一、 概论
问题 １-１:甲状腺结节的定义
甲状腺结节是指甲状腺内，由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。影像学定义是指在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。一些可触及的'结节'可能与影像学的检查不对应，应以影像学检查为准[4]。
问题 １-２:甲状腺结节的患病率
甲状腺结节很常见，女性多于男性，一般人群通过触诊的检出率为3%~7%。借助高分辨率超声的检出率可高达20%~76%[5]。我国甲状腺疾病、碘营养和糖尿病全国流行病学调查(TIDE)项目调查了31个省市自治区的78 470名18岁以上成人，甲状腺结节的患病率是20.43%(结节直径>0.5 cm)[1]。甲状腺结节的患病率随着年龄和体重指数(BMI)增加而增加。
问题 １-３:甲状腺结节的评估要点
评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性。8%~16%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。Durante等[6]报告1 597个由细针抽吸活检(FNAB)细胞学诊断确诊的良性甲状腺结节，随访5年，15%的患者结节最大径平均增加0.49 cm，19%结节直径减小。随访期间仅有5个结节的诊断转变为恶性(占0.3%)。我国学者发现，良性甲状腺结节具有区别于PTC的独特分子特征，两者遗传分化路径迥异，提示传统的PTC和良性结节都具有独立起源[7]。
推荐 １:评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性(强推荐，中等质量证据)。
问题 １-４:甲状腺结节的筛查
恶性肿瘤筛查的三项原则：(1)明确证实患者处于癌症危险。(2)证实通过筛查可以发现早期癌症。(3)早期诊断可以改善癌症的预后，即减少复发率和提高生存率。虽然高分辨率超声和FNAB比较容易发现和诊断甲状腺癌，但是无直接证据表明在没有症状和体征的普通成人中筛查甲状腺癌有明确获益。2015年ATA指南提出：找出所有直径<1.0 cm甲状腺结节进行评估及处理弊大于利[3]。2017年美国预防服务工作组(USPSTF)不推荐在无症状和体征的成人中筛查甲状腺癌[8]。本指南建议对于有甲状腺癌高风险人群进行筛查，包括童年时期头颈部放射线暴露史、全身放射治疗史、一级亲属患甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史[如Cowden病、家族性腺瘤性息肉病、Carney综合征、多发性内分泌腺瘤病(MEN)2型、Werner综合征]等[3,8,9,10]。对于超声检查发现的直径<1.0 cm的甲状腺结节，应严格把握FNAB适应证(见问题5-1)。
推荐 ２:不建议在非高危的普通人群中进行超声筛查甲状腺结节。推荐在下述情况需要筛查甲状腺癌:童年时期头颈部放射线暴露、全身放射治疗史、一级亲属甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史(弱推荐，低质量证据)。
二、 临床表现
大多数甲状腺结节没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫甲状腺周围组织，出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难。提示可能恶性的相关体征包括结节生长迅速、排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难、结节形状不规则、与周围组织粘连固定、颈部淋巴结病理性肿大[11]。甲状腺结节也可能为单纯性(结节性)甲状腺肿、甲状腺炎(亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞甲状腺炎)、转移性癌、甲状旁腺肿瘤、脂肪瘤、副神经节瘤等的表现之一[11]。
三、 实验室检查
问题 ３-１:促甲状腺激素(TSH)和甲状腺激素
所有的甲状腺结节均应检测血清TSH、游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)，明确是否甲状腺功能异常。TSH增高者需要测定甲状腺自身抗体。TSH降低者需鉴别是否为具有功能性的结节。
推荐 ３:甲状腺结节患者应检测血清TSH、FT3 和FT4 (强推荐，中等质量证据)。
问题 ３-２:甲状腺球蛋白(Tg)
