胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤,是胆道系统最常见的恶性肿瘤之一,具有恶化程度高、易早期转移、早期难发现、对化疗药物不敏感等特点。胆囊癌患者临床症状有消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳减少等,在病程晚期可出现右上腹疼痛,黄疸及皮肤瘙痒,发热及消瘦,甚至出现恶病质。发热多由于继发胆道感染所致。中医认为胆囊癌属于“胁痛”等范畴,多由七情所伤、肝气郁结、郁久化火、灼津为痰,或湿热阻遏中焦导致清阳不升、疏泄不畅、脾失健运而病。根据辨证,胆囊癌早中期选用疏肝利胆、开郁散结、清热化痰等治法,晚期选用扶正祛邪、益气养血、调和脾胃等治法。中药与化疗配合,可减轻化疗药物的不良反应,提高机体免疫力及病人耐受力,同时可提高疗效。放疗时配合中药,可减轻放疗的损伤,促进机体正常功能的恢复,增强体质,提高疗效。病史:患者两个月前出现纳差,恶心欲吐,伴黄疸、腹痛,未经治疗,10天前出现症状加重,到某医院就诊,CT报告显示胆囊软组织团块考虑占位性病变,胆囊癌可能性大;胆囊多发结石,胆囊炎;肝内多发转移;胰尾癌。因患者年龄大,西医建议放弃治疗,故患者家属前来门诊邀请到家给患者诊治。刻下症:困倦乏力,胃脘胀满,两胁肋胀痛、刺痛,腹痛,恶心欲吐,纳差寐差,便干尿黄。检查:患者床上半卧位,精神萎靡,消瘦体质,身体黄染,巩膜黄染重,左上腹、右上腹均有包块,质硬,下腹腹水征(+),下肢浮肿至膝关节,舌苔黄腻,根部重,舌质紫暗有瘀斑,舌下络脉紫粗曲张。尿常规:尿潜血(++),镜检红细胞少数,尿糖(++),尿蛋白(++),尿胆红素(+++),腹部B超腹水。CT报告显示肝脏各叶可见多个大小不等类圆形低密度结节,呈轻度强化,低于肝实质强化,肝左叶肝内胆管扩张,胆囊不大,胆囊后璧可见突向腔内之软组织团块,于动脉期、静脉期、实质期、延迟期量均匀强化,CT值达116HU,大小约1.0cm x
1.0cm,囊内可见多个高密度结节,无强化,CT值约118HU,囊壁均匀强化,于胰尾可见一3.0cm x2.5cm囊性团块,部分囊壁明显强化,肝门及腹膜后未见异常强化结节影。辨证:患者年老体衰,胆道瘀阻,胆汁外溢,致身体黄染;瘀毒积聚成块,故患者腹部出现包块,舌质紫暗有瘀斑,舌下络脉紫粗曲张,气血瘀滞,导致浮肿、腹水。部位在肝胆、胰腺,证属瘀毒结聚。西医诊断:(1)胆囊癌伴肝转移;(2)胰腺癌;(3)胆囊结石;(4)腹水。治法:祛瘀解毒,疏肝利胆。沈氏茵陈温胆汤加减。处方:2007年4月25日复诊:便秘尿黄、全身黄染、胁肋胀痛轻,纳可,寐差,舌质紫暗瘀斑点,舌苔厚腻,舌下络脉紫粗曲张。继用芮陈温胆汤加减治疗。2007年5月17日复诊:患者半卧于床,下床活动困难,全身黄染加重,呈蜡黄色,胃腕胀满不适,胁肋胀痛,膝盖以下发凉,食欲欠佳,便秘尿少,昼睡夜醒,下腹膨隆,血管显现,呈青紫色,腹水症(+++),腹部包块增大质硬,痛不可触,下腹部压痛,舌质紫暗,瘀斑明显,苔黄燥,脉弦紧。告知患者病危,建议住院治疗,患者拒绝。2007年7月15日患者突然出现鼻腔出血,昏迷,住院治疗3天病故。按语:患者病情危重,诊断明确,证属瘀毒结聚,治宜祛瘀解毒,疏肝利胆,方选茵陈温胆汤加减。虽属重症,但考虑患者年龄大,不能耐受攻伐之品,故选温和的茵陈温胆汤加减治疗,同时配合疏肝利胆、软坚散结、清热解毒、通利二便之品。患者一度病情缓解,说明诊断治疗思路正确。可惜仍回天乏术,患者病故。
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