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推荐！《中医四大名著·金匮要略》值得熬夜品读！
第九章 痰饮咳嗽病脉证并治 第一节成因、脉症、分类与预后 一、成因与脉症 夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。 患饮证的病人，饮水过多，会很快感到气喘胀满。凡吃得少而饮水多，水会停在心下，病重的心下悸动，轻的呼吸短促。脉象双弦的是寒证，都是大下后造成里虚的缘故。脉象只一侧弦的则是饮证。 病人指体质虚弱之辈，若饮水过多，脾气一时转输不及，水津聚集于胃，上泛胸膈，肺失肃降，必然会突发气喘胸满。若脾运尚健，水津渐被转输于身体各处，喘满遂消，此属暂时性停水，与《伤寒论》“发汗后，饮水多必喘”之状相似。但脾胃虚而食少之人则不然，由于脾胃虚弱，纳运失职，则食少，又饮水过多，脾运更加无力，水谷不化为精微，反停蓄心下成饮。“水停心下”，有轻重之分，饮邪轻微，仅妨碍气机的升降，故短气；重则饮邪凌心而心下悸动。 痰饮病多见弦脉，但与虚寒性的弦脉不同。由于大下后里虚阳微，为全身虚寒，故两手俱见弦脉且无力，揭示了正虚；痰饮病乃饮邪偏注于体内某一局部，故左手或右手脉弦而有力，反映了邪实。 二、四饮与脉证 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 问曰：四饮何以为異？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。 问：饮病有四种，是什么意思？老师答道：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问：四饮以什么作为区别？老师答道：若病人身体向来肥胖，现在消瘦，水饮流走肠间，发出沥沥的声音，这称为痰饮；饮水以后，水流在胁下，咳唾痰涎的时候，牵引胁下疼痛，这称为悬饮；饮后水液流行，渗入四肢，应当汗出却不汗出，身体感到疼痛和沉重，这称为溢饮；咳嗽气逆而倚床呼吸，气息短促不能平卧，病人外形像浮肿的样子，这称为支饮。 根据饮停的部位及主症不同，痰饮病可分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。凡水饮流走胃肠者，属狭义痰饮。未患痰饮病前，脾运正常，饮食入胃后，变化精微充养全身，则形体丰满；既病之后，脾运失常，饮食不能化生精微充养形体，反停聚为饮，所以形体消瘦。饮流肠间，与气相击，故沥沥有声。水饮流注胁下者，属悬饮。两胁为肝肺气机升降之道路，饮流胁下，妨碍肝肺气机，致肝气不畅，肺气不降，故咳唾并牵引胸胁疼痛。水饮流行于四肢肌肤者，属溢饮。肺合皮毛，司汗孔开阖，脾主肌肉四肢，若肺气失宣，脾气不运，水饮归于四肢，渗溢四肢肌肉之间，阻遏卫阳，汗孔开阖失常，则当汗出而不汗出，身体疼痛而沉重。水饮贮于胸膈者，属支饮。饮聚胸中，凌心射肺，致肺失宣降，心阳不展，则咳逆倚息，短气不得卧；肺合皮毛，水饮犯肺并外走皮肤，故其形如肿。 三、留饮与伏饮 留饮 夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。 心下有水饮停留，病人背部寒冷，其范围如手掌大。 留饮，即水饮久蓄而不去者。心下有留饮，即饮邪久留于胸膈、胃脘而不去，由此必然阻遏胸膈、胃脘等处阳气的通达。诸阳皆受气于胸中而转行于背，今心、胃的阳气不能通达于背，饮邪便乘机流注于心、胃在背部的腧穴，督脉上升之阳受阻，故出现背冷如手大。 “心下”所指部位，似以胃脘为主，涉及胸膈。“背寒冷”非饮病独见，凡是外邪郁闭阳气，或气虚阳弱下达，都可致背失温煦而觉寒冷。但心下有留饮的背寒冷，则以范围局限“如手大”为特点。 伏饮 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。 膈上有痰，胸满，气喘，咳嗽，吐痰涎，发作时则恶寒发热，背痛腰疼，眼泪自行流出，病人身体颤抖，而且摇动得很厉害，这必然是有痰饮潜伏于内。 伏饮，是指痰饮之邪藏匿于体内深久，难于根除，发作有时的病情。饮伏膈上，抑遏心阳，阻碍肺气，常有胸满气喘、咳吐痰涎等症。