Tg是甲状腺滤泡细胞产生的特异性蛋白。血清Tg水平升高可见于多种甲状腺疾病，如甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进(甲亢)等，因此，血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性[12]。血清Tg是DTC甲状腺全切术后和131I治疗后监测残留、复发和转移的指标，对未行131I治疗的患者也有一定提示作用。
推荐 ４:术前血清Tg水平不能鉴别甲状腺结节良恶性(强推荐，中等质量证据)。
问题 ３-３:降钙素
降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)产生和分泌。甲状腺髓样癌(MTC)患者血清水平增高，典型病例降钙素>100 pg/mL。怀疑MTC时测定血清降钙素[13]。
推荐 ５:怀疑MTC时测定血清降钙素(弱推荐，低质量证据)。
四、 超声检查
问题 ４-１:超声结果的描述
高分辨率超声是评估甲状腺结节最重要的影像学检查手段，对所有已知或怀疑的甲状腺结节均首选行超声检查[14]。甲状腺超声检查有助于明确以下问题：结节是否真正存在；结节的声像图特征，包括大小、数目、位置、质地(实性或囊性)、方位、回声水平、钙化、边缘、包膜完整性、血供、有无合并甲状腺弥漫性病变和与周围组织的关系等情况。同时评估颈部区域有无异常淋巴结，淋巴结的大小、数目、位置、质地、形态及结构特点等[3,15,16]。
推荐 ６:对所有已知或怀疑的甲状腺结节患者均首选超声检查(强推荐，高质量证据)。
问题 ４-２:超声的危险性分类
超声的某些征象有助于鉴别甲状腺结节的良恶性，并预测其恶性风险。目前，国内外甲状腺结节危险性分类方法众多，韩国、欧洲、美国和中国都有各自的甲状腺影像报告与数据系统(TIRADS)。尽管各国指南中分类方法不同，但采用的超声评估指标差异不大，基本包括实性、低回声、边缘不规则、垂直位生长及微钙化等可疑恶性指标[16,17,18,19]。其中，中国版甲状腺影像报告与数据系统(C-TIRADS)简单易行，较适用于中国人群，本指南在2020版C-TIRADS基础上稍作更新[17]。结节良性特征包括纯囊性、海绵样和伴有'彗星尾征'伪像的点状强回声(－1分)。结节可疑恶性特征包括垂直位(+1分)、实性(低回声或低回声为主时；+1分)、极低回声(+1分)、点状强回声(可疑微钙化时；+1分)、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯(+1分)。根据以上结节的超声特征，计分后的结节危险性分类见表2。另外，有一些特殊情况无须通过C-TIRADS计分评估，如囊性吸收后改变的结节或亚急性甲状腺炎，这些病变可追溯病史给予C-TIRADS 3类的诊断；典型的结节性甲状腺肿，也可直接诊断为C-TIRADS 3类(图1)。
图1 C-TIRADS图解
推荐 ７:超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，并预测其恶性风险(强推荐，高质量证据)。
问题 ４-３:颈部淋巴结超声检查
超声是颈部淋巴结的主要检查手段，用于术前淋巴结的评估和术后复发风险监测。所有甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者，均应行颈部淋巴结超声检查[14]。颈部淋巴结的分区方法以美国癌症联合委员会(AJCC)颈部淋巴结七分区法较为常用(图2)[20]。淋巴结的超声评估内容包括区域、大小、多少、形状、边缘、淋巴门、内部回声和血流特征等[21]。异常淋巴结超声征象主要包括淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、异常血流、淋巴结形态趋圆，此外还有边缘不规则或边界模糊、内部回声不均和淋巴门消失等，其中微钙化和囊性变特异性较高，但没有单一指标能鉴别出甲状腺癌的转移淋巴结，需综合判断(图3)[22,23]。
图2 美国癌症联合委员会(AJCC)颈部淋巴结分区示意图(2017年，第8版)[20])
图3 正常及转移性颈部淋巴结超声图像
推荐 ８:甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者均应行颈部淋巴结超声检查(强推荐,中等质量证据)。
问题 ４-４:弹性超声
近年来，弹性超声在评估甲状腺结节中应用日益增多。弹性成像分为应变力弹性成像和剪切波弹性成像，主要用于评估组织的硬度，恶性结节倾向于质硬，良性结节倾向于质软，是甲状腺结节良恶性鉴别的补充手段[24,25]。
问题 ４-５:超声造影
