倪海厦讲《伤寒论》笔录第三十六篇

一一九： “太阳病”不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈;其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，仍可攻之，宜“桃核承气汤”。

这个呢，太阳病不解，就是你用太阳病比如说中风、伤寒、温病，你帮他治了以后还是没好，发表的药没好，热结膀胱，其人如狂，这个文言文，他用“如狂”，跟发狂不一样。发狂就是已经发狂了，对不对？“如狂”就是好像要狂了，但是还没有狂。血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜“桃核承气汤”。

这个桃核承气汤呢是我们治疗血症，瘀血第一方。张仲景的经方里面，认为有瘀血的时候，他开的第一个处方是桃核承气汤。我们清朝有个很有名的名医呢叫做唐容川，他写的一本书叫《血症论》，诸位可以看他写的那个《血症论》写的非常的好。这个是经方家，他是庚子赔款的时候到欧美去学那个西医，他就是学完西医以后，回来觉得中医是对的，这个人脑筋很好，没有被洗脑。结果他就把西医臭骂了一顿，反正他用西医的理论来写来，帮助写一本《血症论》，他认为百病久病必有瘀，必有瘀血，瘀血出现的时候，这个条辨是告诉诸位，当你去发表、因为太阳经你发表的时候，太阳是与膀胱有关系，足太阳是膀胱经，当你一发表的时候，如果这个病人呢，本身有热结膀胱，什么叫做（热结膀胱）？比如说有膀胱结石，或者说是膀胱里面有点发炎，或者是有点性病，或者怎么样，anyway，就是膀胱本身就有问题在里面，结果呢，你去一解表的话，一发汗，膀胱里面，小便的津液就不够了，里面的水分就不够了，变得很浓稠，这个时候呢，其人如狂，血自下，小便里面也就看得到血，下者愈，如果排出来了，很顺的就排出来了，这个血没有瘀在里面，这个自己就好了，如果说，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，我们攻下的时候，一定要确定表证没有，才能攻下。所以说如果他外证还有，尚未可攻，一定要先解外。解外的话，可能是桂枝汤，可能是葛根汤。外解了以后，解除了外病以后，但少腹集结者，代表这个没有表证了，我们确定，我们一般来说，我们只要是攻下，你必须要确定他没有表证，有没有表证？脉有没有浮，可以知道，像前面有这么多条辨，你可以去问他，会不会身体的肌肉会不会痛?关节会不会痛?会不会胸胁苦满，会不会头痛，项强，会不会怕风，会不会怕冷，有没有流汗？这个都是可以知道的，有没有外证。当你确定外证统统都没有的时候，只有少腹急结的时候，可以去攻它。那这个少腹急结，这个我们有肚子上，少腹这个地方急结，硬邦邦的在这边，这个光是少腹这个地方，有可能是膀胱，有可能是女孩子的话是子宫，有可能这是淋巴组织、淋巴结堵在这个地方，那老师到底是哪一个？你怎么知道？什么时候，你怎么知道他是血结在膀胱里面？当你少腹急结，血结在膀胱里面的时候，一定会有一个症状相伴着，就是小便不利。所以如果说，这个人，小便利，血自下，下者就好啦，他就是小便不利，排不出来，堵到了，瘀血块或者是结石堵到那个膀胱尿道口，排不出来了。所以如果妇人，你将来当个医生，那个那个太太来找你，先生我肚子疼，你怎么知道她是月经痛或是什么痛？你问，你小便好不好？我小便很好。膀胱没有没有瘀到，了解我的意思吧？不用太多，一问小便有没有瘀到就知道。所以说如果是一个太太来找你，肚子疼，她月经来的就肚子疼，你没有问她小便，你没有问这个小便好不好，你就是月经来了这个腹痛很稀松平常嘛，你们开很多处方，我们后面的经方，金匮里面很多处方可以治，那你就开给她，唉……她没有好，因为你没有问她小便好不好，因为她是月经来了腹痛没有错，可是，她刚好是月经来的时候正好膀胱结石堵到了，这个就是膀胱结石的腹痛，结果你没有弄清楚，了解我的意思吧？实际上经方没有错，就是你稍微要注意一下问诊，所以切记我的话，当你要使用攻下的药的时候，一定要第一个，确定他没有表证，第二个，你要确定你要攻的哪一个部位是对的。现在是要攻膀胱，膀胱里面堵到的血块或者是膀胱结石，或者是有瘀血堵到膀胱里面，对不对？那可能原因呢，那个，搏击、两个人打架脚踢到，膀胱里面瘀血。那我们桃核承气汤用的最多就是外伤嘛，两个人打架，不小心一踢踢到那个阴部的地方，膀胱里面蓄血，结果那个人会发狂，当然会狂啊，我也会发狂啊，小便排不出来，人会狂啊？那这个人，你还在考虑说“老师要不要桃核承气？”你还考虑他呢，赶快桃核承气，不然小便排不出来，很危险啊。那你如果要去整他，老师我不要用桃核承气，去通尿管，你通通看，痛死你，那通尿管很痛。所以常常我们发现到，膀胱瘀血就是因为外伤撞到，或者是骑摩托车或是脚踏车，难免嘛，就是刚好撞到阴部这个地方，正好，就撞伤到这个地方，所以你要先问他小便。啊，小便很好，代表膀胱没有问题，了解我的意思吧？所以先问他小便。有的时候这病人很好玩，有的时候我很忙，可是病人呢，跟我们讲了半天，他都没有讲到重点，听到会烦啊，对不对？已经开始不想听的时候，想开处方的时候，突然病人冒一句话出来，医生我有个很奇怪的症状，我最喜欢听他们给我说：我有一个很奇怪的症状，那个都就是重点，他讲了半天都没有抓到重点，我小便不是很好，好像排不出来，我说下次你第一句话就给我讲这个就结束了，一开始就讲了，不要给我拖到后边都讲完了，尤其我们帮老太太看病，很麻烦，她会给你讲一大堆，光个便秘，就回答你二十分钟都没讲完，那你要抓到重点。那中医呢我们又没有仪器在那面，我们必须要望闻问切，很清楚，所以你辩证上很清楚就知道。常常我们看到小朋友出车祸或者是撞伤，还有那个小朋友最常玩的那个滑轮，他们那个滑轮在马路上滑倒，我以前都不会在马路上滑，他们在马路上滑，然后还故意跳到那个公园的把手，还有楼梯，有没有？他在那个把手上滑下去，结果他一不小心，咚，一下，正好坐上去，桃核承气汤证了。那个男孩子看到就是桃核承气汤，所以我们看到那个男人阴部、睾丸瘀血啊什么……，我统统开桃核承气汤。那既然开桃核承气汤，就是告诉你开汤，了解我的意思吧？开汤，一剂就中。那一剂下去，如果他还没有完全清出来，再让他把第二碗喝了。所以伤科，伤到阴部，跌打损伤，都会使用到桃核承气汤。

