苍术、木通、石膏、知母这一组； 还有当归、生地、胡麻仁、生甘草。 再来看一下当归拈痛汤，把药物也做了分类： 风药里有羌活、防风、葛根、升麻，两者风药对比一下，看消风散里风药是不是要偏凉一点呀，当归拈痛汤是不是要偏温一点呀，这是一个鉴别。 我们再来看利湿的药，当归拈痛汤有茵陈、猪苓、泽泻、黄芩、苦参、白术、苍术，是不是不同了，那肯定有区别了，所以消风散的利湿作用明显不如当归拈痛汤。 当归拈痛里还有人参、当归，而消风散里是当归、生地、胡麻仁，这说明什么问题呢？ 这说明当归拈痛汤养血作用远不如消风散。 知母、甘草两个方子都有的。 所以这两个方子的比较就出来了。 消风散他是疏风养血的，养血的作用远强于当归拈痛汤，还能清热祛湿，性质偏寒偏凉。 而当归拈痛汤不同，它是湿热相搏、外受风邪，湿热俱重，所以不能过用苦寒，苦寒遏制气机，所以是要用辛温，用温的药祛湿。 同时呢，它利湿的作用强于消风散，但是养血的作用远不如消风散。 所以这两个方子一比较特点就出来了，知道了特点我们就好应用了。 2023-02-23 补脾胃泻阴火升阳汤，这也是《脾胃论》里的方子。 这个方子是入太阴阳明少阳的方子，它与当归拈痛汤是很好鉴别的，一个入气分，一个入血分。 它是入气分的，根本没有入血分的药。 只要是入气分的方子与升阳益胃汤就进行比较了，还是从药物组成上比较。 有柴胡、甘草，柴胡重用的一两五钱；还有黄芪、苍术、羌活各一两；升麻八钱，人参、黄芪各七钱，黄连五钱，还有石膏。 所以我们看看这个方子与升阳益胃汤怎么比较？ 有三点：第一点是柴胡的量大于黄芪，所以补脾胃的作用就不如升阳益胃汤了。 第二点是它没有利湿的药，尽管有苍术可以燥湿、羌活可以升阳祛湿，但是利湿的药没有； 也没有养阴血的药，没有白芍；但它的特点是比升阳益胃汤多了黄芩和石膏，这两味药是清气分热的主药，所以它清气分热的作用就远远大于升阳益胃汤了。 第三点是如果从寒热虚实来讲，这个方子偏于实一点，升阳益胃汤偏虚，这也是一个鉴别。 最后讲龙胆泻肝汤，这个方子皮肤科的同仁用得非常非常多。 它源于李东垣《兰室秘藏》，入足厥阴、足少阳。这个方子可以清下焦湿热，也是入血分的一个方子，所以他要跟当归拈痛汤鉴别。 同样是李东垣的方子，两者都入血分，如何鉴别呢？ 首先从归经上讲，龙龙胆泻肝汤入足厥阴、足少阳，当归拈痛汤入太阳、阳明，所以部位不同； 龙胆泻肝汤偏于肝胆，当归拈痛汤侧重脾胃，这是一个鉴别要点； 另外，龙胆泻肝汤使用上要特别注意，它的病机是肝胆经有实火，胆火循经上炎，我们讲肝主目，所以所主证中眼睛会有病变。 我是一个内科医生，很多皮肤病我是不会诊断，我就从内科医生的角度来看，这既是局限，但是也是我的特点。 所以我用龙胆泻肝汤治疗皮肤病的时候，病人有很多皮肤病的症状我不认识，但是我会抓住辨证的眼目。 我认为龙胆泻肝汤它有火往上走的症状，我会重点问他眼睛怕不怕光，眼屎多不多。不管什么病，如果眼屎多，到太阳下又怕光，我很可能会考虑用龙胆泻肝汤。 另一个要注意发病的部位，龙胆泻肝汤治肝经循行的部位，如胸胁、下阴，所以如果这些部位有毛病，我们也可以考虑用这个方子，像带状疱疹，肝胆湿热，有时候首先考虑用这个方子。
再补充一个方子。 我卫分证讲了两个方子，一个是桂枝麻黄各半汤，一个是麻黄连翘赤小豆汤，其实还有温病的一个方子也很好用，就是银翘马勃散。 银翘马勃散是我跟老师抄方学到的，他用这个方子出神入化 这也是治上焦湿热的一个方子，像很多银屑病这种皮肤比较干燥、鳞屑很多的，他喜欢用这个方子合清燥救肺汤，既祛上焦的湿热，同时也补津液。 应用 2023-02-24 慢性湿疹患者，女性，28岁，八九年了，她的双手双肘关节湿疹非常明显，色红，瘙痒渗出，时轻时重。 去了很多地方，抹了一些药物。 后来又去中医院开药，都是一些祛风止痒的一些药物。 这个患者吃完了是又吐又拉，不敢再吃了。后来经人介绍前来诊治。 这个病人我一看，症状非常典型，非常明显。只要学过六经辨证的一看很明显。 口干、口苦、眼干、耳鸣这个上热证非常明显；纳少、腹胀、大便偏稀、脉沉弦细重按无力，下寒症状也非常明显。 当时我辨证为上热下寒的厥阴病，但是这个患者还有一个湿疹瘙痒的症状，所以我在柴胡桂枝干姜汤治疗厥阴病的基础上，加了一些疏风止痒的药物，如荆芥、防风、白鲜皮。 我还加了一些外用的药物如柏叶散(侧柏叶、苦参、土茯苓、黄柏、马齿苋等)。 结果这个患者服完7次药以后，口干、口苦上热下寒的症状已经非常明显地缓解了。 而且主要是湿疹也是非常明显地缓解了，我主要考虑患者外用的药物起作用了，但是整体患者的症状和她的局部症状都非常有效。然后又巩固了大概1个月。 后来湿疹基本上就消失了，不影响她正常的工作、生活了。后来就没有再服药。 可能会有一些同仁问：“这个方子上热下寒能不能直接用消风散，专病专方为什么效果不好？” 因为这个患者去了很多中医院的皮肤科，那里的大夫大多开了清热凉血、祛湿止痒的药物，而且患者吃完药后就出现了呕吐泄泻，为什么呢？ 因为患者有下寒的症状，并非单纯的热性证。 再给大家举第二个医案。这是一个淋巴瘤化疗后的患者，男性，58岁，化疗后出现了周身湿疹瘙痒。用了各种药膏，暂时缓解，时有加重。刻下症见：周身湿疹，面色灰黯，口干、口苦、咳嗽、咳痰、大便干，舌黯红，苔黄腻。总体上患者的症状非常多，而且非常复杂。 这个患者，我也是考虑两个方面的问题，第一个就是患者整体的状况，少少阳、阳明合病，加上瘀血证非常明显。 所以治疗上我用大柴胡汤合上桂枝茯苓丸加减。 第二个就是患者局部的湿疹，这个湿疹是他的主诉，我用的是三仁汤合麻黄连翘赤小豆汤加减。 同时开了外洗的药物，每天外洗患处。 我给他开了两个方子，第一个方子就是大柴胡合上桂枝茯苓丸，第二个就是三仁汤合上麻黄连翘赤小豆汤加外洗的药物。 这两个处方我让患者交替使用，第一天服处方一，第二天服处方二，那么第三天再服处方一，第四天服处方二，然后交替。 结果患者服完1个月，他的瘙痒症状明显好转，面色也较前有光泽了，口干口苦等整体状况也是明显好转。患者服用了1个多月，不能说完全根除，已经达到她很满意的效果。 |
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