超声造影通过观察微泡超声造影剂在血管中的运动和分布，可实时动态地评估甲状腺结节的血管构筑形态及微循环灌注情况，在鉴别甲状腺结节良恶性方面有一定价值，尤其是对评估甲状腺囊性结节吸收后改变有较高诊断价值[26]。在甲状腺结节热消融治疗前后，使用超声造影能准确评估消融范围和疗效，结节完全消融呈无回声增强，如有残留，残留组织表现为高或等回声增强[27]。
推荐 ９:弹性超声和超声造影可作为传统超声鉴别甲状腺结节良恶性的补充手段(弱推荐，中等质量证据)。
推荐 １０:超声造影可用于甲状腺结节消融治疗前后的评估(强推荐，中等质量证据)。
问题 ４-６:人工智能
超声影像组学通过机器学习、深度学习等人工智能算法，可对超声影像数据进行高通量分析，用于辅助诊断甲状腺结节的检出、结节轮廓勾画、大小测量、良恶性鉴别诊断、判断PTC的侵袭性、评估预后以及预测颈部淋巴结转移。在甲状腺结节的超声检查中，人工智能对低年资医师或基层医师可能会提供帮助，但目前仅能作为辅助诊断技术使用[28,29,30]。
五、 超声引导下的FNAB和粗针活检(CNB)
非手术条件下明确诊断甲状腺结节性质的方法主要有FNAB和组织学CNB。FNAB是通过细针抽吸获取甲状腺结节的病变细胞进行病理学诊断，是评估甲状腺结节准确、经济而有效的方法。FNAB分无负压切削和负压抽吸两种方式，两种方式在获取涂片质量和诊断准确性方面无明显差异，临床工作中可酌情选择或联合使用[31]。FNAB的灵敏度与CNB相比差异无统计学意义，但FNAB更加安全微创，穿刺后出血的发生率明显低于CNB[32,33]。CNB的优势在于取材量大于FNAB，可获得组织病理诊断，但无论CNB还是FNAB的病理均无法区分甲状腺滤泡性腺瘤(FA)和腺癌。综上，目前推荐FNAB作为甲状腺结节术前首选的病理诊断方法。
问题 ５-１:FNAB和CNB的适应证
1．超声引导甲状腺结节FNAB的适应证(符合以下条件之一)：
(1) C-TIRADS 3类的甲状腺结节，最大径≥2 cm。(2) C-TIRADS 4A类的甲状腺结节，最大径≥1.5 cm。(3) C-TIRADS 4B~5类的甲状腺结节，最大径≥1 cm。(4)定期观察的甲状腺结节实性区域的体积增大50%以上或至少有2个径线增加超过20%(且最大径>0.2 cm)的患者。(5)最大径<1 cm的C-TIRADS 4B~5类甲状腺结节若存在以下情况之一，需行FNAB：①拟行手术或消融治疗前。②可疑结节呈多灶性或紧邻被膜、气管、喉返神经等。③伴颈部淋巴结可疑转移。④伴血清降钙素水平异常升高。⑤有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。
2．超声引导甲状腺结节CNB的适应证：
细胞学诊断为BethesdaⅠ类或Ⅲ类、考虑淋巴瘤、转移癌或不能明确分类需要免疫组织化学方法辅助诊断的甲状腺病变。
3．FNAB和CNB注意事项：
符合适应证的C-TIRADS 4A类及以上甲状腺结节，如FNAB或CNB病理结果为阴性或不确定，建议3个月后再次行穿刺活检；如医疗机构具备分子检测条件，可进行BRAF等基因检测提高诊断准确率。穿刺活检应在同一结节的多部位取材，在可疑恶性征象部位或囊实性结节的实性部位取材以及对囊液行涂片细胞学检查。
推荐 １１:FNAB是甲状腺结节术前首选的病理诊断方法(强推荐，高质量证据)。
问题 ５-２:FNAB的细胞学诊断
本指南采用2017年版甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统(TBSRTC)作为甲状腺FNAB细胞病理学的诊断分类[34,35]。具体分类和恶性风险度如表3所示[35]。
推荐 １２:采用TBSRTC作为甲状腺FNAB细胞病理学诊断分类依据(强推荐，中等质量证据)。
问题 ５-３:超声引导下淋巴结穿刺活检的适应证
具有可疑转移征象的淋巴结，可行穿刺活检明确诊断。此外，FNAB针芯洗脱液Tg测定(FNAB-Tg)也可作为一种辅助诊断方法选择性应用，特别是当淋巴结出现囊性变，细胞学评估较为困难时。
问题 ５-４:FNAB针芯洗脱液Tg和降钙素测定
甲状腺滤泡细胞与DTC肿瘤细胞特异合成并分泌Tg，以囊性表现为主的超声影像可疑淋巴结，或者超声影像与FNAB细胞学相悖的可疑淋巴结，FNAB-Tg可增加DTC转移淋巴结诊断准确率。一项纳入24个研究共2 865个淋巴结的meta分析提示，FNAB-Tg具有良好的诊断灵敏度(95.0%)和特异度(94.5%)[36]。
甲状腺滤泡旁C细胞与MTC特异合成并分泌降钙素。MTC因高度异质性的细胞学形态，FNAB诊断灵敏度低，阳性预测率低于50%。在一项纳入172个甲状腺结节与淋巴结病灶的前瞻性研究中，FNAB洗脱液降钙素测定可将MTC诊断准确率从61%提升至接近99%，其中直径<1.0 cm的甲状腺结节，MTC诊断准确率由58%提升至98%[37]。
