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血栓形成 在活体心脏和血管血液发生凝固或血液中某些有形成分形成固体质块称为血栓形成，形成的固体质块称血栓。 生理状态下血液中的凝血因子不断地有限被激活，产生凝血酶，形成微量的纤维蛋白，沉积在心血管内膜上，又不断被激活的纤维蛋白溶解系统溶解；被激活的凝血因子不断被巨噬细胞吞噬。 一、内皮细胞的抗凝作用 1 屏障作用 完整的内皮细胞把血液中的血小板、凝血因子和有高度促凝作用的肉皮下细胞外基质（ECM）分隔开 2 抗血小板凝集 内皮细胞合成前列环素（PGI2）和一氧化氮（NO），抑制血小板凝血；分泌二磷酸腺苷酶（ADP酶），把ADP转化为具有抗血小板凝集作用的腺嘌呤核苷酸 3 抗凝血酶和凝血因子 内皮细胞合成血栓调节蛋白，灭活凝血因子Ⅴ、Ⅷ；合成A膜相关肝素样分子，灭活凝血酶、凝血因子Ⅹ、Ⅸ；合成蛋白S，灭活凝血因子 4 促进纤维蛋白溶解 内皮细胞 合成组织开进纤溶酶原激活物（t-PA)，溶解纤维蛋白，清除沉着于内皮细胞表面的纤维蛋白 5促凝作用： 内皮细胞损伤时释放组织因子，激活外源性凝血；释放vWF，介导血小板与内皮下胶原中黏附；分泌纤溶酶原激活物抑制因子（PAIs），抑制纤维蛋白溶解。 正常情况下，完整的内皮细胞主要起抑制血小板黏附和抗凝血作用；内皮损伤或被激活时，引起局部凝血。 二、血栓形成的条件和机制 （一）心血管内皮损伤 心血管内膜损伤是体环的最重要和最常见原因内皮损伤后，暴露内皮下的胶原，激活血小板和凝血因子Ⅶ，启动内源性凝血；损伤的内皮细胞释放组织因子，激活凝血因子Ⅶ，启动外源性凝血。血小板活化表现在： 1 黏附反应 血小板黏附于肉皮下胶原需vWF参与：vWF将血小板表面的整合素、多糖蛋白受体与胶原纤维连接起来，介导血小板的黏附；血小板直接通过胶原受体与胶原结合。电镜下，黏附后血小板内微丝和微管收缩、变形称黏性变态。 2 释放反应 血小板被激活后释放含纤维蛋白原、纤维连接蛋白、V因子、vW因子、血小板第Ⅳ因子血小板源性生长因子和转化生长因子等的α颗粒和含ADP、ATP、钙离子、组胺、5-羟色胺（5-HT）、肾上腺素等的δ颗粒（致密颗粒），释放颗粒内的内容物，钙离子参与血液凝固的连锁反应，ADP是血小板与血小板间黏集的强有力介质。 3 黏集反应 在钙离子、ADP和血小板产生的血栓素A2（TXA2）作用下，血流中血小板不断黏集，不断释放ADTP和血栓素A2使更多的血小板彼此黏集成堆，称为血小板黏集堆。 血小板还与纤维蛋白和纤维连接蛋白黏附 血小板黏集最初是可逆的，随着外源性凝血过程激活，凝血酶产生并与血小板表面受体给，使血小板黏集堆进一步增大、收缩，变成不可逆性血小板融合团块，成为血栓形成的起点。血小板团块中，凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，将血小板紧紧 交织一起。凝血酶是血栓形成的核心。 心血管内膜损伤导致血栓形成，多见于风湿性和感染性心内膜炎、心肌梗死区的心内膜、严重动脉粥样硬化斑块溃疡、创伤性或炎症性动、静脉损伤部位等。 缺氧、休克、败血症和细菌内毒素等可引起全身广泛的内皮损伤，激活凝血过程，造成弥漫性血管内凝血，在全身微循环内形成血栓 （二）血流状态改变 血流减慢和血流产生旋涡等，有利于血栓的形成。 