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【导语】 来自中国的流行病学调查数据显示，中国成年人甲状腺结节的患病率为15.31%，其中女性的患病率明显高于男性，其患病率随着年龄的增加而增加，60岁以上的人群患病率最高。甲状腺结节的患病率在不同地区之间有很大的差异，中国东部的患病率相对较高，而西部和北部的患病率相对较低。环境因素、遗传因素和生活方式等都可能会对甲状腺结节的发生和发展产生影响。 良性甲状腺结节通常不需要立即治疗，但需要监测其变化。超声、血液检查和活检有助于排除任何恶性肿瘤的可能性。如果甲状腺结节导致颈部压迫或其他不适症状，可以采取保守治疗、手术治疗、131I治疗、消融治疗。对于特殊人群的良性甲状腺结节，需要进行综合评估，并考虑到其个体化的特殊情况，以制定最佳的治疗方案。 本期我们摘译了2023年3月发表在中华内分泌代谢杂志上的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》，为临床医生确定治疗方案提供参考，向患者提供治疗建议。
 1. 甲状腺结节的随访 推荐18：超声表现不符合FNAB标准的甲状腺结节，每隔6~12个月随访。暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔（强推荐，低质量证据）。 推荐19：细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，建议在12个月内再次行FNAB（强推荐，中等质量证据）。 推荐20：随访期间出现新的可疑恶性超声征象或体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证（弱推荐，低质量证据）。 2. 良性甲状腺结节的治疗方法 推荐21：多数良性甲状腺结节仅需要定期随访，无需特殊治疗（强推荐，低质量证据）。 （1）手术治疗 推荐22：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者：可选择手术治疗（强推荐，中等质量证据）。 推荐23：依据良性结节的病种及分布部位，手术方式可选择患侧腺叶切除术或峡部切除术、甲状腺双侧腺叶次全切术、一侧腺叶切除 对侧次全切术、双侧甲状腺近全/全切术（弱推荐，中等质量证据）。 推荐24：良性甲状腺结节术中需注意保护甲状旁腺、喉返神经和喉上神经（强推荐，高质量证据）。 推荐25：内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的治疗手段之一（弱推荐，低质量证据）。 推荐26：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予LT4替代治疗（强推荐，高质量证据）。 （2）内科治疗 推荐27：不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者行TSH抑制治疗（强推荐，中等质量证据）。 推荐28: 甲状腺结节患者应保证适量碘摄入（强推荐，中等质量证据)。 （3）131I治疗 推荐29：具有自主摄取功能的良性甲状腺结节可行131I治疗。特别是伴有甲亢的结节（强推荐，高质量证据)。 推荐30：如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小，可考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法（强推荐，中等质量证据)。 推荐31：131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予LT4替代治疗（强推荐，高质量证据)。 （4）热消融治疗 推荐32：对于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思虑过重且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者，消融治疗是一种可选择的治疗方法（强推荐，中等质量证据)。 推荐33：消融治疗前必须进行FNAB或CNB且明确结节为良性（强推荐，高质量证据）。 （5）性质未确定的结节 推荐34：细胞学性质未确定的结节，重复FNAB、CNB或分子检测进一步评估结节的恶性风险，根据临床危险因素、超声特征以及患者意愿进行随访或诊断 性外科手术切除（弱推荐，中等质量证据）。 （6）妊娠妇女甲状腺结节的处理 推荐35：妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、测定 血清TSH和进行颈部超声（强推荐，高质量证据)。 推荐36：妊娠期间可以进行FNAB。应根据结节的超声特征决定是否进行FNAB（强推荐，中等质量证据)。 推荐37：对于细胞学性质未确定的结节，建议妊娠期进行监测，产后再评估（强推荐，中等质量证据)。 3. 甲状腺结节的临床评估和处理流程
注：TSH，促甲状腺激素；FNAB，细针抽吸活检；CNB，粗针活检 甲状腺结节的临床评估和处理流程 点评 相比2012版指南，2023年的新指南在甲状腺结节的处置提供了更多的推荐，总体上也更加具有临床指导性。 对于大部分甲状腺结节，随访观察是最为常规的手段。2012年指南对随访的频率并未给出更加细致和明确的指导意见，只是笼统地提出6-12月后复查甲状腺超声。2023年指南更加明确地指出： 对于超声表现或大小不满足FNAB标准的甲状腺结节，每隔6~12个月随访。 对于超声和细胞学均提示恶性风险低的结节可延长随访间隔。 对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。 细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度可疑，恶性率达20%，仍需要在12个月内再次行FNAB。 对比美国甲状腺学会（ATA）的推荐，后者提出了应结合超声报告系统的恶性风险分级来推荐，高危型结节1年之内复查甲状腺超声，如满足FNAB标准的应再次FNAB；中危型结节1年内复查甲状腺超声；低危型复查周期2年；极低危结节的复查频率更低。对于连续两次细胞学良性的甲状腺结节，恶性风险极低，复查频率也应相应降低。 ATA的推荐似乎更具有临床操作性，但这种超声复查频率的推荐是否合理，仍需要前瞻性的临床研究以验证其成本效益。 与ATA的指南推荐意见一致，对于良性甲状腺结节，TSH抑制治疗的价值较为有限，且出现亚临床甲亢进而带来心血管、骨骼系统损伤的风险较高，因此不作为常规推荐。在缺碘地区，碘补充和LT4抑制疗效类似，因此关键是避免甲状腺结节患者缺碘。换言之，临床大夫应该明白，甲状腺结节患者应避免低碘饮食，而应该正常、适量食用加碘盐。 新指南在2012年指南基础上，完善了手术治疗的适应证及手术方式，确定了良性甲状腺结节的手术原则为：在安全切除良性甲状腺结节目标病灶的同时，视情况决定保留正常甲状腺组织的多少。若结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多的正常甲状腺组织时，可选择全/近全甲状腺切除术。 新指南增加了良性甲状腺结节的消融治疗，包括化学消融和热消融。相比于甲状腺全切除手术，消融治疗可以避免甲状腺功能减退，是一种安全有效的方法，具有较低的并发症风险。 指南指出，酒精消融（PEI）/聚桂醇消融（PLI）适用于甲状腺囊肿和囊性成分>90%的甲状腺结节，热消融治疗主要适用于实性或实性成分≥10%的甲状腺结节。这也得到了我们临床经验的证实，对于体积小的囊性或囊性为主结节，PEI疗效更加，成本效益更高。但对于体积较大的囊性或囊性为主结节，微波消融在改善体积方面优势更佳。 已经有越来越多的证据表明，热消融治疗适用于各种类型和大小的良性甲状腺结节，包括囊肿性结节、实性结节和混合性结节等。它具有较高的灵活性，可以根据结节的特征进行调整和优化治疗方案。本指南未进一步评价各类消融技术的差异及选择的优先推荐。欧洲甲状腺学会推荐，对于良性甲状腺结节热消融，优先选择射频消融和激光消融，在医疗资源不可及的情况下，可选择微波消融。但同作为移动消融的技术，微波消融的疗效与射频消融在良性甲状腺结节中类似，应优于激光消融而得到推荐。 参考文献： [1] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组, 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会, 等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版) [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2023, 39(3):181-226. 摘译： 甲状腺蓝地小组 点评校对： 徐书杭（南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌科） 责编： 刘晓菊（南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌科） |
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