FNAB-Tg和FNAB针芯洗脱液降钙素测定，可以作为一种补充检测手段，弥补因取材问题或细胞特征不典型造成的FNAB细胞学诊断假阴性结果。但目前尚缺少洗脱液Tg与降钙素标准检测方法与结果判定的高质量数据。
推荐 １３:超声影像可疑淋巴结，在进行FNAB细胞学检查时，可同时行FNAB-Tg(弱推荐，中等质量证据)。
推荐 １４:细胞学TBSRTCⅢ或Ⅳ类结节，若患者血清降钙素水平升高，有MTC家族史或胚系RET基因激活突变阳性者，可检测穿刺洗脱液的降钙素(强推荐，中等质量证据)。
问题 ５-５:FNAB分子诊断
目前，FNAB分子诊断的临床证据主要来自Ⅲ类和Ⅳ类甲状腺结节的良恶性判定，尤其是良性判定，可避免不必要的手术。BRAF V600E突变与PTC高度相关，一项纳入9 924个FNAB样本的meta分析证实，BRAF V600E突变诊断PTC的特异度为100%，灵敏度为69%[38]。多基因检测有利于提高诊断灵敏度，早在2009年，研究提示对于FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，检测穿刺标本的BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率[39]。但也有研究发现，仅包含BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等分子标志物的检测，并不改变患者手术治疗的比例(23.4%对23.2%)[40]。ThyroSeq V3和Afirma基因分类器包含了更多的分子标志物，后者主要基于穿刺样本的RNA检测。近期一项前瞻性研究比较了ThyroSeq V3和Afrima基因分类器对于Ⅲ类和Ⅳ类结节的诊断效率，发现两者的阴性预测率分别为61%和53%，均使近50%的患者避免了诊断性手术，作者对分子诊断良性的患者进行了1年的超声随访，证实结节性质稳定[41]。值得注意的是，BRAF突变合并端粒酶逆转录酶(TERT)、PIK3CA、AKT1、TP53等基因突变提示预后不良。总之，分子诊断在协助细胞学提高甲状腺结节的良恶性判定，以及对恶性甲状腺结节的危险分层方面，具有很好的前景，但需要更多的数据支持。
推荐 １５:经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，或需要危险分层的恶性甲状腺结节，可以对穿刺标本进行分子标志物检测(强推荐，中等质量证据)。
六、 其他影像学检查
问题 ６-１:甲状腺核素显像
当患者有单个(或多个)结节伴有血清TSH水平降低时，应当行131I或99mTc核素显像，判断该结节是否存在自主摄取功能(习惯称之为'热结节')。'热结节'核素摄取高于周围正常甲状腺组织，绝大多数为良性，不需要再行FNAB[42]。
推荐16：甲状腺结节伴有血清TSH降低时，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。核素显像'热结节'，提示为甲状腺自主功能结节，恶性风险低(强推荐，低质量证据)。
问题 ６-２:电子计算机断层扫描(CT)和核磁共振成像(MRI)检查
在评估甲状腺结节良恶性方面，增强CT和MRI检查不优于超声。拟手术治疗的甲状腺结节，术前可选择性行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助术前临床分期及制定手术方案。
问题 ６-３: １８ 氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(１８ Ｆ-ＦＤＧ ＰＥＴ)显像
18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节葡萄糖代谢水平。18F-FDG局灶性摄取的增加提示恶性肿瘤的风险增大。但是，并非所有的甲状腺恶性结节都表现为高代谢。某些良性结节也会摄取18F-FDG，meta分析提示，18F-FDG PET显像偶然发现的高摄取局限性病灶中，经病理证实仅35%为恶性[43]。因此，单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。
推荐 １７:必要时将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的辅助手段(弱推荐，低质量证据)。
七、 甲状腺结节的随访
对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据，通常结合超声特征和细胞学结果决定。对于超声表现或大小不满足FNAB标准的甲状腺结节，每隔6~12个月随访。对于超声和细胞学均提示恶性风险低的结节可延长随访间隔。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度可疑，恶性率达20%，仍需要在12个月内再次行FNAB[44]。