桃核承气汤呢，这个处方上面，你看那比例，桃仁，我们按照比例来说，桃仁是三，桂枝是二大黄是四，芒硝是二，甘草是二，炙甘草是二。其实桃核承气汤，原方你看最下面的三味药，大黄、芒硝跟炙甘草，这三味药是不是调胃承气汤？所以调胃承气汤，你再加上桂枝跟桃仁，这就是桃核承气汤。

张仲景很厉害，他在活血化瘀的时候，一般我们想到活血化瘀，我们开丹皮啊，开很多那个牛膝啊，很多红花，藏红花。张仲景用的桂枝很多，包括我们后面的桂枝茯苓丸，很多都是桂枝，为什么要用桂枝？活血化瘀上为什么要用桂枝？因为桂枝这个药，辛甘的发散，他到心脏里面，能把心脏那个血喷出来。心脏喷射力量会加强的时候，攻瘀的时候，你这些攻瘀的药，桃仁啊，有心脏的动脉的血在后面推它，所以能够破瘀的力量会更强。所以张仲景常常使用桂枝，哦，桂枝。

那血症的时候，病人身体有瘀血的时候，有一些很特殊的症状，比如病人说，医生我很奇怪，嘴巴很干、口很渴，但是我就是不想喝水，这个人就是神经病啦，唉，找找麻烦，你看这个看病还找医生的麻烦，不是，这是真的是这样子，身体里面有瘀血的时候，有瘀到了，血瘀，血循环不顺畅的时候，病人就会口渴，不欲饮，昏迷，我们会介绍到，血症的时候特别会介绍到，还有呢，像妇人，三阴交，血海，都是我们血的会穴，三阴交是阴穴，你三阴交找到压痛点都有瘀血，这个瘀不去，新不生。瘀你不去的话，新血不生。所以呢，我们在治疗贫血的时候，不是一味地说，哎呀，你这个贫血嘛，给你补血，给你四物汤，哎，气不够给你八珍汤，你如果说病人有瘀血的症状，瘀血的症你没有给他去掉，新血生不出来，所以我们在开补血的时候，常常在活血化瘀，把瘀血去掉，新血就会来，而不是一味地只开补药。病人身上有瘀血的时候，他还不受补。你开补药给他，他不接受，对他来说，反而会让他更难过，更难过。

