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第235篇原创文章： 真实记录刚理赔完成的一单企业员工工伤的雇主责任保险理赔过程，看看保险公司在企业工伤风险导致财务损失的情况下能起到什么作用？ 原以为是一单普通工伤，没想到需要承担的责任远远多于企业预期。 1 员工伤情 员工在工地作业时，不慎切伤脸部，一道伤口从眉毛上一直斜穿到嘴巴上方，没有伤到骨头。 在工作时间和工作场所，因工作受伤，典型的工伤，无争议。 企业在员工出险后第一时间通知了我，我在问清楚出险时间、地点和就医医院后，及时进行了报案（对于较重大伤情来说，及时报案非常重要，因为保险公司可能会派人进行现场查勘），并要求企业提供了伤者及伤口的照片，存档。 照片也非常重要，尤其是能够看到伤口部位的照片，可以让理赔顺畅很多。 本来企业认为只是一件不大的意外伤，但是出于职业敏感度，我在询问了伤口大概尺寸后，第一时间去翻阅了《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014），其中有一条：
当即跟企业沟通，这单理赔，可能至少是十级伤残，请企业留意。 2 企业买了什么保险？ 企业有为员工购买社保，但出险员工为新员工，刚上班不久还没来得及购买社保就出险了。 按照《工伤保险条例》第六十二条的规定：
也就是说，如果没有其它保险，企业需要自己扛起这次工伤的全部经济损失。 不过企业本身保险意识非常强，为所有员工购买了平安财险意外伤残保额为80万的雇主责任保险，并且在新员工入司当天就把名单添加了进来。 保险责任如下 ：
其中伤残标准与工伤保险采用相同残标，10级伤残赔付比例10%，10-1级每级递增10%，直至1级100%。 意外医疗为0免赔，社保范围内赔付100%。 这份保险唯二的缺陷有两个： 1、意外医疗不包含社保外的用药费用。 2、4M以上高空作业不保。 但是，这几年财产险公司在高风险雇主责任险这方面基本上把底裤都快赔掉了，能够找到一份这样的险种已经是非常不容易了，企业也挺认可这份保险的保险责任。 3 我做了哪些工作？ 在预知企业可能需至少按十级伤残进行赔付后，我马上查阅了公司所在地的《工伤保险条例》，按该地的工伤保险条例，企业应付的除医疗费、误工费外的责任有哪些呢？
可知的是，除医疗费、护理费、误工费等之外，企业至少还要承担三笔较大额的费用： 一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金，这三笔费用可不算低。 这三笔费用分别是多少： 一次性伤残补助金如下：
一次性工伤医疗补助金如下：
一次性伤残就业补助金为：
详细计算过程不表，到这里，企业心里就有数了，这单要赔的钱不少。不过企业也比较安心，毕竟有雇主责任保险。 同时，也与企业保持沟通，在适当的时候充当企业与员工之间的沟通媒介。毕竟伤者身心受损，刚开始可能会有一些情绪，有个中间人沟通有时候会更顺畅一些。 4 实际伤残等级为九级 2022年末，经劳动力鉴定委员会鉴定，伤者实际伤残等级为九级。 也就意味着，企业需要比预期的多出一大笔钱。 后面经企业与伤者协商，双方达成了赔付协议：企业除已垫付的医疗费外，再额外赔付15万给员工，分三期支付，首期支付7万给员工。 然后，正式启动了雇主责任险的理赔。 5 理赔顺利吗？ 说一个常识： 雇主责任保险的理赔与传统的意外险理赔有很大不同，雇主责任保险本质上是一个报销型的险种，不管是医疗费用还是伤残赔付，都是。而传统的意外险，伤残赔付是给付型的，并不是报销费用。 本次雇主责任险理赔，涉及医疗、伤残赔付，我按要求提供了医疗病历、发票、劳动合同、赔付协议、工资证明、考勤表等资料给保司。在将资料电子版发给保司后，保司认为企业并未完全履行赔付责任，15万只赔了7万给员工，还有8万未赔付，这个问题需要解决。 然后我与保司商量，能不能把未赔付给员工的8万，直接代赔付给员工，剩余的钱赔到公司账户，这样让员工与企业签订一下代赔付协议就可以。保司很爽快的答应了。 我草拟了一个代赔付协议，并分别与企业负责人及伤者沟通，很快得到双方同意并顺利拿到了协议原件。 至此，资料准备全部完成。 补充资料寄到保司时间为2023年2月22日上午，平安财险理赔部孟津宪老师看完资料后给我电话，确认赔付15万+医疗费用。 然后我当即与企业领导确认企业是否认可，在得到肯定答复后，让保司开始推进下一步工作。 2月23日晚，我接到保司理赔人员微信通知，理赔款已打出，预计两到三个工作日到账。 2月24日下午，也就是我写文章之前，伤者确认款项已到账，
当然，理赔过程中，无论是企业还是伤者，都非常配合。而保险公司理赔人员也展现出了足够的专业与效率，理赔服务令人非常满意。 理赔款到账后，我和孟津宪老师聊了一下，感谢他的专业指导以及丝滑的理赔，他说了一句话让我印象非常深刻： “既然做了理赔，正常案件就痛痛快快赔，不要拖拉，主动跟进，主动反馈，直到结案” 这句话，与所有保险从业人员共勉。 6 这单理赔给企业的启示是什么？ 1、《工伤保险条例》对员工的保护非常的细致，如果没有购买工伤保险，也没有购买雇主责任保险，那么一旦员工发生工伤，企业可能需要承担较大的经济损失。 2、员工的法律意识越来越强，这名伤者在出险后，第一时间就咨询了律师，对于自己的权利与公司的义务了解得非常清楚，这也为后面双方顺利协商打下了坚实基础。 |
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