每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查甲状腺和颈部超声。部分患者(初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者)还需随访甲状腺功能。随访中注意是否伴有提示恶性结节的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象。判断结节是否明显生长：结节体积增大50%以上或至少2条径线增加超过20%(并且超过0.2 cm)。出现新的可疑恶性超声征象较结节生长更具有临床意义，这些都是FNAB的适应证[5,6,45]。
推荐 １８:超声表现不符合FNAB标准的甲状腺结节，每隔6~12个月随访；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔(强推荐，低质量证据)。
推荐 １９:细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，建议在12个月内再次行FNAB(强推荐，中等质量证据)。
推荐 ２０:随访期间出现新的可疑恶性超声征象或体积增大超过50％的甲状腺结节，是FNAB的适应证(弱推荐，低质量证据)。
八、 良性甲状腺结节的治疗方法
多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无症状且增长不快的良性结节无须特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、内科治疗(TSH抑制治疗)、131I治疗等。
推荐 ２１:多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无须特殊治疗(强推荐，低质量证据)。
问题 ８-１:手术治疗
需要手术治疗的良性甲状腺结节的大小并无绝对标准。通常认为，Bethesda Ⅱ类结节在直径大于3~4 cm时，恶性风险增加[46,47]。手术治疗还适用于有气管、食管、喉返神经和上腔静脉压迫引起临床症状的患者。应注意，多数情况下，包括呼吸急促、吞咽困难和声音改变等症状是非特异性的。此外，还有部分无症状的良性结节患者，因结节体积较大，影响外观或思想顾虑过重影响正常生活和工作而强烈要求手术，也可作为手术的相对适应证。
手术治疗同样适用于无法对甲状腺目标病灶进行活检或病灶位于胸腔内，以及结节数目众多无法评估的情况。此外，胸骨后甲状腺肿患者出现Pemberton征阳性时(胸廓入口阻塞而引起的上腔静脉综合征)也需考虑手术。
综上所述，可以考虑手术治疗的良性甲状腺结节[2,46,47,48]：(1)出现与结节明显相关的局部压迫的临床症状。(2)结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。(3)肿物位于胸骨后或纵隔内。(4)合并甲亢，内科治疗无效，以及甲状腺自主性高功能腺瘤(TA)和毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)。
推荐22:符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗(强推荐，中等质量证据)。
良性甲状腺结节的手术原则为[2]：在安全切除良性甲状腺结节目标病灶的同时，视情况决定保留正常甲状腺组织的多少。若结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多的正常甲状腺组织时，可选择全/近全甲状腺切除术。TMNG常用的手术方式：甲状腺双侧腺叶次全切除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、甲状腺近全/全切除术[2]。TA因病变局限，手术以切除肿瘤为主，首选患侧腺叶切除术或峡部切除术(结节位于峡部)，也可选择腺叶次全切除术[49]。
推荐23：依据良性结节的病种及分布部位，手术方式可选择患侧腺叶切除术或峡部切除术、甲状腺双侧腺叶次全切除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、双侧甲状腺近全/全切除术(弱推荐，中等质量证据)。