所以说，这个桃核承气汤，用得非常的多，非常的多。

所以几乎可以说，你只要看到一个年轻的小孩子，弓着身子弯着身子抱着阴部那边进来，已经就结束了，桃核承气汤，还没有看到人，处方已经开完了，你可以叫你的护理小姐或者是谁帮你已经在煮药了，然后这边再问他，你怎么回事啊？你药已经开始煮了，很快。因为只有这一方，专门治膀胱蓄血，就这一个处方。后面的处方呢，我们有这个抵挡汤啊，有很多，但症都不是这样子的，不是这样子，这个是瘀血在膀胱用的。

一二〇： “伤寒”八九日，下之，胸满，惊烦，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，“柴胡加龙骨牡蛎汤”主之。

《伤寒论》第120条，这个呢？伤寒八九天，意思是，为什么讲伤寒八九日哈？不单单是说到八九日，而是说这个时间呢医生最容易confused，误解，到底是他传经了没有？我们该发表还是攻下？第120条就是告诉你，他 “伤寒”八九天了，看起来已经传经了，结果你攻下了还是太早，表症还有，还没有去掉，所以他不会写“伤寒”二三日。二三日，一期的话六天到七天，对不对？应该是要解表才对。他已经八九天了，你看起来，嗯，这个应该是已经病走到阳明证了？一攻下，结果他（病）还在太阳，还没有完全下去。这个条辨讲的就是“表症未解，已经快要入里的时候，结果你先入里了。”结果造成“病人胸满，惊烦，小便不利，谵语者”。

我们《伤寒论》里面，如果误下的时候。比如说这个人太阳症，我们应该去解表，结果不幸你给他攻里，一攻里的时候，麻黄汤症，你应该开麻黄汤，结果你不敢攻，病人有大承气汤证或者怎么样，你攻下去的时候，他寒就陷进下去，可能就变成结胸。可能是中风或者是温病啊，你应该给病人桂枝汤或是葛根汤，去发表发汗嘛，结果你不敢发，一攻下，他可能风邪进入到心脏的下方，变成心下痞，后面我们就有五个治疗心下痞的泻心汤的处方。那如果跑到胸腔里面去的话，造成太阳的寒水，水跑到肺里面去，肺积水我们怎么处理？那都有很多的处理的方式。

这里“下之”造成“胸满”。你该解表，结果你没有，他还造成胸满。这种的胸满呢会有“惊烦”的现象。因为三焦跟心包呢是表里，三焦，跟心包，这两个呢是表里。那一般来说，我们的水道系统，全身的水道系统，三焦系统是无所不到，我们讲三焦，就是水的系统。这个水在三焦系统里面应该是气化出来的。那结果呢，如果说这个水攻下了以后，他表症没有去掉，伤寒的寒症呢跑到三焦淋巴系统里面去，三焦系统里面去了，变成小便不利，因为会影响到小便排尿，还会因为他跟心包是表里，会造成病人惊烦。处方，受惊和烦闷的时候，就是焦虑，病人会很焦虑，很怕，没有什么事情啊，就会很慌乱。一般来说，出现了有惊烦的现象的时候，张仲景都是用龙骨牡蛎这两味药。

那“一身尽重，不可转侧者”，连翻个身体都不行，为什么？因为脾主四肢，脾主肌肉。你水道系统不通的时候，就会影响到脾脏，解肌。所以说从这个地方，我们可以看出来呢，他有三焦系统，我们会需要用到“柴胡汤”，少阳症；“一身尽重不可转侧”，我们知道他水在肌肉里面，可能我们需要使用到桂枝来解肌。那这个“惊烦，谵语”，谵语呢，可能是有大便堵到，大便堵到才会有谵语，神昏谵语的现象。小便不利是因为水堵到三焦系统里面。