下肢深静脉和盆腔静脉血栓常发生于心力衰竭、久病和术后卧床者，也可伴发于大隐静脉曲张的静脉内。 静脉血栓多见的原因： 静脉内有静脉瓣，静脉瓣处的血流缓慢且出现旋涡； 静脉有时可出现短暂的停滞； 静脉壁较薄，容易受压； 血流通过毛细血管达到静脉后，血液黏性有所增加。心脏和动脉内的血流，不易形成血栓；二尖瓣狭窄时的左心房、动脉瘤内或血管分支血流缓慢及出现漩涡，易并发血栓形成。 （三）血液凝固性增加 血液中血小板和凝血因子增多，强纤维蛋白溶解系统活性降低，导致血液处于高凝固状态。可见于原发性（遗传性）和继发性（获得性）疾病 1 遗传性高凝状态 第Ⅴ因子基因突变，患有复发性深静脉血栓形成的患者高达60%；抗凝血酶Ⅲ、蛋白C或蛋白 S先天性缺乏 2 获得性高凝状态 广泛转移的晚期恶性肿瘤如胰腺癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌和胃癌等，癌细胞释放促凝因子，如组织因子等，引起多发性、反复发作的血栓性游走性脉管炎或非细菌性血栓性骨膜炎。 黏液癌细胞释放的黏液含半胱氨酸蛋白酶，直接激活Ⅹ因子，患者血浆中凝血因子如Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子 等纤维蛋白原增高，血液处于高凝状态 DIC时，凝血因子激活和组织因子释放致血液凝固性增高 严重创伤、大面积烧伤、大手术后或产后导致大出生，血液浓缩，血中纤维蛋白原、凝血酶原及其他凝血因子（Ⅻ、Ⅶ）含量增多，以及血中补充大量幼稚血小板，黏性增加，易致黏集形成血栓 血小板增多及黏性增加见于妊娠期高血压、高脂血症、冠状动脉粥样硬化、吸烟、肥胖等 三、血栓形成的过程 血小板黏附于内膜损伤后裸露的胶原表面，被胶原激活后发生肿胀、变形，其后释放血小板颗粒，颗粒释放ADP、血栓素A2、5-HT和血小板第Ⅳ因子等物质，血流中的血小板不断黏附，形成血小板小堆。此时血小板的黏附是可逆的，可被血流冲散消失。 随着内源性和外源性凝血途径启动，凝血酶原转化为凝血酶，凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，纤维蛋白与受损内膜处基质中的纤维连接蛋白结合，使黏附的血小板堆牢牢固定于受损的血管内膜表面，成为不可逆性的血小板血栓，作为血栓的的起始点 镜下，血小板血栓号无结构淡红色，期间可见少量纤维蛋白。 电镜下，可见血小板轮廓，但颗粒消失 血小板小堆，不规则染索状或珊瑚状突起称血小板小梁，小染间则由网有在量红细胞的纤维蛋白网填充 四、血栓的类型和形态 1 白色血栓 常位于血流较快的心瓣膜、心腔内和动脉内，如急性风湿性心内膜炎在二尖瓣闭锁缘上形成的血栓 静脉性血栓中，位于延续性血栓的起始部（头部）。肉眼观，呈灰白色小结节或赘生物状，表面粗糙，质实，与血管壁紧黏不易脱落。镜下，主要由血小板及少量纤维蛋白组成，又称血小板血栓或析出性血栓 2 混合血栓 静脉血栓形成后，其下游血流变、出现旋涡，另一个血小板小梁状凝集堆出形成。血小板小梁间血液凝团，纤维蛋白形成网状结构，网内充满大量红细胞。反复交替进行，血栓在肉眼上呈灰白色和红褐色层状交替的结构称层状血栓即混合血栓。 静脉内延续性血栓的体部为混合血栓：呈粗糙、干燥、圆柱状，与血管壁黏连。 