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引用格式：祝鹏宇,徐静,姜斌,高维滨.高维滨针灸治疗神经源性膀胱临床经验荟萃[J].中国针灸,2023,43(2):197-202. neurogenic bladder 神经源性膀胱（NB）具有病程长、致病因素多、病情复杂多端、预后较差等特点。高教授根据Lapides对NB的分类，结合大脑皮层控制排尿中枢的功能定位和支配膀胱的神经节段分布特点，精准辨证，总结出针刺治疗的4组主穴。 处方1：足运感区、肾俞、会阳，适用于各型尿频、尿失禁； 处方2：中极、曲骨、横骨、大赫，适用于各型尿潴留、排尿困难，对于不适合在腰部行电针治疗者更佳； 处方3：中髎、次髎，适用于各型排尿困难、尿潴留； 处方4：中髎、次髎、会阳，适用于排尿困难、尿潴留伴有尿失禁者。 文中有关电针参数、补泻手法和典型案例有关内容欢迎大家阅读原文。 分型论治 （1）无抑制性神经源性膀胱：由大脑、脑干的排尿中枢及其下行神经纤维的不完全性双侧性损害，对膀胱的反射抑制作用减弱所致。属最轻的排尿障碍，表现为尿急、尿频、尿淋沥或急迫性尿失禁，但无残余尿。高教授认为该型病变位置主要在大脑皮层中枢，要对排尿的高级皮层中枢和低级骶髓中枢均进行相应治疗，取处方1。针刺足运感区可恢复高级中枢对脊髓初级中枢的控制和抑制效应，配合刺激骶髓低位中枢激活逼尿肌和括约肌的反射性运动，同时使神经冲动向上传入高位排尿中枢，有利于患者自主排尿功能的建立。 （2）反射性神经源性膀胱：是骶髓中枢以上的完全性运动神经元损害使骶髓的低级排尿中枢与高级中枢失去联系。属较重的排尿障碍，表现为膀胱感觉消失，无明显的排尿要求，膀胱充满时，只能间歇地不自主排尿。排尿分几段排完，有一定的残余尿。常见于脊髓外伤及横断性脊髓炎，也可发生在脊髓脱髓鞘疾病，以及任何可能引起明显的脊髓损伤（SCI）的疾病。该型病变位置主要在高位的颈髓、胸髓和腰髓，高教授认为应取病变脊髓节段进行夹脊电针治疗，同时取处方2、处方3。夹脊电针可改善受损节段脊髓血液循环，促进脊髓组织中神经生长因子的上调，重塑脊髓神经功能，促进腰骶神经功能恢复，以调节下尿路功能。 （3）自主性神经源性膀胱：是骶髓排尿中枢损害的一种表现，病变主要位于S2~S4节段或圆锥马尾部，可造成膀胱的感觉和运动完全分离。表现为排尿困难，常需双手压迫腹部排尿，易发生尿路感染，尿充满后形成充盈性尿失禁，排尿后仍有较多的残余尿，属较重的排尿障碍。高教授认为应取病变骶髓节段（S2~S4）进行夹脊电针治疗，同时取处方2、处方3。下腹部和骶尾部穴位能改善局部微循环及组织代谢，增强平滑肌收缩功能，提高膀胱的顺应性，改善腰骶部神经功能，从而恢复膀胱反射机制。 （4）无张力性神经源性膀胱：分为感觉障碍性膀胱和运动障碍性膀胱。感觉障碍性膀胱由反射弧的传入神经病变引起，表现为排尿困难，严重者有尿潴留，尿液充盈至一定程度出现充盈性尿失禁，有大量的残余尿。该型病变位于骶后神经根。运动障碍性膀胱多由反射弧的传出神经病变引起，表现为膀胱感觉正常，膨胀严重者引起疼痛感，但逼尿肌无力，不能排尿而出现尿潴留和充盈性尿失禁。见于多发性神经炎及盆腔、子宫、直肠的手术损伤等。该型治疗主要刺激膀胱壁和骶髓低位中枢，取处方2、处方4。会阳穴下的阴部神经同时支配肛门括约肌、前列腺、睾丸，电针会阳穴可使前列腺血流加快，松弛前列腺平滑肌，缓解尿梗阻，处方4对于前列腺增生患者中既有尿频、尿淋沥，又有排尿困难者疗效佳。 标本同治 NB的发生可由SCI、脑卒中、脑外伤、椎间盘疾病、帕金森病、周围神经病以及糖尿病等诸多疾病导致。高教授强调要重视原发病的治疗，从源头入手，标本兼治。治疗脑卒中后NB需加足运感区；SCI后NB多选取病变相应脊髓节段夹脊穴；糖尿病等自主神经病变引起的NB可结合经络辨证兼取三阴交、命门等；盆腔手术、放疗引起的NB可配关元、水道等；感染、获得性免疫缺陷综合征、格林-巴利综合征、带状疱疹等累及周围神经时取局部阿是穴；骶髓后根病变导致的暂时性尿失禁，可取局部阿是穴、夹脊穴；腰椎间盘突出症、椎管狭窄等有时也可能压迫马尾神经而导致NB，应取相应节段的夹脊穴。 高教授强调要不仅抓好主症，亦要重视兼症，主次相辅，灵活配穴。临证中NB患者伴失眠多取情感区、三阴交、神门、百会、内关；情志抑郁、焦虑可配百会、神庭、印堂；认知障碍配百会、风池；下肢运动功能障碍可配环跳、阳陵泉、委中、悬钟、太冲；前列腺增生配秩边、会阳；尿路感染配中极、阴陵泉、地机；大便失禁配长强、天枢、气海；便秘配天枢、上巨虚、足三里、支沟。 把握针刺深度 针刺的深浅应根据进针角度和病变部位深浅灵活变化，以引导人体经气充分激发。《灵枢·官针》曰：“先浅刺绝皮，以出阳邪；再刺则阴邪出者，少益深，绝皮致肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出。”高教授基于病变层次靶向治疗，按穴位组织结构论治，使针刺深度达到与病变部位相关联的神经和肌肉来发挥穴位特异性治疗作用。 治疗尿失禁时，足运感区采用0.35mm×40mm一次性毫针平刺入帽状腱膜后进针约30mm。肾俞、会阳选取0.35mm×75mm一次性毫针直刺40~50mm。夹脊穴选取0.35mm×75mm一次性毫针沿着椎间孔稍向脊柱方向进针约50mm。 治疗尿潴留时，患者取侧卧位，中极、大赫、曲骨、横骨采用0.35mm×40mm一次性毫针，针尖呈30°~45°角向内下方缓慢斜刺穿过肌肉、筋膜层下触及膀胱壁层，进针深度6~15mm，以施术者手下针尖抵触感或患者自觉针感向会阴、臀部放射为度。《灵枢·癫狂》载：“内闭不得溲，刺足少阴、太阳，与骶上以长针”。对于尿潴留的患者多选取长针，治疗时针刺不一定刺入骶后孔内，如次髎、中髎。只要刺入穴位所在的骶骨，这时刺激骨膜较刺激皮肤肌肉对神经元兴奋性更高，使膀胱的节律性自主收缩明显增多，而加速排尿。中髎、次髎采用0.35mm×75mm一次性毫针，针尖以50°~70°角内下方斜刺，进针深度为30~50mm。 |
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