若逢气候变化，感受风寒外邪，便可引动内饮，导致伏饮发作。风寒外袭太阳经脉，经腧不利，正邪相争，则恶寒发热，背痛腰疼。风寒外束，饮邪内伏，内外合邪，郁遏肺气，不得宣降，其气上迫，致使满喘咳吐加剧，并见眼泪不能控制而自出。外寒内饮，妨碍阳气宣通，经脉失于温养，故肌肉掣动剧烈，以至全身都摇动起来不能自主。 四、饮病预后 脉弦数，有寒饮，冬夏难治。 脉象弦数，又有寒饮，在冬季和夏季，就很难治疗。 饮病脉弦为其常，若脉弦数，多为寒饮夹热。冬寒有利于热却不利于饮，若用温法又恐增热化燥；夏热有利于饮却不利于热，欲用清法则虑伤阳碍饮。 第二节治则 病痰饮者，当以温药和之。 患痰饮病的，应该用温性的药物来调和治疗。 广义痰饮病，多系中阳不运，津液停聚为湿，湿凝成痰，积留为水饮，由于阴凝饮邪，最易伤人阳气，其临床表现，虚实并见，故其总的治疗原则，首当用药性偏温者，采取调和的原则。 温药作用表现为振奋阳气、开发腠理、通行水道三方面，使患者表里阳气温升宣通，水饮得化，水谷精微营贯周身，旧饮去而新饮不生。 所谓“和之”者，有调和、调理之义，非燥之、补之也。若刚燥则伤正，“饮当去水，温补反剧”。“温药和之”者，是在温药之中，兼用行气、消饮、开阳、通导二便和清郁热的药物。其具体治法，如温中降逆、行气利水、消痰涤饮、通导二便等。实寓有对痰饮病辨证论治的精神。 第三节证治 一、痰饮 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 心下有痰饮停留，胸胁支撑胀满，头目晕眩，用苓桂术甘汤主治。 “心下”包括“胃之上，心之下”、“膈膜中”。膈膜、胃脘有停饮，则阻碍气机上下循行，饮邪弥漫于胸则胸满，淫溢于胁则胁满。所谓“支”者，正如徐彬所云，“撑定不去，如痞状也”。饮阻于中，则清阳不升，故头目眩晕。 本条为脾胃阳虚所致的狭义痰饮，故用苓桂术甘汤温阳蠲饮、健脾利水。 该证的主要脉症：头目眩晕，或心悸、心悸静发而动止、短气、胸闷，或咳嗽气喘、咳吐清稀涎沫、胸胁支满，或脘腹逆满、气上冲胸、呕恶，胃脘满闷而有水动声，而色黧黑有水斑，目下发青或背寒冷如手大，口淡不渴，小便不利，舌质淡嫩，或淡胖，或边有齿痕，苔白润，甚至水滑，脉沉弦，或沉滑，或沉紧，或细滑，或濡。 病机：脾胃阳虚，饮停心下。 治法：温阳蠲饮，健脾利水。 主方：茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓四两，桂枝、白术各三两，甘草二两。 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。 本方的配伍特点是温化三焦水饮：在上焦者，有茯苓利肺通调水道，宁心而镇水气凌心之惊悸，桂枝辛温以通心胸阳气，炙甘草振奋心阳；在中焦者，有茯苓以健脾，白术燥湿运脾，炙甘草补脾护液，共制水饮上泛；在下焦者，有茯苓甘淡渗利水邪，桂枝化气下气，降冲行水，白术利水。故后世称本方为苓桂剂之祖方。既是治广义痰饮病的基础方，亦是“病痰饮者，当以温药和之”的具体运用。 注意事项： 本方偏于辛温，适用于阳虚痰饮。凡阴虚火旺及脾胃有热饮者，慎用。 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方风脚气中。 呼吸短促，有轻微的水饮停留，应当从小便去其饮，用苓桂术甘汤主治；肾气丸亦可主治。 原文“短气有微饮”，因有脾虚、肾虚之异，故治法有别。此处“短气”乃因轻微饮邪阻碍呼吸所致，与前文的“水停心下……微者短气”之意相同。“微饮”是因痰饮病在缓解期中，其症状不明显，没有根治而产生的。 （温馨提示：全文小说可点击文末卡片阅读） “微饮”为何“当从小便去之”？尤怡《金匮要略心典》云：“饮，水类也，治水必自小便去之”，因饮邪虽微，乃水饮内阻，必然妨碍脾肾气机之升降，三焦水道不得畅通运行，多致小便不利或小便不正常，而小便正常乃是肺脾肾气化功能恢复的指征。饮与水既同类，欲蠲其饮，宜利其水，故治此类微饮，当用化气行水法，使气化水行，饮有去路。可知“当从小便去之”原文有两层意思：一是饮病有小便不正常的症状者，直接用利小便一法以去饮，这与“病痰饮者，当以温药和之”总治则中“通行水道”的作用是一致的；二是通过利小便达到通阳化饮目的。 