良性甲状腺结节术中需注意保护甲状旁腺、喉返神经和喉上神经(详见DTC手术的并发症)；当甲状旁腺无法原位保留时，应考虑自体甲状旁腺移植术[48]。由于TMNG手术的风险性高、操作难度大，此类患者的手术推荐由经验丰富的外科医师实施。内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的治疗手段之一。手术径路包括胸前入路、腋窝入路及口腔前庭入路等[50]。建议选择内镜手术径路时，应综合考虑结节因素、患者意愿和手术入路特点等。
推荐24：良性甲状腺结节术中需注意保护甲状旁腺、喉返神经和喉上神经(强推荐，高质量证据)。
推荐25：内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的治疗手段之一(弱推荐，低质量证据)。
由于切除了部分或全部甲状腺组织，患者手术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退(甲减)，伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和(或)甲状腺球蛋白抗体(TgAb)者更易发生甲减。接受甲状腺全切术者，术后给予左甲状腺素(LT4)替代治疗，定期监测甲状腺功能，保持TSH水平在正常范围内；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能(首次检测时间为术后1个月)，发现甲减则及时给予LT4替代治疗[2,51]。良性甲状腺结节术后，不建议采用TSH抑制治疗来预防结节再发[52]。
推荐26：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予LT4替代治疗(强推荐，高质量证据)。
问题8-2：内科治疗
对于良性甲状腺结节通常没有特殊的内科治疗方案，应避免促进结节生长的危险因素，如避免甲减、碘缺乏、吸烟、头颈部电离辐射、肥胖和代谢综合征等危险因素。TSH抑制治疗的原理：对于甲状腺功能正常的患者，通过服用甲状腺激素将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，达到缩小甲状腺结节的目的。研究表明，在碘缺乏地区，甲状腺素可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区疗效不确切[53]。多数研究表明，TSH抑制治疗6~18个月只能使结节体积平均缩小5%~15%，停药后可能出现结节再生长。长期医源性过量甲状腺激素抑制TSH可出现不适症状、心律失常等心脏不良反应以及加重绝经后妇女骨质疏松症(OP)。因此，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节。我国TIDE项目研究显示，尿碘200~300 μg/L和300~500 μg/L是甲状腺结节的保护因素(OR值分别为0.88和0.74)。但碘缺乏(<100 μg/L)是甲状腺结节的危险因素(OR值1.27)[1]。碘充足地区患者的前瞻随机对照研究显示，甲状腺素联合碘化钾(150 μg/d)可以进一步缩小结节[54]。建议所有成人应保证充足的碘摄入。对于年轻的甲状腺结节患者伴有亚临床甲减(如由自身免疫甲状腺炎引起)时，建议进行LT4治疗。
推荐27：不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者行TSH抑制治疗(强推荐，高质量证据)。
推荐28：甲状腺结节患者应保证适量碘摄入(强推荐，中等质量证据)。
问题8-3：131I治疗
131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节，如TA和TMNG。131I治疗后2~3个月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少40%；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常[55]。如131I治疗4~6个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次131I治疗或采取药物、手术等治疗方法[56]。TA患者如前期行抗甲状腺药物预处理，可增加131I治疗后甲减发生的风险；而对于多发结节的患者131I治疗后早期甲减发生率不高，随时间延长甲减发生率逐渐增加，约有半数患者20年后出现甲减，其中年龄>45岁、放射性碘(RAI)摄取率>50%、TPOAb阳性和经抗甲状腺药物预处理患者风险更高[57,58]。因此，建议131I治疗后每年至少检测1次甲状腺功能，如发现甲减，应及时给予LT4替代治疗。
推荐29：具有自主摄取功能的良性甲状腺结节可行131I治疗，特别是伴有甲亢的结节(强推荐，高质量证据)。