发生于心腔内、翅膀粥样硬化溃疡部位或动脉瘤内的血栓称附壁血栓； 发生于左心房内的血栓，混合血栓呈球状。 镜下，主要由淡红无结构的呈分支状或不规则珊瑚状的血小板小梁（肉眼呈灰白色）和充满小梁间纤维蛋白网的红细胞（肉眼呈红色）组成，血小板小梁边缘可见中性粒细胞附着。 3 红色血栓 主要见于静脉内，混合血栓逐渐增大并阻塞血管腔，血栓下游局部 血流停止，血液发生凝固，成为延续性血栓的尾部。 镜下，在纤维蛋白网眼内充满血细胞，其细胞比例与正常血液相似，绝大多数为红细胞和呈均匀分布的少量白细胞。肉眼上红色血栓呈暗红色，有一定弹性，与血管壁无黏连。一定时间后，血栓因水分被吸收变得干燥、无弹性、质脆易碎，可胸部切口形成栓塞。 4 透明血栓 发生于微循环的血管内，主要在毛细血管，只能在显微镜下见到，又称微血栓。 主要由嗜酸性同质性纤维蛋白组成，又称为纤维素性血栓，最常见于DIC。   五、血栓的结局 1 软化、溶解和吸收 新形成的血栓，软化并逐渐吸收溶解 小的鹇的血栓很快完全溶解； 大的血栓，部分软化 ，若被血液冲击形成碎片状或整个脱落，造成血栓栓塞 2 机化和再通 血栓形成 1~2天后，内皮细胞、成纤维细胞和肌成纤维细胞长入血栓并逐取代血栓称血栓机化 圈套的血栓约2周完全机化，血栓与血管壁紧密黏着不再脱落，血栓干燥收缩或部分溶解出现裂隙，周围新生的血管内皮细胞长入并被覆于带余除法表面形成新的血管并相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分重建血流称再通 3 钙化 血栓未能软化又未完全机化而发生钙盐沉着称钙化。 血栓钙化后形成静脉石或动脉石；机化的血栓，在纤维组织玻璃样变基础上发生钙化。 六、血栓对机体的影响 1 阻塞血管 动脉血管管腔未完全阻塞，引起局部器官或组织缺血，实质细胞萎缩； 完全阻塞又无有效的侧支循环，引起局部器官或组织缺血性坏死（梗死）： 脑动脉血栓引起脑梗死； 心冠状动脉血栓引起心肌梗死； 血栓闭塞隆脉管炎引起患肢梗死，合并腐败菌感染而发生坏疽等 静脉血栓形成未能建立有效的侧支循环，引起局部淤血、水肿、出血甚至坏死： 肠系膜静脉血栓引起肠出血性梗死 肢体浅表静脉血栓，有丰富侧支循环，常不引起明显的症状 2 栓塞 血栓与血管壁黏着不牢或血栓机化、碎裂时血栓整体或部分脱落成为栓子，随血流运行，引起栓塞： 深部静脉形成的血栓或在心室、心瓣膜上形成的血栓最容易脱落成栓子 如栓子含有细菌，可引起栓塞组织的败血性梗死或脓肿形成 3 心瓣膜变形 风湿性心内膜炎和感染性心内膜炎，心瓣膜上反复形成血栓发生机化，使瓣膜增厚、变硬、瓣叶间黏连，造成瓣膜口狭窄；瓣膜增厚、卷缩，腱索增粗缩短，引起瓣膜关闭关闭不全 4 广泛出血 DIC时微循环广泛性纤维素性血栓形成引起广泛性出血； 严重创伤、大面积烧伤、羊水栓塞、癌肿等使促凝物质释放入血，启动外源性凝血；感染、缺氧、酸中毒等引起广泛性内皮细胞损伤，启动内源性凝血，引起微血管内广泛性纤维素性血栓形成，主要发生在肺、肾、脑、肝、胃肠、肾上腺和胰腺等器官，导致组织广泛坏死和出血 纤维蛋白凝固过程中，凝血因子大量消耗，纤维素形成后促使血浆素原激活，血液出现不凝固性，引起全身广泛性出血和休克，称耗竭性凝血障碍病 |
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