即使饮病没有出现“小便不利”的症状，也可用利小便药，所谓“通阳不在温，而在利小便”，是间接达到“振奋阳气”之目的。 人体气机之升降出入，与心、肺、脾、肝、肾密切相关，故本条“短气”，因其产生部位有别，则治法迥异。 “苓桂术甘汤主之”者，若因脾阳不运，津液留而为饮，“气”不能上升于心肺，症以呼出之气短促为特征者，当用此汤通阳化气利小便，药后使饮随小便而去，故方后注云“分温三服，小便则利”。 “肾气丸亦主之”者，若因下焦肾气虚弱，不能化气行水，津液聚而成饮，水无出路，饮泛心下，肺失宣降者，症以吸入之气短促、动则更甚为特征，以及兼见畏寒、手足逆冷、少腹拘急不仁、小便不利或失调、舌质淡、苔细白，脉沉虚弦滑或沉细，当用此丸温阳化气，使肾中阳气蒸腾，水化为气，饮随小便而去，则短气有微饮亦解。这里要说明的是，本条微饮的形成，是肾气衰微所致。肾气依赖于肾阴与肾阳，阳根于阴，若徒用辛温燥烈之药壮阳化饮，则独阳不长，反而不能蒸腾化气、通阳蠲饮，故肾气丸中有熟地、山茱萸、山药等滋阴以生阳的药物相伍，此“阴中求阳”也；更用少许桂枝、附子生少火而化气行水，所谓“少火生气”也。微饮去，则短气解，并不违背治痰饮病当“温药和之”的总治则。 先渴后呕咂，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。方见上。 先口渴后呕吐，是水饮停于心下，为素有水饮，用小半夏加茯苓汤主之。 “先渴”，为心下素有水饮，妨碍脾运，津不上承。“后呕”，为渴而饮水过多，加重心下停饮，饮盛上逆，胃失和降，故曰“此属饮家”。治以小半夏茯苓汤利水蠲饮，和胃降逆。方中半夏、生姜蠲饮开结，和胃降逆，茯苓利水导饮下出。 饮停致渴与津伤致渴应加以区别。前者口渴常喜热饮，虽饮却不多，多则必呕，常伴心下痞、口淡、舌质淡或边有齿印，苔白滑或白腻。后者往往有津伤病史，口渴饮水量多，舌质多红或舌体瘦小，少苔或无苔，舌面乏津。 该证的主要脉症：呕吐清水，口不渴，舌苔白滑，脉弦。或有心下痞，眩悸。 病机：水饮上逆，胃失和降。 治法：利水蠲饮，和胃降逆。 主方：小半夏加茯苓汤方 半夏一升、生姜半斤、茯苓三两、一法四两。 上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。 注意事项： 脾胃阴虚者慎用。 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下绩坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。 病人脉象为伏，想要下利，下利后反而感到爽快舒适，虽然下利，但心下仍继续坚硬胀满，这是留饮将去而未去的缘故，用甘遂半夏汤主治。 本条拟从两方面进行分析。 本条留饮欲去未去的症状、病机、治法。 除前述脉症而外，尚见“虽利，心下续坚满”，一个“续”字，可知在“其人欲自利”之前，早有“心下坚满”症，即使在下利之后，“利反快”爽，但快爽不久，心下继续见坚硬胀满，说明留饮牢结，未能去尽。“此为留饮欲去故也”一句，《医宗金鉴》提出“当在利反快”之下，方合因势利导之理。原文“欲去”者，徐彬云，“虽坚满而去者自去，续者自续，其势已动，故曰欲去”，但新饮仍然日积。则本条病机为：留饮欲去未去而新饮日积。 本方煎煮法、用量、甘遂与甘草相反的问题。 原文所载甘遂与甘草的计量方法，与《金匮要略》其他含有甘遂或甘草的方剂不同。对临床报道的分析发现，若甘遂、甘草都作煎剂或散剂时，二药多取等量，或甘草小于甘遂；若甘草水煎，甘遂用散剂冲服，则既有取二药等量者，也有甘草大于甘遂者。而动物实验发现，甘草与甘遂配伍应用并取同一种剂型时，若甘草量大于甘遂，则有相反作用，甘草愈多，毒性亦愈大，故使用本方应加留意。此外，本方的煎煮法，宜从《备急千金要方·卷十八·痰饮第六》记载，即甘遂与半夏同煮，芍药与甘草同煮，然后将二药汁加蜜合煎，顿服之。其关键之处，一是甘遂不与甘草以同一种剂型同煎；二是最后合煎时，一定要加白蜜。现代临床医家也有将甘遂研末，3克以内冲服，或装入胶囊服或人余药药汁加蜜再煎。若用煎剂，甘遂当少于8克，可直攻水饮而不致毒人。 