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黄芩、黄连、黄柏也是临床常用的清热的药物，是苦寒清热的代表，因三者性味近似，可以近似的把三味药物看成一味药物，以芩连柏代指。类方代表方是大黄黄连泻心汤，后世有黄连解毒汤等。 大黄黄连泻心汤 大黄黄连泻心汤共2条。 154．心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 大黄二两 黄连一两 右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。臣亿等看详：大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤。本云加附子也。 164．伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 我们先看第164条。伤寒大下后、复发汗，都是错误的治法。引邪入里，导致出现了心下痞。恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。虽然邪气入里，但表证未解，属于表里合病，本条强调了表里合病的情况下，先表后里或表里双解，表解乃可攻痞。解表有两大方证，麻黄方证和桂枝方证，因为是大下后、复发汗，津液已伤，只能用桂枝汤解表。 攻痞宜大黄黄连泻心汤，痞就是第154条的心下痞。按之濡，不是按之鞕，说明这个痞是虚性的，不是实邪，没有达到需要攻下的程度。那为何要用大黄呢？ 本方证大黄的用法是麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。就是用煮沸的水冲泡大约10-15分钟，用其气而不用其味，气味俱薄，起到清热的作用，不起到攻下通便的作用，取其清热而不用其攻下。所以大黄黄连泻心汤本身是没有大便难，是无形之热，不是有形之热，不是阳明腑实，只是无形之热与气相结于心下，所以是按之濡，按之不痛或按之不鞕。 两个条文可以合并为：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，解表宜桂枝汤。按之濡，其脉关上浮者，表解乃可攻痞，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 其脉关上浮者。虽然热盛，但邪气不实，热有外越的表现，表现为关上浮，且浮而滑大而数。这里的关上浮，是热邪浮越，不是表证的脉象。就像白虎汤可以表现为脉浮滑。表证的脉典型是浮紧，有收缩的感觉。而热象是外越的，所以是关上浮而滑大有力。 关于方药，林亿认为附子泻心汤有黄芩，所以本方也应该有黄芩，即大黄、黄连、黄芩。黄连、黄芩苦寒清热，大黄也是苦寒清热的，同时有攻下作用。再次强调，本方证的痞，是热邪与气郁阻于心下所致，用大黄用来清热，不是用大黄来攻下的。本方证没有大便难，不是阳明腑实证。 本方是否具有攻下作用，与方中大黄的用法有关。原方是麻沸汤渍之，攻下力量很弱，主要起到清热作用。如果伴有大便难，需要攻下，把本方变成汤剂煎煮，大黄适当增大剂量或后下煎煮。没有大便难的，大黄剂量减少或大黄同煎就行。本方的大黄是生大黄。 在《金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇： 心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。 大黄二两 黄连 黄芩各一两 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 胡希恕先生常用本方治疗衄血、吐血，认为治疗衄血百发百中。原因何在呢？在于衄血多属于血热，归于心火亢盛，所以用本方有效。 如胡希恕先生医案：赵某，男性，53岁，病历号154112，1965年4月2日初诊。发现高血压20多年，常头疼失眠，近一月来常鼻衄，烦躁心慌，大便干，血压170～200/130～140mmHg，苔黄，舌红脉弦数。证属里热上犯，治以清泄里热，与泻心汤：大黄10克，黄连6克，黄芩6克，生地炭10克。 结果：上药服三剂，大便通畅，心烦已，睡眠好转。因时有胸闷，改服大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏，服1个月，鼻衄未作，血压在150～160/100～110mmHg。 这个医案的辨证要点，就是阳明病的基础上，以鼻衄、烦躁、失眠为主症，从脏腑辨证来看，是心火亢盛，用黄连、黄芩清热，要比白虎汤更好一些。同时伴有大便干，可以加大黄。就是大黄黄连泻心汤方证。再加生地炭起到清热凉血止衄。 151．脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。 本条和第164条类似，都是表证，错误的下之，导致邪气入里，出现了痞，按之濡，是气痞。如果辨证属于阳明病的心下痞，按之濡，表证已解，可以考虑大黄黄连泻心汤方证。 需要注意，本方证属于阳明病，里热亢盛，常见于平素体质健壮、舌红脉大有力的患者。本方证与白虎汤如何鉴别？都是阳明病的无形热盛，白虎汤偏于大热、大汗、脉洪大，热邪浮越，本方证的热更偏于后世脏腑辨证认为的心火热盛。辨证为阳明病的基础上，见到口舌生疮、口苦、烦躁、舌红、脉大有力，伴或不伴大便难，均可应用。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师，中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。 擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。 崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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