推荐30：如131I治疗4~6个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小，可考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法(强推荐，中等质量证据)。
推荐31：131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予LT4替代治疗(强推荐，高质量证据)。
问题8-4：消融治疗
消融作为一种非手术治疗方法，其原理是利用化学或物理方法对结节细胞进行原位灭活，病灶发生凝固性坏死，坏死组织被机体吸收，从而达到原位根除或损毁结节的目的。目前，超声引导下经皮消融治疗主要包括经皮无水酒精/聚桂醇注射(PEI/PLI)化学消融和射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、激光消融(LA)及高强度聚焦超声(HIFU)等热消融方法[3]。其中，PEI/PLI适用于甲状腺囊肿和囊性成分>90%的甲状腺结节，热消融治疗主要适用于实性或实性成分≥10%的甲状腺结节[59]。消融治疗具有精准安全、疗效确切、手术时间短、颈部无瘢痕、并发症发生率低、保留甲状腺功能等优势。消融治疗是进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者可选择的治疗方法。但需注意，消融治疗前必须进行FNAB或CNB，明确病理诊断为良性；消融治疗后患者仍需进行长期随访[60]。
推荐32：对于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者，消融治疗是一种可选择的治疗方法(强推荐，中等质量证据)。
推荐33：消融治疗前必须进行FNAB或CNB，且明确结节为良性(强推荐，高质量证据)。
九、性质未确定结节的处理
性质未确定的结节包括细胞学检测结果报告为TBSRTCⅢ、Ⅳ和Ⅴ类结节。其中Ⅴ类虽不足以确诊恶性肿瘤，但具有较高恶性风险，这些结节的最终手术结果中53%~87%为恶性肿瘤(平均75%)。由于罹患恶性肿瘤的高风险，有手术指征，手术方法参见DTC。
TBSRTCⅢ、Ⅳ类结节占FNAB报告的20%~30%，术后病理证实大多数为良性。因此，应尽可能排除恶性，以避免不必要的手术。对于报告TBSRTCⅢ类的结节，推荐重复FNAB或CNB，结合分子检测明确诊断。如果检测结果仍不确定，可以根据临床危险因素、超声特征以及患者的意愿进行随访观察或诊断性外科手术切除。对于报告TBSRTCⅣ类的结节，FNAB或CNB均无法准确诊断良恶性，分子检测有助于提高该类结节的风险预测水平。当这些结节具有实性、低回声、边缘不规则、垂直位生长及微钙化等一项或多项超声可疑特征时，恶性风险显著增加。TBSRTCⅣ类结节BRAF基因突变阳性或联合其他分子标志物的改变、超声为可疑恶性、结节大(直径>4 cm)、有甲状腺癌家族史或有辐射暴露史的患者，鉴于罹患恶性肿瘤的风险较高，建议诊断性手术切除[61,62]。
推荐34：细胞学性质未确定的结节，重复FNAB、CNB或分子检测进一步评估结节的恶性风险，根据临床危险因素、超声特征以及患者意愿进行随访或诊断性外科手术切除(弱推荐，中等质量证据)。
十、妊娠妇女甲状腺结节的处理
妊娠妇女甲状腺结节的患病率为3%~30%,且随妊娠次数及年龄的增加而增加。妊娠期甲状腺结节有增大及新发的可能性，但结节增大并不意味着发生恶变[63,64,65]。
妊娠期发现的甲状腺结节应详细询问病史并完善体格检查。所有甲状腺结节的妊娠妇女均应检测血清TSH水平。如果血清TSH低于妊娠期特异性的参考范围下限，要注意鉴别妊娠一过性甲状腺毒症、Graves病或由于结节的自主功能导致的甲亢。超声也是妊娠期评估甲状腺结节的首选检查。FNAB是妊娠期一项非常安全的诊断方法，根据超声特征决定是否进行，可以在妊娠期任何时期进行。妊娠期间禁用甲状腺核素显像[65]。
妊娠期良性甲状腺结节通常无须治疗。对于细胞学性质未确定的结节，建议妊娠期监测为主，产后再进行评估。理论上，妊娠会改变基于RNA的基因表达谱结果，但是不会影响基于DNA的检测结果，原则上不推荐妊娠期进行分子标志物检测[66]。
推荐35：妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、测定血清TSH和进行颈部超声(强推荐，高质量证据)。
推荐36：妊娠期间可以进行FNAB，应根据结节的超声特征决定是否进行FNAB(强推荐，中等质量证据)。
推荐37：对于细胞学性质未确定的结节，建议妊娠期进行监测，产后再评估(强推荐，中等质量证据)。
十一、 甲状腺结节的临床评估和处理流程
具体流程见图4。