该证的主要脉症：胸脘痞闷，心下续坚满，咳喘腹痛，肠间沥沥有水声，欲下利，利反快，大便溏泄，夹有黏液或身体局部有积液，小便不利，呕吐涎沫，背寒，口渴不欲饮，苔白滑，或厚腻，脉沉伏或沉弦有力。 病机：留饮欲去未尽，新饮日积。 治法：攻下逐饮，因势利导。 主方：甘遂半夏汤方 甘遂、一本作无。 上四味，以水二升，煮取半升，去渣，以蜜半升，以药汁煎取八合，顿服之。 主方分析： 本方主用攻逐膈膜心下留饮的甘遂，驱水由胃肠随大便而去，佐以半夏散结除痰、降浊下行，补甘遂之不逮，再加芍药散结和阴，甘草护液调中，蜂蜜缓中解毒，共奏开破利导而不伤正之功。甘遂半夏汤为攻逐留饮之猛剂，正是取其甘遂、甘草二药相反，同用之以激荡久留深伏的饮邪，使之下降外出。 注意事项： ，言其量从小而直攻水饮，不致毒人。一般单用甘遂只有祛痰之功，无逐水之效，若须逐水，甘草倍于甘遂者，方能泻水。本品内服过量，其中毒反应为腹痛，剧烈腹泻水样便，呈里急后重感；如服量较多，可出现霍乱样米汤状大便，并有恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、血压下降、脱水、呼吸困难、脉搏细弱、体温下降、谵语、发绀等症状；可因呼吸循环衰竭致死。 服法本方为逐水攻坚之峻剂，服后必见水泻，黏腻如鱼冻样物。故宜顿服；服后自觉从左胸部或胸腔部，有水声下行者，为药中病所；如水饮积聚，暂时难去尽者，宜采用补脾或补益心脾或肾气丸之方，与本方交替用之，既稳妥又可祛邪，攻邪又不伤正。 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。 腹部胀满，口舌干燥，这是肠间有水气，用己椒苈黄丸主治。 前文曾云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。本条“腹满，口舌干燥”，其病因是肠胃转输不利，不能把当下行之水液全部下输膀胱，致水饮留滞肠间，并非水气泛溢全身肌肤，故曰“此肠间有水气”，亦可见腹内“沥沥有声”。而且“腹满”明显，正属狭义痰饮。原文“肠间有水气”，而无泻利症状，与肺气郁结、饮邪化热、蕴结肠间、腑气壅塞密切相关；“口舌干燥”亦因肺气郁而不降，脾气不能散布水津上润所致，不能误为单纯的热结。可知本条病机为饮热交结于肠、气机不利之实证，治当荡热涤饮，前后分消。用己椒苈黄丸主治。 该证的主要脉症：肠间有水气，肠鸣腹胀，口舌干燥，二便不利，或下肢微肿，小便短黄，舌苔黄腻，脉弦滑或小数。 病机：饮热交结于肠，气机不利之实证。 治法：荡热涤饮，前后分消。 主方：防己椒目葶苈大黄丸方 防己椒、目葶苈、大黄各一两。 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。 本方防己“苦以泄之”，善于渗透、旋转肠间水气，椒目“辛以散之”，熏蒸水津上潮口舌，且除“心腹留饮”，二味辛宣苦泄，导肠间水气从小便而去；葶苈苦寒“破坚逐邪，通利水道”，凡水气停留一处，有碍肺降者宜之，与大黄相伍，攻坚决壅，由上而下，直泻肺与大肠痰热水气从二便而出。用蜜为丸者，甘缓以缓药力之猛并滋润脏腑。如此则前后分消，腹满自解。肺气得降，脾气得升，饮去而水津得以上潮，故方后日“口中有津液”，口舌干燥即解。方后又云“渴者加芒硝半两”，是说服此方而反渴者，为水饮久停、郁热内结之象，故于原方再加芒硝以软坚破结，取大黄推荡之力，攻逐其顽固郁结的饮邪，使水去而脾气散津，口渴自解。此乃《内经》“热淫于内，治以咸寒”之义。以蜜为丸，可缓和本方利导之性，使祛邪不伤正。先食饮服，有利于药物直达肠间，导邪下出。“稍增”，意在逐渐加量，不可过量，以免寒凉伤其阳气。 注意事项： 本方为前后分消之剂，只适于饮邪内结实证。脾胃虚弱，饮邪停滞者，当禁之；攻下逐饮之法，当谨慎使用，可暂不可久，以免攻逐太过，损伤正气。本方条下特注明“先食饮服一丸”，是用丸剂并结合递增加量法，以达到峻药缓攻之目的。 二、悬饮 病悬饮者，十枣汤主之。 患悬饮病的，用十枣汤主治。 （点击上方卡片可阅读全文哦↑↑↑） |
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