处方呢，柴胡加龙骨牡蛎汤的处方，他很多，像生姜、人参、龙骨、铅丹、桂枝、茯苓、牡蛎都是等量，处方里面呢一个铅丹。铅丹呢实际上非常好用，但是现在不好买到。铅丹呢也是属于金石类的药，按照《神农本草经》就是所谓的青铅，它并不是真正的铅。“啊，老师，买不到，我去拿那个铅”，吓死了。不是我们现在那个铅，而是名字叫青铅，是一种石头类的药，青色的，这本身是无毒的，但是它是镇心的，让人很平静，能够定心，不会慌乱。龙骨还有牡蛎呢，这个龙骨还有牡蛎，张仲景用得非常的多。龙骨呢，是我们潜阳用的。老师，什么叫潜阳？我们人呢，正常人，阳呢，比如说我常常跟学生在一起交流的时候，我说，这个人我们怎么知道他正常呢？手一抓起来，握他的手，他的手掌是温热的，另一个手去摸他的额头，额头是冷的，手掌是热的，常人。正常人呢一定是手掌脚掌是温热的，手背脚背是冷的，额头是凉的。手掌脚掌呢都是跟胃气有关系。所以，你如果天气是很冷的时候，外面刮风下雨，那你又你很饿赶着回家吃饭，在赶路的中间你肚子很饿，又饿又冷的时候，手掌脚掌都是冷的。等到回到家你一碗热汤一下去，手掌脚掌马上热起来。手掌脚掌代表胃气的地方。那胃气太过了。龙骨牡蛎有潜阳的功用，哇，手脚马上热起来了。所以，手掌脚掌热的时候，代表胃气的地方。那胃气太过了，有的人是太过了。太过了手汗脚汗会比较多啊。如果是我们去问他，你是大便不好，我们可以是承气汤，我们大承气汤攻出来，就去掉了。有的人是虚热，大便很好啊，这个就是龙骨牡蛎汤。了解我意思吧？因为他虚热。热本来是应该要潜在里面的，所谓潜在里面就是说，我们人呢，外面是水，所以你摸皮肤是冰的，身体里面是热的。这是正常。对不对？那现在人里面是冷的，外面是热的，就是阳浮在外面了。阳是很轻的东西，阳是本身看不到的，但是他是存在的。不管我们练功夫，练气功，都是练那个阳，练气。我常常用最简单的方式来表达阴跟阳的观念就是“你看得到的都是阴，看到我们的肌肉，手臂的血管、关节、骨骼。那里面有多少力气，那个力气就是阳。”那个阳阳浮上来的时候，阴阳会分开来的时候，常常我们，为什么过去我们一般温病派的医生不敢用发表的药就是，我们发表的药都是阳药。一吃下去，他们很担心啦，其实不会，处理不当的话阳浮上来，阴在下面会很危险。实际上会不会？不会。所以经方家我们常常开的是阳药，温病家开的是阴药。还有什么四大补土派，滋阴派，我们经方都在用纯阳的药在治病，我们认为阳回的话，阴自己会回来，才是痊愈嘛。这个处方呢，病人会惊烦，我们用龙骨牡蛎来收敛它，来敛阳，潜阳，阳会下来。那龙骨跟牡蛎呢有一点点差异，所以它会用两种不同的药。我们如果身上的精和津，当 你“精”失掉的时候，我们会重用龙骨，龙骨可以收敛，固涩的药；如果你是 “津”失掉了，这个“精”没有问题，这个“津”有问题的时候，我们重用牡蛎。因为牡蛎本身是水，咸的，咸本身是水嘛，能够生水。这两个就有点差异了。所以如果说，今天跑来一个人，他是惊烦，他大小便，没有梦遗啊，没有遗精啊，没有盗汗啦，小便也没有夜尿，只是惊烦，这个时候，焦虑啊怎样，这个时候，你龙骨牡蛎开等量。如果跑进来一个小朋友，他妈妈说，“医生你帮帮我，这个小孩子到了小学六年级还在夜尿啊，还在尿床。”我们知道这是龙骨牡蛎汤症。那你用龙骨牡蛎的时候，我们知道他是 “失津”，小便嘛，是不是重用牡蛎，龙骨就少一点。如果是十七八岁的小朋友一直在梦遗啊，遗精，对不对？或者是早泄，用龙骨要加重，牡蛎要少一点。这个就是我们对龙骨牡蛎的看法，还有一个在临床上面的时候如何做加减。一定要看到有“谵语”，神昏谵语，讲话就语无伦次，这个时候会用大黄。因为大黄就是阳明燥热的谵语症。基本上，其他大家都知道了。

既然是柴胡加龙骨牡蛎汤，我们柴胡一定是重用柴胡嘛，所以柴胡用到四。你看到没有？半夏呢，生半夏，我们一般张仲景在用的时候都是用生半夏，这里呢用得比他们多一点，四钱，左右。你看起来很多，你用水去煮，八碗水煮成四碗，再放大黄下去，再煮成两碗，一碗才一半而已。

这是使用的时机。所以，这个条辨，我们会用到柴胡加龙骨牡蛎汤，一般来说就是攻下的时候应该还要解表，结果表没有解就攻下了，结果病邪呢跑到少阳上面和阳明中间，这个时候我们会使用柴胡加龙骨牡蛎汤。

会用到柴胡加龙骨牡蛎汤，一般来说，出现的病人呢，都是素虚之人，身体平常比较虚弱的人才会有。很强壮的人，就算出现的话，如果攻下太早的时候，他可能津液会自己回来。这是身体平常比较虚弱才会出现这种现象。

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